TERAPI GANGGUAN GINJAL

1. DIURETIK
Diuretik adalah obat yan dapat menambah kecepatan pembentukan urin. Istilah
diuresis mempunyai dua pengertian, pertama menunjukkan adanya penambahan
volume urin yang diproduksi dan yang kedua menunjukkan jumlah pengeluaran
zat-zat terlarut dan air. Fungsi utama diuretik adalah untuk memobilisasi cairan
edema, yang berarti mengubah keseimbangan cairan sedemikian rupa sehingga
volume cairan ekstrasel kembali menjadi normal.

1.1 Diuretik kuat

Diuretik kuat mencakup sekelompok diuretik yang efeknya sangat kuat
dibandingkan dengan diuretik lain. Tempat kerja utamanya dibagian epitel tebal anca
henle bagian asenden, karena itu kelompok ini disebut juga sebagai loop diuretics.
Termasuk dalam kelompok ini adalah furosemid, torsemid, asam etakrinat, dan
bumetanid.
Farmakodinamik
Diuretik kuat terutama bekerja dengan cara menghambat reabsorbsi elektrolit
Na+/K+/2Cl- di ansa henle asendens bagian epitel tebal, tempat kerjanya
dipermukaan sel epitel bagian luminal. Pada pemberian secara IV obat ini cendrung
meningkatkan aliran darah ginjal tanpa disertai peningkatan filtrasi glomerulus.
Perubahan hemodinamik ginjal ini mengakibatkan menurunnya reabsorbsi cairan
dan elektrolit ditubuli proksimal serta meningkatnya efek awal diuresis. Peningkatan
aliran darah ginjal ini relatif berlangsung sebentar. Dengan berkurangnya cairan
ekstrasel akibat diuresis, maka aliran darah ginjal menurun dan hal ini akan
mengakibatkan meningkatnya reabsorbsi cairan dan elektrolit ditubuli proksimal. Hal
yang terakhir ini agaknya merupakan suatu mekanisme kompensasi yang membatasi
jumlah zat terlarut yang mencapai bagian epitel tebal henle asendens, dengan
demikian akan mengurangi diuresis.
Farmakokinetik
Diuretik kuat mudah diserap melalui saluran cerna, dengan derajat yang agak
berbeda-beda. Bioavailabilitas furosemid 65% sedangkan bumetenid 100%. obat
golngan ini terikat pada protein plasma secara ekstensif, sehingga tidak difiltrasi
diglomerulus tetapi cepat sekali disekresi melalui sistem transpor asam organik
ditubuli proksimal. Torsemid memiliki masa kerja sedikit lebih panjang dari
furosemid.
 Kira-kira 2/3 dari asam etakrinat yang diberikan secara IV diekskresi melalui
ginjal dalam bentuk utuh dan dalam konjugasi dengan senyawa sulfhidril terutama
sistein dan N-asetil sistein. Sebagian lagi diekskresi melalui hati. Sebagian besar
furosemid diekskresi dengan cara yang sama, hanya sebagian kecil dalam bentuk
glukoronid. Kira-kira 50% bumetanid diekskresi dalam bentuk asal, selebihnya
sebagai metabolit.
Efek samping
 Gangguan cairan dan elektrolit
 Ototoksisitas
 Hipotensi
 Efek metabolik
 Reaksi alergi
 Nefritis interstisialis alergik
Interaksi
 Hipokalemia akibat pemberian diuretik kuat dapat meningkatkan resiko aritmia
pada pasien yang juga mendapat digitalis atau obat antiaritmia.
 Pemberian bersama obat nefrotoksik seperti aminoglikosida dan antikanker
sisplatin akan meningkatkan resiko nefrotoksisitas.
 Probenesid mengurangi sekresi diuretik kelumen tubulus sehingga efek
diuresisnya berkurang.
 Diuretik kuat dapat berinteraksi dengan warfarin dan klofibrat melalui
penggeseran ikatannya dengan protein.
 Pada penggunaan kronis, diuretik kuat ini dapat menurunkan klirens litium.
 Penggunaan bersama sefalosporin dapat meningkatkan nefrotoksisitas
sefalosporin.
 Antiinflamasi nonsteroid terutama indometasin dan kortikosteroid melawan
kerja furosemid
Sediaan, Dosis, Dan Efek Diuretik Kuat

Obat Sediaan Dosis Efek

Furosemid - Tab 20 mg dan 40 mg - 10-40 mg oral 2x sehari - Diuresis dalam 10-20

(hipertensi) menit
- Injeksi 20 mg
- 20-80 mg iv 2-3x sehari - Efek maksimal 1,5 jam
- ampul 2 ml
(gagal jantung kongestif)
 - sampai 250-2000 mg - Lama kerja 4-5 jam.
oral/iv

Torsemid - 5-10 mg oral, 1x sehari - Onset 10 menit

(hipertensi)
- Efek maksimal 60
- 10-20 mg (gagal jantung menit
-
kongestif)
- Lama kerja 6-8 jam
- oral atau IV dapat naik
sampai 200 mg

