FASHARKAN TNI AL MANOKWARI

RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR

PENGKAJIAN AWAL PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

Tanggal Masuk Ruang Rawat : (perawat)

1. Identitas
Nama : ………………………..… No. RM :
Tanggal Lahir : …………………………………….... Agama :
Alamat : ……………………………………….

2. Alergi / Reaksi
□ Tidak ada alergi
□ Alergi Obat, Sebutkan ………………..……………………..…..… Reaksi …………..……
Alergi Makanan,
…………………………………………..… Reaksi ………………
Sebutkan
Alergi Lainnya, Sebutkan …………………………………………….. Reaksi ………………
□ Gelang Tanda Alergi dipasang (Warna Merah)
□ Tidak diketahui

3. Alasan Masuk RS (Keluhan Utama Saat Masuk RS) (dokter)

4. Riwayat Kesehatan / Pengobatan Perawatan Sebelumnya (dokter)

Pernah dirawat : □ Tidak □Ya
Kapan …………………………….…………… Dimana …………………………….….………..
Diagnosis …………………………………………..
□Alat implant yang terpasang, sebutkan
Obat-obat yang sedang di konsumsi:
-
-

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual (perawat)

Status Psikologis
□ Cemas □ Takut □ Marah □ Sedih □
Kecenderungan Bunuh Diri
□ Lain – lain, Sebutkan
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………….
Status Mental
□ Sadar dan Orientasi Baik
□Ada Masalah Perilaku, Sebutkan
………………………………………………………………………….…………………………
□ Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
…………………………………………………………………..………………………….
Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga □ Baik □ Tidak Baik
 Tempat Tinggal : Rumah / Apartemen / Panti / Lainnya ………………………...
……………………………………..………………….…
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi
Nama :
……………………………………………………………………………………………………
Hubungan :
…………………………………………………………………………………………………
Telepon : …………………………………………………..
………………………………………………
Status Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan :
……………………………………………………………………………………………………
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan :
………………………………………………………………………….. ..……………………
……………………………………………………………………………………………………
6. Pemeriksaan Fisik (dokter)
TD : ……. / ……. mmHg, Nadi ……… x/menit, P : ……… x/menit, Suhu ……… oC
a. Gastrointestinal :
□ Keluhan : □ Tidak □ Ya, jika ya sebutkan
……………………………………………………………..…….…..….….…………….
□ Pembatasan Makanan, sebutkan
…………………………………………………………………………………….…..…..…..
……………..
□ Gigi Palsu : □ Gigi Atas □ Gigi Bawah
□ Mual : □ Ya □ Tidak, Muntah : □ Ya □ Tidak,
BB ……… kg TB ……… cm

b. Neurosensori :
1) Pendengaran : □ Normal □ Tidak Normal, sebutkan
………………………………….………………………..……………….
2) Penglihatan : □ Normal □ Tidak Normal, sebutkan
………………………….…………………………………..…………….

c. Eliminasi
1) Defekasi : □ Normal □ Tidak Normal, sebutkan
…………………………………………….…….………….…
2) Miksi : □ Normal □ Tidak Normal, sebutkan
………………………………….…………………………..…

d. Obstetri dan Ginekologi

Hamil : □ Ya □ Tidak HPHT : Keluhan Menstruasi
……………………………………..…………………………….….

e. Kulit dan Kelamin

1) Keadaan Kulit : □ Normal, □ Tidak Normal, sebutkan ……………….………….
…….………………….………………………
2) Skor Norton ………… / 20 Resiko Dekubitus : □ Ya, □ Tidak
3) Terdapat Luka : □ Ya, □ Tidak

f. Lokasi Luka / Lesi Lain :

 Pemeriksaan fisik lain terkait penyakit pasien :

