PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. H. Ali Murtopo, Kabupaten Natuna, Provinsi Kepulauan Riau, 29783
Telp. (0773) 31128, web: www.rsud.natunakab.go.id email: rsudnatuna@yahoo.com
RANAI

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sarita Opianti, S.Kep.,Ners
NIP/NRP : 19791027 200212 2 008
Jabatan : Kepala Seksi Asuhan Keperawatan
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Natuna

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : DIPO HARRIS HARDY
Nomor Registrasi PKHI : NF143900009956
NIP/NRP : 198611022008031001
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Pangkat Golongan : Penata Muda/ III.a
Unit Kerja : Rawat Inap Penyakit Dalam RSUD Natuna
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan
kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1439 H / 2018 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Ranai, 23 November 2017

Direktur RSUD Natuna Kepala Seksi Asuhan Keperawatan

dr. Faisal. M.Kes Sarita Opianti, S.Kep.,Ners

NIP. 19640707 200003 1 001 NIP. 19791027 200212 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. H. Ali Murtopo, Kabupaten Natuna, Provinsi Kepulauan Riau, 29783
Telp. (0773) 31128, web: www.rsud.natunakab.go.id email: rsudnatuna@yahoo.com
RANAI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sarita Opianti, S.Kep.,Ners
NIP/NRP : 19791027 200212 2 008
Jabatan : Kepala Seksi Asuhan Keperawatan
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Natuna

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : DIPO HARRIS HARDY
Nomor Registrasi PKHI : NF143900009956
NIP/NRP : 198611022008031001
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Pangkat Golongan : Penata Muda/ III.a
Unit Kerja : Rawat Inap Penyakit Dalam RSUD Natuna

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Rawat Inap Penyakit Dalam
RSUD Natuna terhitung tanggal 06 Januari 2017 s.d sekarang, memiliki pengalaman dan
kapasitas melaksanakan tugas sebagai Perawat

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Ranai, 23 November 2017

Direktur RSUD Natuna Kepala Seksi Asuhan Keperawatan

dr. Faisal. M.Kes Sarita Opianti, S.Kep.,Ners

NIP. 19640707 200003 1 001 NIP. 19791027 200212 2 008
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIPO HARRIS HARDY

Nomor Registrasi PKHI : NF143900009956
NIP/NRP : 198611022008031001
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Pangkat Golongan : Penata Muda/ III.a
Unit Kerja : Rawat Inap Penyakit Dalam RSUD Natuna

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas
sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1439 H / 2018 M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai
jemaah/petugas haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1439 H / 2018 M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati
semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai
kebutuhan operasional dan menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan
menggunakan akses internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti
pelatihan calon PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari
pihak manapun.

Yang Membuat Pernyataan

Dipo Harris, S.Kep.,Ners

NIP. 19861102 200803 1 001
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN NATUNA
Sekretariat : Jl. Ali Murtopo – RSUD Natuna Ranai- Kec. Bunguran Timur
Hp. 082173543275, Email: ppninatuna@gmail.com

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : 49/DPD-PPNI-NATUNA/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nazri, S.Kep., Ners

Jabatan : Ketua DPD PPNI Kabupaten Natuna
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DIPO HARRIS HARDY

Nomor Registrasi PKHI : NF143900009956
Nomor Anggota : 21030233815
Unit Kerja : Rawat Inap Penyakit Dalam RSUD Natuna

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi PPNI Kabupaten Natuna dan
menunjukkan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) tahun 1439 H / 2018 M.
Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Ranai, 24 November 2017

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Kabupaten Natuna
Ketua

Nazri, S.Kep.,Ners
NIRA.21030233968