Bumetanid - Tab 0,5 dan 1 mg - 0,5-2 mg oral 1-2x sehari - Onset 75-90 menit
- Injeksi 5 mg - maksimum 10 mg/hari - Lama kerja 4-5 jam

Asam - Tab 25 dan 50 mg - 50-200 mg/hari -

Etakrinat
- Injeksi 50 mg/amp - 0,5-1 mg/KgBB

1.2 Benzotiazid
Farmakodinamik
Diuretik tiazid bekerja menghambat simporter Na+, Cl- dihulu tubulus distal.
Sistem transpor ini dalam keadaan normal berfungsi membawa Na+ dan Cl- dari
lumen kedalam sel epitel tubulus. Efek farmakodinamik tiazid yang utama ialah
meningkatkan ekskresi natrium, klorida dan sejumlah air. Efek natriuresis dan
kloruresis ini disebabkan oleh penghambatan mekanisme reabsorbsi elektrolit pada
hulu tubuli distal. Laju ekskresi natrium maksimal yang ditimbulkan oleh tiazid relatif
lebih rendah dibandingkan dengan apa yang dicapai oleh beberapa diuretik lain, hal
ini disebabkan 90% natrium dalam cairan filtrat telah direabsorbsi lebih dahulu
sebelum ia mencapai tempat kerja tiazid.
 Pada pasien hipertensi, tiazid menurunkan tekanan darah bukan saja karena
efek diuretiknya , tetapi juga karena efek langsung terhadap arteriol
sehingga terjadi vasodilatasi.
 Pada pasien diabetes insipidius, tiazid justru mengurangi diuresis
 Fungsi ginjal. Tiazid dapat mengurangi kecepatan filtrasi glomerulus,
terutama bila diberikan secara intravena.
 Asam urat. Tiazid dapat meningkatkan kadar asam urat darah dengan
kemungkinan 2 mekanisme : 1) tiazid meninggikan reabsorbsi asam urat
ditubuli proksimal, 2) tiazid mungkin sekali menghambat ekskresi asam
urat oleh tubuli.
 Farmakokinetik
Absorbsi tiazid melalui saluran cerna baik sekali. Efek obat tampak setelaj 1 jam.
Klorotiazid didistribusi keseluruh ruang ekstrasel dan dapat melewati sawar uri,
tetapi obat ini hanya ditimbun dalam jaringan ginjal saja. Dengan suatu proses aktif,
tiazis diekskresi oleh sel tubuli proksimal kedalam cairan tubuli. Jadi klirens ginjal
obat ini besar sekali, biasanya dalam 3-6 jam sudah diekskresi dari badan.
Efek samping
 Gangguan elektrolit
 Gejala insufisiensi ginjal
 Hiperkalsemia
 Hiperurisemia
 Tiazid menurunkan toleransi glukosa
 Tingginya kadar kolesterol dan trigliserida
 Gangguan fungsi seksual
Interaksi
Indomestatin dan AINS lain dapat mengurangi efek diuretik tiazid karena kedua
obat ini menghambat sintesis prostaglandin vasodilator di ginjal, sehingga
menurunkan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus. Probenisid menghambat
sekresi tiazid kedalam lumen tubulus. Kombinasi tetap tiazid dengan KCl tidak
digunakan lagi karena menimbulkan iritasi lokal diusus halus.
Indikasi
Hipertensi, gagal jantung, pengobatan jangka panjang edema kronik, diabetes
insipidus, hiperkalsiuria
Sediaan, Dosis, Dan Efek Diuretik Kuat

Obat Sediaan Dosis (mg/hari) Lama kerja (jam)

