RM.

02
SEBAB KEMATIAN

I
a. Penyakit atau keadaan yang a. ..................................................... Lama (kira-kira) mulai sakit hingga
langsung menyebabkan Penyakit tersebut dalam ad a disebabkan meninggal dunia .
kematian oleh (atau akibat dari ) :
b. Penyakit-penyakit yang bila ada
menjadi timbulnya sebab kematian b. .....................................................
...................................................
tersebut ada, dengan menyebutkan Penyakit tersebut dalam ad b disebabkan
penyakit yang menjadi pokok oleh (atau akibat dari ): ...................................................
pangkal terakhir.
c. ..................................................... ...................................................

II
.............................................................. ...................................................
Penyakit – penyakit lain yang berarti
dan mempengaruhi pula kematian itu, .............................................................. ...................................................
tetapi tidak ada hubungannya dengan
penyakit-penyakit tersebut ad a.b.c ............................................................. ...................................................

KETERANGAN KHUSUS UNTUK :

I. MATI KARENA RUDA PAKSA (Violent Death)
a. Macam Ruda Paksa a. Bunuh diri Pembunuhan Kecelakaan
b. Cara Kejadian Ruda Paksa b. .............................................................................
c. Sifat jejas ( kerusakan tubuh ) c. .............................................................................
II. KELAHIRAN MATI ( Stilbirth)
a. Apakah ini janin lahir mati Ya /Tidak
b. Sebab kelahiran mati Ya/ Tidak
III. PERSALINAN KEHAMILAN
a. Apakah ini peristiwa persalinan Ya/ Tidak
b. Apakah ini peristiwa kehamilan Ya/Tidak
IV. OPERASI
a. apakah disini dilakukan operasi Ya/ Tidak
b. Jenis operasi ................................................

Lubuklinggau , .............................

Yang memberikan keterangan sebab

kematian :

Nama dan Tanda Tangan Dokter