SUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Ch
DENGAN CVA HAEMORAGIK
DI RUANG ICU RS X SURAKARTA

DISUSUN OLEH
DODY SETYAWAN

PROGRAM PEMINATAN KEPERAWATAN KRITIS PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2010

NB: Contoh Askep ini dibuat sejak masih kuliah dan saat peminatan jadi bentuk implementasi
yang seharusnya setiap implementasi diikuti respon S dan O, pada contoh ini langsung dibuat
SOAP karena hanya sebatas resume lampiran. Jadi ikuti format yang disediakan oleh institusi.
Terimakasih...selamat belajar dan sukses

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 21 Juni 2010 Pukul 04.00 WIB
Tanggal pengkajian : 21 Juni 2010 Pukul 10.00 WIB
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. Ch
2. Umur : 53 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Surakarta
7. Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
8. No. Register : 010...
Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 50 Tahun
3. Alamat : Surakarta
4. Hubungan : Istri dari klien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Penurunan Kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang
2 hari sebelumnya pasien demam, kemudian dibawa berobat ke dokter umum dan dikatakan ISK. ± 2 jam yang lalu
pasien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan saat tidur dalam kondisi ngorok. Sebelumnya tidak ada keluhan
nyeri kepala, tidak ada muntah dan tidak ada kejang sebelumnya. Keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit Kasih
Ibu pukul 00.15 WIB. Kemudian dari RS Y dirujuk ke IGD RSU X pukul 13.00 WIB. Klien datang di IGD RS X
Surakarta dalam keadaan tidak sadar dengan GCS E1M2V1. Kemudian klien dirujuk ke ruang ICU untuk
mendapatkan perawatan intensif dengan ventilator. Saat pengkajian di ICU klien soporokoma dengan GCS
E1M2VET, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487, RR 38x/menit. Vital Sign :
TD 140/90 mmHg, Heart rate 160x/menit, Suhu : 38,5⁰C, dan SaO2 100%. Kondisi pupil keduanya miosis, reflek
cahaya +/- . Ada akumulasi secret di mulut dan di selang ET, tidak terpasang mayo dan lidah tidak turun. Terdapat
retraksi otot interkosta dengan RR 38 x/menit dan terdengar ronkhi basah di basal paru kanan. CRT < 3 detik. Di
ICU klien sudah mendapatkan Brainact /12 jam, Alinamin F/12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infuse RL 20 tpm.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mempunyai riwayat hipertensi kurang dari satu tahun.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien

II. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway
Pada jalan napas terpasang ET, ada akumulasi sekret di mulut dan selang ET, lidah tidak jatuh ke dalam dan tidak
terpasang OPA.
b. Breathing
RR : 38 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat retraksi otot interkosta, tidak menggunakan otot
bantu pernapasan, ada suara ronkhi basah di basal paru kanan dan tidak terdapat wheezing, terpasang Ventilator
dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487. Suara dasar vesikuler.
c. Circulation
TD 140/98 mmHg, MAP 112, HR 124x/menit, SaO2 100%, capillary refill < 3 detik, kulit tidak pucat, konjungtiva
tidak anemis.
d. Disability
Kesadaran : soporokoma, GCS : E1M2VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan besar pupil 2 mm.
e. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 ⁰C
III. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Tanda-tanda Vital
Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu
21/06/10 140/98 112 124 100 38 38,5

22/06/10 145/97 113 130` 100 20 38,2

23/06/10 88/51 63,3 96 97 17 40,7

B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem
2. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis, reflek pupil +/-.
3. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen
4. Hidung
Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung
5. Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang ET
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.
7. Thoraks
a. Jantung
Inspkesi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
b. Paru-paru
Inspkesi : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu napas, RR
38x/menit
Palpasi : Tidak dikaji
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru kanan
8. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising Usus 13x/menit
Perkusi : Timpani
 Palpasi : Tidak terjadi distensi abdomen
9. Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1
10. Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas

C. Pola Eliminasi
a) Urin/shift
Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
21/06/10 DC Kuning √ - 200 cc
22/06/10 DC Kuning √ - -
23/06/10 DC Kuning √ - -