Hidroklortiazid (HCT) Tab 25 dan 50 mg 12,5-25 (HT), 25-100 (CHF) 6-12

Klortiazid Tab 250 dan 500 mg 250-1000 6-12

Hidroflumetazid Tab 50 mg 12,5-25 (HT), 25-200 (CHF) 12-24

Bendroflumetazid Tab 2,5 ,5, dan 10 1,25 (HT), 10 (CHF) 6-12

mg

Politiazid Tab 1, 2 dan 4 mg 1-4 (HT) 24-48

Benzitiazid Tab 50 mg 500-200 18-24

Siklotiazid Tab 2 mg 1-2 6-24

Metilklotiazid Tab 2,5 dan 5 mg 2,5-10 24-72

Klortalidon Tab 25, 50, dan 100 12,5-50 48-72

mg

Kuinetazon Tab 50 mg 50-200 24-36

Indapamid Tab 2,5 mg 1,25 (HT), 2,5-5 (CHF) 16-36

Metolazon Tab 5 mg, injeksi 10 2,5-5 (HT), 5-20(CHF) 18-25

mg

1.3 Diuretik Hemat Kalium

Antagonis aldosteron :
Farmakodinamik
Aldosteron adalah mineralokortikoid endogen yang paling kuat. Peran utama
aldosteron ialah memperbesar reabsorbsi natrium dan klorida ditubuli distal serta
memperbesar ekskresi kalium. Saat ini dikenal dua jenis antagonis aldosteron yaitu :
spironolakton dan eplerenon. Mekanisme kerja antagonis aldosteron adalah
penghambatan kompetitif terhadap aldosteron.
Farmakokinetik
70% spironolakton oral diserap disaluran cerna, mengalami sirkulasi
enterohepatik dan metabolisme lintas pertama. Ikatan dengan protein cukup tinggi.
Metabolit utamanya, kanrenon, memperlihatkan aktivitas antagonis aldosteron dan
turut berperan dalam aktivitas biologik spironolakton. Kanrenon mengalami
interkonversi enzimatik menjadi kanrenoat yang tidak aktif.
Efek samping
Hiperkalemia, ginekomastia, androgen dan gejala saluran cerna.
Indikasi
Hipertensi, edema yang refrakter, gagal jantung kronik, dll
Sediaan dan dosis
Spironolakton terdapat dalam bentuk tablet 25, 50 dan 100 mg. Dosis dewasa
berkisar antara 25-200 mg, tetapi dosis efektif sehari rata-rata 100 mg dalam dosis
tunggal atau terbagi. Terdapat pula sediaan kombinasi antara spironolakton 25 mg
dan hidroklorotiazid 25 mg, serta antara spironlakton 25 mgdan tiabutazid 2,5 mg.
Eplerenon digunakan dalam dosis 50-100 mg/hari.
1.4 Diuretik osmosis
Istilah diuretik osmotik biasanya dipakai untuk zat bukan elektrolit yang mudah
dan cepat diekskresi oleh ginjal. Suatu zat dapat bertindak sebagai diuretik osmotik
apabila memenuhi 4 syarat :
A. Difiltrasi secara bebas oleh glomerulus
B. Tidak atau hanya sedikit direabsorbsi sel tubuli ginjal
C. Secara farmakologis merupakan zat yang inert
D. Umumnya resisten terhadap perubahan metabolik
Dengan sifat-sifat ini, maka diuretik osmotik dapat diberikan dalam jumlah
cukup besar sehingga turut menentukan derajat osmolaritas plasma, filtrat
glomerulus dan cairan tubuli. Contoh golongan obat ini adalah manitol, urea, gliserin,
isosorbid. Adanya zat tersebut dalam lumen tubuli, meningkatkan tekanan osmotik,
sehingga jumlah air dan elektrolit yang diekskresi bertambah besar. Tetapi untuk
menimbulkan diuresis yang cukup besar, diperlukan dosis diuretik osmotik yang
tinggi. Manitol paling sering digunakan diantara obat ini, karena manitol tidak
mengalami metabolisme dalam badan dan hanya sedikit direabsorbsi tubuli bahkan
praktis dianggap tidak direabsorbsi.
Indikasi
Manitol digunakan untuk :
 Profilaksis gagal ginjal akut
 Menurunkan tekanan maupun volume cairan intraokular
 Menurunkan tekanan atau volume cairan serebrospinal
 Pengobatan sindrom disekuilibrium pada hemodialisis
Efek samping
Manitol didistribusi kecairan ekstrasel, oleh karena itu pemberian larutan
manitol hipertonis akan meningkatkan osmolaritas cairan ekstrasel, sehingga dapat
menambahkan jumlah cairan ekstrasel. Hal ini tentu berbahaya bagi pasien payah
jantung. Kadang-kadang manitol juga dapat menimbulkan reaksi hipersensitifitas.
Kontraindikasi
Manitol dikontraindikasikan pada penyakit ginjal dengan anuria atau pada
keadaan oliguria yang tidak respontif dengan dosis percobaan, kongesti atau edema
paru yang berat, dehidrasi berat dan perdarahan intrakranial kecuali bila akan
dilakukan kraniotomi. Infus manitol harus segera dihentikan bila terdapat
tanda-tanda gangguan fungsi ginjal yang progresif, payah jantung atau kongesti paru.
 Urea tidak boleh diberikan pada gangguan fungsi hati berat karena ada resiko
terjadinya peningkatan kadar amoniak. Manitol dan urea dikontraindikasikan pada
perdarahan serebral aktif.
Sediaan dan posologi
Manitol untuk infus intravena digunakan larutan 20%. Dosis dewasa berkisar
antara 50-100 g (250-500 ml) dengan kecepatan infus 30-50 mL/jam. Untuk
mengurangi edema otak diberikan 0,25-2 g/KgBB selama 30-60 menit. Untuk edema
dan aseitas dan untuk mengatasi GGA pada keracunan digunakan dosis 500 mL
dalam 6 jam.

Terapi nonfarmakologi :
1. Menghindari makanan berpurin tinggi
2. Mengkonsumsi air putih
3. Rutin berolahraga
4. Menjaga pola makan
5. Istirahat yang cukup