FASHARKAN TNI AL MANOKWARI

RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR NO RM :

Nama :
Jenis Kelamin : L/P
Tgl.lahir :

PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT JALAN

PENYAKIT DALAM
(Dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien masuk IRJ)

Tanggal : Jam:............WIT

ALERGI TERHADAP:

ANAMNESA :

 Pasien  Keluarga Teman Lainnya

Keluhan utama dan telaah :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN RIWAYAT PENGOBATAN:

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Pengobatan
(tahun)

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Hipertensi  Kencing Manis  Jantung  Asthma  Lain-lain......................

TANDA-TANDA VITAL :
TB:...................cm Tensi:..................mmHg Suhu Axila/Rectal:............. oC./..............oC

PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA DAN LEHER:

THORAKS :
ABDOMEN :

EKSTREMITAS:

DIAGNOSIS KERJA:

DIAGNOSA DIFERENTIAL :

TERAPI/TINDAKAN:

RENCANA KERJA :

DISPOSISI
 Boleh pulang, Jam Keluar:........WIT Tanggal:....................
Kontrol Poliklinik  Tidak  Ya................... Tanggal:......................

 Dirawat di ruang:
 Kelas:.......................

Manokwari , ………..................……

( )
Tanda Tangan dan Nama DPJP