 Pemeriksaan lab urin : Tidak ada

b) Fekal
Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
21/06/10 1x Kuning lunak
kecoklatan
22/06/10 - - -
23/06/10 1x Kuning Lunak
kecoklatan
 Pemeriksaan lab feses : Tidak ada

D. Tingkat Kesadaran
1. GCS
Tgl Eye (e) Motorik (m) Verbal (v) Total
21/06/10 1 2 ET -
22/06/10 1 1 ET -
23/06/10 1 1 ET -

2. Status Kesadaran
Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma
21/06/10 - - - - √ -
22/06/10 - - - - √ -
23/06/10 - - - - - √

E. Tingkat ketergantungan
Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ
Aktivitas
Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
21/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
22/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
23/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G

F. Status Nutrisi dan Cairan

1. Asupan Nutrisi
Tgl Hari Jumlah porsi Jumlah Kalori Kalori Total
ke- buah buah makanan
21/06/10 1 Spooling - - - -
22/06/10 2 Spooling - - - -
23/06/10 3 Spooling - - - -

Status nutrisi perhari :FxA

( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas
( 60 x 30 kkal ) x 0,9
1620 kkal/hari
Aminovel/comafusin hepar : 200 kkal/botol
Total nutrisi yang diterima : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar
1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal
Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal

2. Cairan/24 jam
Tanggal Intake Output Balance Cairan
21/06/10 Parenteral : 1500 cc Urine : 200 cc + 1000 cc
IWL : 600
Feses : 200 cc
Muntah : -
Enteral : 500 cc Drainase : -
Total : 2000 cc Total : 1000 cc
22/06/10 Parenteral : 1800 cc Urine : - + 1800 cc
IWL : 600
Feses : -
Muntah : -
Enteral : 600 cc Drainase : -
Total : 2400 cc Total : 600

23/06/10 Parenteral : 500 cc Urine : - - 100 cc

IWL : 600
Feses : 200
Muntah : -
Enteral : 200 cc Drainase : -
Total : 700 cc Total : 800

G. Pemeriksaan Penunjang
 1) Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Satuan 21/06/10 22/06/10 23/06/10
Nilai Nilai Nilai
Hb 13 - 16 % 13.8 12.3
Ht 40 - 54 % 44 38
Eritrosit 45 - 65 jt/ mmk 5.04 4.48
Leukosit 4 - 11 ribu/ mmk 8.4 7.4
Trombosit 150 - 400 ribu/mmk 84 37
Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL 1.5 12.4
Albumin 3.4 - 5 mg/ dL 3.6 3.1
Gula Sewaktu 80 - 120 mg/ dL 118 482
Ureum 15 - 39 mg/ dL 28 319
Na 136 - 145 mmol/ L 139 132
K 3.5 - 5.1 mmol/ L 3.6 7
Cl 98 - 107 mmol/ L 106
Cholesterol 50 - 200 mg/ dL
Trigliserid 30 - 150 mg/ dL
Waktu 10 - 15 dtk
protrombin
PPT kontrol 12.8
Waktu 23.4 - dtk
tromboplastin 36.8
APPT kontrol 27.5
pH 7,35–3,45 7.334 7.312 7.315
pCO2 35 - 45 mmHg 27 27.6 30
pO2 83 - 103 mmHg 236.9 199.7 189.8
HCO3 18 - 23 Mmol/L 16.3 16.9 17.2
AADO2 <100
Laktat 0,4 - 2
Base Excess -10.2 -8.8 -8.4
FiO2 70 % 60% 40 %
2) Hasil EKG
Kesan :
Ada gambaran ST depresi inferior

3) Hasil Rontgen
Kesan :
- Hasil Rontgen tanggal 23 Juni 2010 : Cor dan pulmo dalam batas normal, pulmo tidak menunjukkan adanya
infiltrate

