SURVEILANS KASUS PTM DAR

Propinsi : SUMATRERA BARAT

Kabupaten/Kota : PESISIR SELATAN
Puskesmas :

NO NAMA PENYAKIT ICD X <1 th 1-4 5-9

L P L P L P
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner I24.0
3 Gagal jantung I50
4 Diabetes Melitus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I64
8 Asma bronchiale J45
9 SLE M32
10 Thalassemia D56
11 PPOK J44
12 Osteoporosis M81
13 Ginjal Kronik N00-N19
14 Tumor payudara C50
15 Retinoblastoma C69
16 Leukemia C91-C95
17 Kanker serviks C53
18 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintas V01-V99

19 Cedera akibat Kekerasan dlm rumah tangga X60-Y09

20 Cedera akibat lain W00-X59

JUMLAH

Diketahui Oleh
Pimpinan Puskesmas

( )
Nip
NS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Tahun : 20....
Bulan :

Jumlah Kunjungan
10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P

, 20....
Pengelola Program PTM Puskesmas

( )
Nip
Kasus Baru Meninggal

L P L P
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Puskesmas : ........................................
Kabupaten : Pesisir Selatan Bulan :
Provinsi : Sumatera Barat Tahun : 20,,,,,

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM

Kelainan Dirujuk
No Kelompok Umur Diperiksa Tumor/ Curiga Payudara IVA Curiga Kelainan
Benjolan Kanker Lainnya Positif Kanker Ginekologi
Lainnya
1 2 3 3 5 6 7 8 9
1 Usia < 30 th
2 Usia 30 - 39 th
3 Usia 40 - 50 th
4 Usia > 50 th
Total
Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) :........... orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) :........... orang
Cakupan IVA & CBE bulan/tahun ini (30-50 tahun):........... orang ( ........ % dari target 1 tahun )

Diketahui Oleh:
Pimpinan Puksemas

.....................................................
NIP.
HER RAHIM

an LEHER RAHIM Krioterapi

Dirujuk
Hari yg Hari yg Keterangan
PapSmear sama Berbeda

10 11 12 13

................, .................................. 20.....

Pengelola Program PTM Puskesmas

.......................................................
NIP.
 PENCATATAN DAN PELAPORAN FAKTOR R
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELA

BULAN : February 2019 PUSKESMAS :

Golongan Umur
No Tipe Pengukuran Faktor Risiko <20 20-44
L P L P
Obesitas umum 0 0 2 19
1 TB dan BB (IMT)
Normal 1 1 2 23
Dasar

Obesitas sentral 0 0 2 6
2 Lingkar perut
Normal 1 1 2 40
Hipertensi 0 0 3 8
3 Tekanan Darah
Normal 1 1 1 34
Hiperglikemia 0 0 0 0
4 Gula darah
Normal 1 1 4 42
Hipercholesterolemia 0 0 0 0
5 Cholesterol darah
Normal 1 1 4 42
Hipertrigliseridemia 0
6 Trigliserida darah
Normal 0
Terganggu
7 Uji Paru
Normal
Utama

Normal
8 Asam Urat
Kadar UA tinggi
Positif
9 IVA
Negatif
Pemeriksaan benjolan payudara
10
payudara (CBE) Normal
Kadar alkohol Positif
11
pernafasan Negatif
Kadar amfetamin Positif
12
urin Negatif

Diketahui Oleh:
Kepala Puskesmas ………………………

( ……………………………………… )
NIP.
PORAN FAKTOR RISIKO PTM
ABUPATEN PESISIR SELATAN

tanjung beringin

Golongan Umur
Rujukan Puskesmas
45-54 55+ TOTAL
L P L P L P L P
1 4 1 4 4 27
1 23 1 20 5 67
1 5 1 3 4 14
1 22 1 21 5 84
2 14 2 15 7 37
0 13 0 9 2 57
0 3 0 2 0 5
2 24 2 22 9 89
0 1 0 1 0 2
2 26 2 23 9 92

…….. , 20 ……..
Pengelola P2PTM

( ………………………………………… )
NIP.