Terlampir form pemeriksaan kelompok khusus : □ Ya □ Tidak

7. NUTRISI (perawat)
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1

+
Total skor
3 .Pasien dengan diagnosa khusus : penyakit DM / ginjal / hati / jantung / paru / stroke /
kanker / penurunan imunitas, Geriatri, lain-lain (sebutkan)............
Ya Tidak
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh
Tim Terapi Gizi (TTG).
Sudah dibaca dan diketahui oleh Nutrisionis Ya, tanggal & jam ................ Tidak

8. Risiko Cedera / Jatuh (perawat)

 □ Tidak □ Ya, Bila Ya, isi form monitoring pencegahan jatuh ; □ Jika Ya, gelang resiko
jatuh warna kuning terpasang

9. Status Fungsional (perawat)

Aktivitas dan Mobilisasi : □ Mandiri □ Perlu Bantuan, sebutkan …………………….
……………………….……………………….
Alat bantu jalan, sebutkan
……………………………………………………………………………………………..……
(Bila terdapat gangguan fungsional, pasien di rujuk ke Rehabilitasi Medis melalui DPJP)

10. Skala Nyeri (perawat)

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Berat

Menggangungg
u

□ Nyeri Kronis Lokasi : ………………………Intensitas, Istirahat / 10

Aktifitas : ………….. ………… / 10
□ Nyeri Akut Lokasi : …………………… Intensitas, Istirahat …........… / 10
Aktifitas : …………. .………… / 10
□ Tidak ada nyeri

11.Nyeri Hilang
□ Minum Obat □ Istirahat □ Mendengar Musik □
Berubah Posisi Tidur
□ Lain – Lain ; sebutkan …………………………………………………………………………….
………………………………………….……..

12. Hasil Pemeriksaan Penunjang (dokter)

(Laboratorium, EKG, X –Ray, dll)

13. Masalah / Diagnosa Dokter (dokter)

14. Rencana dan Tata Laksana/ Care Plan (dokter)

RENCANA TATA LAKSANA INSTRUKSI MEDIS DENGAN

TARGET YANG TERUKUR
1. Edukasi

2. Pemeriksaan

3. Diet

4. Nyeri

5. Rencana
Tindakan

6. Terapi Farmakologis :

Non Farmakologis :

7. Konsul

15. Kebutuhan Edukasi (perawat)

Terdapat hambatan dalam pembelajaran : □ Tidak □ Ya ; Jika Ya, Sebutkan
hambatannya ( bisa dilingkari lebih dari satu ) : Pendengaran / Penglihatan / Kognitif / Fisik /
Budaya / Agama / Emosi / Bahasa / Lainnya ……………………………………….

Dibutuhkan penerjemah : □ Tidak, □ Ya, jika Ya, Sebutkan

……………………………………………………………………..………………..
 Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
□ Diagnosa dan Manajemen penyakit □ Obat – Obatan □ Diet dan Nutrisi

□ Tindakan Keperawatan………………

□ Rehabilitasi □ Manajemen Nyeri □Lain-lain……

(Dilanjutkan dengan RAK (Rencana Asuhan Keperawatan)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INSTRUKSI KEPERAWATAN DENGAN
TARGET YANG TERUKUR