4) Pemeriksaan fundoskopi
Kesan :
 Tidak ada

5) Lain-lain.
Tidak ada

H. Therapy
Terapi 21/06/10 22/06/10 23/06/10
Cefriaxon 2 gr/24 jam √
Ranitidin 1 amp/12 jam √
Nexium 40 mg/12 jam √ √ √
Alinamin F 1 amp/12 jam √
Brainact 1 amp/12 jam √
Dexamethason 1 amp/8 jam √ √ √
Ecotrixon 2 gr/24 jam √ √
SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl) √ √
RL/ 24 jam 20 tpm √
Aminovel/24 jam 20 tpm √
NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm √
Asering/ 24 jam 20 tpm √ √
Comafusin hepar/24 jam 20 tpm √ √
Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam √ √
Lasik 20 mg/jam √ √
Koreksi bicnat √
Methylprednison 40mg/12 jam √
Nebulizer/8 jam √ √ √
 ANALISA DATA
Nama : Tn. Ch No CM : 0101...
Usia : 53 tahun DM : CVA Haemoragik

NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 21/06/10 DS : - Bersihan jalan napas Akumulasi secret di

10.20 DO : tidak efektif jalan napas
WIB KU soporokoma, terdapat
secret di ET dan mulut, RR
38x/menit, terdengar bunyi
ronkhi basah di basal paru
kanan
2 21/06/10 DS : - Pola napas tidak Depresi pusat
10.25 DO: efektif pernapasan (infark
WIB RR 38x/menit, terdapat serebri pada batang
retraksi intercosta, napas otak etcause
cepat dan dangkal, terpasang intracerebral
ventilator dengan mode P haemoragie)
SIMV dengan FiO2 70%,
PEEP + 5 dan SaO2 100%
3 21/06/10 DS : - Gangguan Kegagalan proses
10.30 DO: pertukaran gas difusi pada alveoli
WIB RR 38x/menit, terdapat
retraksi intercosta, napas
cepat dan dangkal, Hasil
BGA : PH 7,334; pCO2
27;pO2 236,9;HCO3 16,3;
BE -10,2 dengan interprestasi
Asidosis Metabolik
terkompensasi sebagian
4 21/06/10 DS : - Gangguan perfusi Perdarahan
10.35 DO: jaringan serebral intraserebal
WIB Kesadaran soporokoma, GCS
E1M2VET, pupil miosis
(2mm), reaksi pupil +/-
5 21/06/10 DS : - Resiko tinggi Prosedur invasif dan
10.40 DO: infeksi bedrest total
WIB Keadaan umum soporokoma,
panas dengan suhu 38,5⁰C,
terpasang ET dan infus line,
bedrest total, reflek motorik -
/-

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. Ch No CM : 0101...

Usia : 53 tahun DM : CVA Haemoragik
DX. KEPERAWATAN
NO TTD
1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi Dody
secret di jalan napas, dapat ditandai dengan :
1. Adanya sekret di ET dan mulut
2. Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan

2 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan Dody
(infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie), dapat
ditandai dengan :
1. Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit
2. Terdapat retraksi intercosta
3. Napas cepat dan dangkal
3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi Dody
pada alveoli, dapat ditandai dengan :
1. Napas cepat dan dangkal, RR 38x/menit
2. Hasil BGA : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian

4 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya Dody

perdarahan intraserebral, dapat ditandai dengan :
1. Penurunan kesadaran : Soporocoma
2. GCS E1M2VET
3. Pupil miosis
5 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan Dody
bedrest total
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Ch No CM : 0101...

