NO RM :

Nama :
Jenis Kelamin : L/P
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI Tgl.lahir :
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

PENGKAJIAN AWALPASIEN IGD

1. IDENTITAS
Nama : ………………………………… Pangkat/Gol/Nrp/Nip : ………………………
No. RM : .............................................. Kesatuan : ………………………
Jenis Kelamin : ❑ Laki-laki ❑ Perempuan Alamat : …………………......
Tgl lahir/umur : ………………………………… Rujukan dari : ………………………
Agama : …………………………….......

2. TRIAGE
Prioritas Triage : ❑1 ❑2 ❑3 ❑ 4
❑ Trauma ❑ Non Trauma
Cara Pasien Datang : ❑ Sendiri ❑ Diantar :
……………………………………………

3. Pengkajian Perawat / Nurse Assessment

a. Data Subyektif : ❑ Auto Anamnesa ❑ Allo Anamnesa
Riwayat Alergi : ❑ Tidak ada ❑Ada
………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu :

b. Data Obyektif:
Keadaan Umum : ❑ Baik ❑ Sedang ❑ Buruk

Nyeri / Tidak nyaman : ❑ Ya ❑ Tidak ❑ Nyeri di ___________________ Score

__________

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Berat

Menggangungg
u
 Wong CRIES FLACC Keterangan
Numeric Baker Face Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 COMFORT
Usia >7 th Usia >3 th th Pasien tidak
sadar
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
A/I: A/I: A/I: A/I: A/I: 4-7 : Nyeri
Sedang
8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain
Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri
Ringan
27-35 : Nyeri
Sedang
>35 : Nyeri
Berat
Nyeri Mempengaruhi : Tidur Aktifitas Fisik Emosi Nafsu Makan
Konsentrasi

Tekanan Darah : MmHg Nadi : x/mnt Suhu : ºC

Pernafasan : x/mnt Berat Badan : Kg Saturasi O2 %

___________________ Tanggal : …………………….……

Tanda Tangan & Nama Lengkap Perawat Jam : ……………….…………
Tanggal : Nama Dokter : Tanda Tangan :
Jam :
4. Pemeriksaan Dokter
a. Anamnesa

b. Data Objectif

GCS : E ……… M ……… V ………

Normal Jika Tidak Normal, Jelaskan Figure

Human Body
Kepala

Mata

Mulut

Leher

Dada

Perut

Alat Gerak

Anus – Genetalia

c. Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium :
Radilogi :
EKG :
d. Diagnosa Kerja :
………………………………………………………………………
e. Diagnosa Banding :
………………………………………………………………………
f. Tindakan – Pengobatan :

g. Tindak Lanjut : ❑ Pulang ❑ Rawat ❑ Pulang Paksa ❑ Rujuk

❑ Meninggal

h. Kondisi Pulang : Tanggal:

……………………..…….
Tanggal : Nama Dokter : Tanda Tangan :
Jam :
4. Pemeriksaan Dokter
a. Anamnesa

b. Data Objectif

GCS : E ……… M ……… V ………

Normal Jika Tidak Normal, Jelaskan Figure

Human Body
Kepala

Mata

Mulut

Leher

Dada

Perut

Alat Gerak

Anus – Genetalia

c. Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium :
Radilogi :
EKG :
d. Diagnosa Kerja :
………………………………………………………………………
e. Diagnosa Banding :
………………………………………………………………………
f. Tindakan – Pengobatan :

g. Tindak Lanjut : ❑ Pulang ❑ Rawat ❑ Pulang Paksa ❑ Rujuk

❑ Meninggal

h. Kondisi Pulang : Tanggal :

……………………..…….
Jam :
………………….............
 NO RM :
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI Nama :
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR Jenis Kelamin : L/P
Tgl.lahir :

PENGKAJIAN AWAL PASIEN IGD

1. IDENTITAS
Nama : Pangkat/gol/nrp/nip :
Tgl.lahir : Kesatuan :
Jenis kelamin :□ Laki-laki □ Perempuan Alamat :
No.RM :
Agama : Rujukan :

2. TRIAGE
Prioritas Triage :□1 □2 □3 □4
 □ Trauma □ Non Trauma
Cara pasien datang : □ Sendiri □ Diantar

3. Pengkajian Perawat / Nurse Asesmen

a. Data subyektif : □ Auto anamneses □ Allo Anamnese
Riwayat alergi : □ Tidak ada □ Ada
Riwayat penyakit dahulu :

b. Data Obyektif :
Keadaan umum : □ Baik □ Sedang □ Buruk

Nyeri / Tidak nyaman : □ Ya □ Tidak □ Nyeri di

Score :

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Berat

Menggangungg
u
□ Numeric □ Wong □ Cries □ FLACC □ COMFORT Keterangan
Usia > 7 th Baker face Usia 0–6 bln Usia 2bln – 7 th Pasien tidak
Usia > 3 th sadar
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan
4-7 : Nyeri sedang
8-10 : Nyeri berat

A/I: A/I: A/I: A/I: A/I: Comfort Pain scale :

9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : nyeri ringan
27-35 : nyeri sedang
> 35 : nyeri berat

Nyeri mempengaruhi : □ Tidur □ Aktifitas fisik □ Emosi □ Nafsu makan

□ Konsentrasi □

Tekanan darah : MmHg Nadi : x/i Suhu : ºc

Pernafasan : x/i Berat badan : kg Saturasi O2 : %

Tanggal :
Jam :

Nama lengkap dan tanda tangan perawat

Tanggal : Nama dokter : Tanda tangan
Jam :
4. Pemeriksaan dokter
a. Anamnese

b. Data obyektif
GCS : E M V

Normal Jika tidak normal, jelaskan

Kepala

Mata

Mulut

Leher

Dada

Perut

Alat gerak

Anus – Genitalia

c.Pemeriksaan penunjang :
 Laboratorium :
Radiologi :
EKG :
d. Diagnosa kerja :

e. Diagnosa banding :

f. Tindakan / pengobatan :

g. Tindak lanjut : □ Pulang □ Rawat □ Pulang paksa □ Rujuk □ Meninggal

h. Kondisi pulang :