Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


:
Nama :
Tempat/ Tgl
Lahir :
Agama Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 tahun atau lebih
2.Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS,Prajurit TNI, Anggota Kepolisisian Negara Republik Indonesia.
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Prajurit TNI, Anggota Kepolisisian Negara
Republik Indonesia.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………,……………………………

Yang membuat pernyataan

………………
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN MAYBRAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima


menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia mengabdi di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten MAYBRAT sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil/Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

............................

Yang membuat
pernyataan,

Materai

(.........................)