Usia : 53 tahun Diagnosa Medis : CVA
Haemoragik
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
Dx. KEPERAWATAN HASIL
1 Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
berhubungan dengan adanya keperawatan selama 3x 24 jam 1. Monitor adanya akumulasi secret dan warnan
akumulasi secret di jalan napas diharapkan jalan napas klien jalan napas (ET dan mulut)
dapat efektif adekuat dengan 2. Auskultasi suara napas klien
kriteria hasil : 3. Monitor status pernapasan klien
 Sekret di ET dan mulut 4. Monitor adanya suara gargling
berkurang atau tidak ada 5. Lakukan positioning miring kanan dan kiri
 RR dalam batas normal(16- 6. Pertahankan posisi head of bed (30-45⁰)
24x/menit) 7. Lakukan suction sesuai indikasi
 Suara ronkhi berkurang atau Kolaborasi :
hilang 8. Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perband
berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes :
2 Pola napas tidak efektif
Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
berhubungan dengan depresi
keperawatan selama 3x 24 jam 1. Monitor keadaan umum dan vital sign klien
pusat pernapasan(infark serebri
diharapkan pola napas klien 2. Pantau status pernapasan klien
pada batang otak etcause
dapat efektif dengan kriteria 3. Pantau adanya retraksi otot intercosta
intracerebral haemoragie) hasil : 4. Pertahankan head of bed (30-45⁰)
 Napas adekuat spontan (16- 5. Monitor saturasi oksigen klien
24x/menit) Kolaborasi :
 KU dan VS stabil 6. Pertahankan penggunaan ventilator dan observasi
 Retraksi otot intercosta setting ventilator dengan status pernapasan klien
berkurang
 Weaning off ventilator
3 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
berhubungan dengan kegagalan keperawatan selama 3x 24 jam 1. Monitor keadaan umum dan vital sign klien
proses difusi pada alveoli diharapkan pertukaran gas klien2. Observasi status pernapasan klien
dapat adekuat dengan kriteria 3. Pantau adanya tanda-tanda hipoksia
hasil : 4. Pertahankan head of bed (30-45⁰)
 KU dan VS stabil Kolaborasi :
  Napas adekuat spontan (16- 5. Pantau hasil BGA sesuai indikasi
24x/menit) 6. Pertahankan penggunaan ventilator dengan oksige
 BGA dalam batas normal yang adekuat
4 Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
serebral berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 jam 1. Monitor status neurologi
adanya perdarahan intraserebral diharapkan perfusi jaringan 2. Pantau tanda-tanda vital tiap jam
serebral klien dapat adekuat 3. Evaluasi pupil, refleks terhadap cahaya
dengan kriteria hasil : 4. Pantau adanya peningkatan TIK
 Kesadaran membaik 5. Posisikan kepala lebih tinggi 30-45⁰
 Reflek pupil +/+ Kolaborasi:
 Pupil isokon 6. Pertahankan oksigenasi adekuat melalui ventilato
7. Berikan obat Brainact 1 amp/12 jam
5 Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
berhubungan dengan adanya keperawatan selama 3x 24 jam 1. Monitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam
prosedur invasif dan bedrest total diharapkan tidak terjadi infeksi 2. Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan
pada klien dengan kriteria hasil 3.
: Pantau adanya tanda-tanda infeksi
 KU dan VS stabil 4. Lakukan personal dan oral care setiap hari
 Suhu normal (36.5-37.5) 5. Lakukan early mobilization
 Leukosit normal 6. Lakukan penilaian CPIS setelah 48 jam perawatan
Kloaborasi :
7. Berikan antibiotic sesuai indikasi
8. Pantau hasil foto thorak

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. Ch No CM : 0101...