1.Ketidajefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi 1.Lakukan maneuver jaw trust, head
trakeobronkial adanya benda asing pada jalan nafas, lhilt dan chinlift.
secret tertahan di saluran nafas. 2.Keluarkan benda asing, lakukan
2.Resiko b.d trauma wajah, mulut atau leher, suction, needle cricothyroidectomy.
penurunan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan 3.Pasang OPA,NPA,ETT, stabilisasi
intragastrik. cervical (collar brace)
3.Ketidakefektifan pola nafas b.d nyeri, cedera pada 4.Berikan bantuan nafas buatan,
spinal, kelelahan otot pernafasan, kerusakan otot ventilasi mekanik, ventilasi dengan
rangka. ventilator.
4.Gangguan pertukaran gas b.d perubahan kapasitas 5.Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui
darah membawa oksigen, ketidakseimbangan nasal kanule, masker.
membrane pertukaran kapiler dan alveolus. 6.Monitor Sa O2
5.Penurunan curah jantung b.d perubahan kekuatan 7.Monitor tanda-tanda vital secara
jantung dalam melawan kontraksi otot jantung, periodik
8.Monitor tingkat kesadaran secara
menurunnya keluaran jantung, penurunan isi
periodik
sekuncup yang disebabkan oleh masalah
9.Monitor EKG
elektrofisiologis. 10.Pasang infuse, sampel darah, cek
6.Ketidakefektifan perfusi jaringan ( cerebral,
AGD.
cardiopulmonar, renal, gastrointestinal, peripheral) 11.Hentikan perdarahan, KIE banyak
b.d penurunan pertukaran sel, hipovolemia, minum.
penurunan darah arteri. 12.Berikan posisi semi fowler.
13.Pasang dower kateter untuk monitor
7.Kekurangan / resiko kekurangan volume cairan b.d cairan keluar.
kehilangan volume cairan aktif, kerusakan mekanisme 14.Berikan cairan intravena, cairan
regulasi. koloid, darah atau produk darah,
8.Kelebihan volume cairan b.d mekanisme regulasi ekspander plasma.
yang terganggu.
9. Diare b.d penyalahgunaan laxative, proses infeksi, 15.Kaji turgor kulit dan membrane
malabsorpsi. mukosa mulut.
16.Awasi tetesan cairan, berikan cairan
10.Retensi urine b.d obstruksi traktus urinarius, sesuai kebutuhan.17. Pasang NGT.
gangguan neurovaskuler, trauma, hipertrofi blader 17.Atasi nyeri, delegatif pemberian
prostat. analgetik, teknik distraksi, relaksasi.
11.Nyeri akut, kronis b.d spasme ototdan jaringan, 18.Lakukan perawatan luka dengan
trauma jaringan, ketidakmampuan fisik kronik. teknik septic aseptic.
12.Hipertermia b.d dehidrasi, peningkatan kecepatan 19.Berikan kompres hangat.
metabolism, trauma, proses perjalanan penyakit. 20.Berikan posisi semi fowler bila tidak
13.Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan ada kontra indikasi.
muskuloskletal dan neuromuskuler, kehilangan 21.Delegatif pemberian anti piretik.
integritas struktur tulang, penurunan kekuatan,dan 22.Monitor intake dan output cairan.
23.Pasang pengaman, spalk, lakukan
ketahanan tubuh.
14.Resiko infeksi b.d prosedur invasif, kerusakan kulit immobilisasi.
24.Kaji tanda-tanda kompartemen pada
dan jaringan, trauma, imuno supresi.
15.Konstipasi b.d diet, asupan cairan, tingkat daerah distal dari fraktur.
25.Pastikan pengaman terpasang dan
aktivitas, kebiasaan defekasi.
rem tempat tidur terkunci dengan baik.
26.Pasang kancing kuning pada pasien
16.Resiko jatuh b.d penyakit, gangguan sebagai penanda pasien perlu
keseimbangan, penurunan status mental, penggunaan pengawasan.
obat, pengguanaan alkohol 27.Lakukan pengikatan pasien,
17.Resiko mencederai diri dan orang lain kolaborasi obat penenang.
berhubungan dengan agresif.
8. Rencana
Tindakan

16. Discharge Planning (dokter)

( Dilengkapi dalam 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat )

Kebutuhan Pelayanan Ya Tidak Keterangan

Perlu Pelayanan Home
Care
Perlu Pemasangan
Implant
Penggunaan Alat Bantu
Telah dilakukan
Pemesanan Alat
Dirujuk ke Komunitas
Tertentu
Dirujuk ke Tim Terapis
Dirujuk ke Ahli Gizi
Lain – Lain
Tanggal ……………20….., pukul …….. Tanggal ………….20……., pukul………..
Dokter yang melaksanakan pengkajian Perawat yang melaksanakan pengkajian

(……………………………………………………) (……………………………………………………)