Usia : 53 tahun
Haemoragik
TGL IMPLEMENTASI
21/06/10 Hasil operan jaga malam tanggal
07.00 20/06/10:
WIB Pasien baru nama Tn. Ch masuk -
ICU pukul 04.00 WIB pindahan
dari RS. Kasih Ibu dengan CVA.
Saat datang KU lemah, keadaan
soporocoma, napas tidak adekuat-
sehingga pasang ET dan ventilator
dengan mode SIM V VT 450, - Masih terpasang ventilator P SIMV,
FiO2 60%, PEEP +5, rawat jalan
napas(+), NGT dialirkan warna -
keruh, spooling(+) kalau perlu -
sonde. Terapi Brainact 1 amp/12
Diagnosa Medis : CVA
EVALUASI TTD
S:- Dody
O:
Keadaan umum lemah, kesadaran
soporocoma dengan vital sign : TD
140/88, HR 126x/menit, SaO2 100%,
dan Suhu 38.2 ⁰C
GCS : E1M2VET, pupil miosis 2mm,
reflek pupil terhadap cahaya +/-
VT 465, RR 34, 70%, PEEP + 5
Sekret di mulut dan ET berkurang
Masih terdapat retraksi otot
intercosta, RR 34x/menit
 jam, Ranitidin 1mp/12 jam dan - Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2
alinamin F 1 amp/12 jam. Cairan 236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan
infuse RL 20 tpm. interprestasi Asidosis Metabolik
terkompensasi sebagian
Implementasi yang dilakukan hari - Masih ada suara ronkhi basah di basal
ini: paru kanan
- Memonitor keadaan umum, status - Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan
neurologis klien dan vital sign TIK
klien/jam
- Memonitor status pernapasan A :
klien Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
- Mengobservasi adanya akumulasi Dx. 2 : Masalah belum teratasi
secret di mulut dan ET, suara Dx. 3 : Masalah belum teratasi
gargling serta mengauskultasi Dx. 4 : Masalah teratasi sebagian
bunyi napas klien P:
- Melakukan suction di mulut dan Lanjutkan dan optimalkan kembali
ET intervensi dengan tetap memantau KU
- Mempertahankan head of bed 30⁰ dan vital sign serta status pernapasan
- Melakukan oral care dengan klien serta kolaborasi untuk rencana
antiseptik koreksi bicnat, nebulizer untuk jaga
- Kolaborasi Memberikan terapi siang dan usulkan untuk extra pamol
sesuai program: Cefriaxon 2 gr,
inj. Ranitidin 1 amp, nexium 40
mg, alinamin F 1 amp, brainact 1
amp, dexamethason 1 amp/8 jam,
methylprednison
- Menganalisa hasil BGA
- Melakukan alih baring miring
kanan, lateral dan miring kiri
22/06/10 Hasil operan jaga malam tanggal S : - Dody
07.00 21/06/10 : O:
WIB KU lemah, soporocoma, panas, - Keadaan umum lemah, kesadaran
masih terpasang ventilator dengan soporocoma dengan vital sign : TD
mode P SIMV, VT 450, FiO2 145/97, HR 130x/menit, SaO2 100%,
60%, RR 12x/menit, PEEP +5, dan Suhu 38.2 ⁰C
Slym (+), suction (+), NGT - GCS masih E1M2VET, pupil miosis
dialirkan masih bewarna 2mm, reflek pupil terhadap cahaya +/-
kecoklatan, spooling (+), vital sign
- Masih terpasang ventilator P SIMV,
stabil termonitor, BAB(-), VT 416, RR 20, 60%, PEEP + 5
BAK/DC produksi urin kurang. - Sekret di mulut dan ET sudah
Pukul 02.00 WIB loading 1 flash berkurang
RL dan pukul 06.00 WIB loading - Retraksi otot intercosta berkurang,
1 flash NaCl 0.9%, infuse dan RR 20x/menit
injeksi masuk sesuai program. - Hasil BGA post koreksi bicnat : PH
 Syring pump jalan precedek
5cc/jam. Diet spooling. Hari ini
lanjut program nebulizer dengan
komposisi sama sebelumnya.
Implementasi yang dilakukan hari
ini :
- Memonitor keadaan umum, status
neurologis klien dan vital sign
klien/jam
- Mempertahankan head of bed
30⁰ dan memonitor status
pernapasan klien
- Memberikan nebulizer
ventilator
- Melakukan suction di mulut dan
ET
- Mengauskultasi bunyi napas klien
- Melakukan oral care dengan
antiseptic
- Kolaborasi Memberikan terapi
sesuai program: nexium 40 mg,
dexamethason 1 amp,
dexamethason 1 amp, ecotrixon 2
gr, SNMC 1 amp (drip dalam 100
cc NaCl)
- Kolaborasi memberikan extra
lasik 20 mg/jam via syring pump
- Melakukan alih baring miring
kanan, lateral dan miring kiri
- Mengambil sampel darah arteri
untuk cek BGA post koreksi
bicnat.
23/06/10 Laporan jaga malam tanggal
07.00 22/06/10:
WIB KU lemah, koma, panas(+), napas
masih menggunakan ventilator
dengan mode P SIMV, FiO2 60%,
RR 14, PEEP +5, Slym (+),
suction (+), Vital sign stabil. NGT -
dialirkan masih warna kecoklatan,
spooling (+). BAB (-), BAK/DC
produksi sangat kurang. Pagi ini
rencana cek BGA dan darah rutin,
7,312; pCO2 27.6; pO2 199,7; HCO3
16,9; BE -8,8 dengan interprestasi
Asidosis Metabolik terkompensasi
sebagian
- Masih ada suara ronkhi basah di basal
paru kanan
- Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan
TIK
- Balance cairan : + 1800 cc, urin tidak
keluar
A:
Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
via Dx. 3 : Masalah belum teratasi
Dx. 4 : Masalah belum teratasi
Dx. 5 : Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan dan optimalkan kembali
intervensi, rencana kolaborasi cek
BGA lagi dan darah rutin, ureum
kreatinin, GDS, nebulizer masih
lanjut, dan lasik lanjut 20 mg/jam
S:- Dody
O:
- Keadaan umum lemah, kesadaran
coma dengan vital sign : TD 88/51,
HR 96x/menit, SaO2 97%, dan Suhu
40.6⁰C
GCS E1M1VET, pupil miosis 2 mm,
reflek pupil terhadap cahaya -/-
- Tidak nampak retraksi dada, RR
17x/menit
- Masih terpasang ventilator dengan
 ureum kreatinin, GDS, nebulizer mode P SIMV, VT 340, FiO2 40%,
masih lanjut, dan lasik lanjut 20 dan PEEP +5
mg/jam - Secret di mulut dan ET berkurang,
masih ada ronkhi basah di basal paru
kanan
Implementasi yang dilakukan hari - Skor CPIS : 3
ini : - Hasil BGA : PH 7,315 ; pCO2 30;
- Memonitor keadaan umum, status pO2 189,8; HCO3 17,2; BE -8,4
neurologis klien dan vital sign dengan interprestasi Asidosis
klien/jam metabolik terkompensasi sebagian
- Melakukan pemeriksaan GDS - Hasil Ureum : 3.9, kreatinin 12.4,
- Mempertahankan head of bed lekosit 7.4 ribu/mmk, GDS : 482
30⁰ dan memonitor status
- Urin masih tidak keluar, balance
pernapasan klien dan sesuaikan cairan : - 100 cc
dengan setting ventilator
- Melakukan oral care dengan A :
antiseptic Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
- Mengambil specimen darah untuk Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
BGA, darah rutin, dan ureum Dx. 3 : Masalah belum teratasi
kreatinin Dx. 4 : Masalah belum teratasi
- Melakukan suction di mulut dan Dx. 5 : Tidak terjadi infeksi
ET P:
- Mengauskultasi bunyi napas klien Lanjutkan dan optimalkan kembali
- Kolaborasi Memberikan terapi intervensi, nebulizer lanjut/8 jam,
sesuai program: nexium 40 mg, lasik lanjut 20 mg/jam, insulin syring
dexamethason 1 amp, pump 4 unit/jam. Pantau haluaran urin
dexamethason 1 amp, ecotrixon 2
gr, SNMC 1 amp (drip dalam 100 Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop,
cc NaCl) gambaran EKG arrest, HR turun terus,
- Kolaborasi melanjutkan Saturasi turun drop dibawah normal,
pemberian extra lasik 20 mg/jam dilakukan RJPO selama 15 menit
via syring pump dan insulin 4 dengan SA 4 ampul, Adrenalin 3
unit/jam via syring pump ampul. RJPO berhasil dengan vital
- Melakukan alih baring miring sign TD 117/63, HR 126, dan SaO2
kanan, lateral dan miring kiri 100% via bagging. Setelah 20 menit
- Melakukan skoring CPIS kondisi klien drop lagi dank lien
dinyatakan meninggal pukul 14.55
WIB