ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

Asuhan Keperawatan pada Tn.A (45 tahun) dengan

Fraktur Mandibula

DISUSUN OLEH :

ANDRIE SETIAWAN

5018031010

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SERANG – BANTEN
2018 – 2019
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729

ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Tn. A L/P *

Dx Medis : Fraktur Mandibula

Usia : 45 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain .......................................................................(Sebutkan)
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : Kp. Gempol RT/RW : 08/02 Keluruhan pelamunan, kecamatan kramatwatu,
Kota Serang, Provinsi Banten.

Penanggung Jawab Klien

Nama : Ny. D L/P*
Usia : 43 tahun
Hubungan dengan Klien : Istri
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada
PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 12 Maret 2019 Waktu Masuk RS 15.00 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................

Saat Dikaji Tanggal: 14 Maret 2019

Kesadaran : Compos mentis TD : 120/80 mm/Hg Nadi : 80 x/menit RR: 22 x/menit.
Suhu : 36,60c

1. Keluhan utama

Klien mengeluh nyeri di area mandibula

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengeluh nyeri di area mandibula, luka akibat kecelakaan, luka pada area
mandibula terlihat memar, klien merasa sulit menelan dan hanya bisa membuka mulutnya
sedikit, dengan mengangkat kepala saja klien merasa nyeri pada area mandibula dan kaki
sebelah kanan, klien juga belum mampu untuk miring kiri dan miring kanan

nyeri berkurang ketika tidur dan akan bertambah ketika klien makan dan bergerak.
Klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 7 dari
angka (0-10), timbul nyeri yang sering pada malam hari, klien sulit untuk menelan.

3. Alasan Masuk Rumah Sakit

Sebelum masuk rumah sakit klien mengalami kecelakaan motor, tubuh klien terbentur
sehingga mengalami fraktur mandibula dan dislokasi kaki kanan, klien segera di larikan ke
rumah sakit karena kondisinya yang lemah.
4. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien belum pernah masuk Rumah Sakit sebelumnya dan tidak menjalani pengobatan
apapun, klien juga tidak memiliki riwayat hipertensi, Diabetes atau riwayat lainnya.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi dan diabetes militus

6. Genogram

: klien dengan fraktur mandibula : Laki – Laki Meninggal

: Perempuan : Perempuan Meninggal

: Laki-laki : Tinggal Serumah

7. Riwayat Pengobatan

Klien tidak melakukan pengobatan apapun.

8. Pola Aktivitas dan Kebiasaan
NO Pola aktivitas Sebelum masuk rumah sakit
1 Pola nutrisi Makan :
3 x 1 hari (habis satu porsi)
Keluahan : tidak ada keluhan
Minum :
Air putih : 3 gelas/hari
Kopi : 2x/hari
Teh : + 1x/5hari
Keluhan : tidak ada keluhan
2 Pola eliminasi BAB :
1x/hari
Keluhan : tidak ada keluhan
BAK :
3 kali/hari
Warna : kuning jernih
Jumlah : 1500 ml
Keluhan : tidak ada keluhan
Setelah masuk rumah sakit
2x 1 hari (4 sendok bubur)
Keluhan : nyeri menelan
karena fraktur mandibula,
sehingga mempengaruhi pola
makan klien
Air putih : 1/2 gelas/hari
Kopi : tidak minum
Teh : tidak minum
Susu : 2x/hari
Keluhan : nyeri menelan
sehinga mengganggu pola
minum klien
Belum pernah BAB
Keluhan : tidak ada keluhan
(hanya saja merasa tidak
nyaman karena belum pernah
BAB semenjak di rawat )
2x/hari
Warna : kuning jernih
jumlah : 1000 ml, Miksi
Spontan.

3 Pola istirahat Tidur malam : 8 jam (dari jam Tidur malam : 5 jam (dari jam
22.00-06.00 WIB)
Tidur siang : 3 jam (dari jam
15.00-18.00 WIB)
Keluhan : tidak ada keluhan
4 Pola hygene
Mandi : 3-4 kali / hari
Gosok gigi : 3 kali/hari
Keramas : 1 kali/ 3 hari
Keluhan: klien merasa tidak
nyaman karena di
pasangkan selang
kateter
23.00-04.00 WIB)
Tidur siang : 2 jam (dari
jam15.00-17.00 WIB)
Keluhan : sulit memulai dan
mempertahankan tidur karena
rasa nyeri dan perasaan tidak
nyaman terhadap kondisi di
RS
- Belum pernah mandi
- Belum pernah
- Belum pernah
9. Pemeriksaan psikis dan lingkungan

Klien mengatakan menyesal karena tidak mendengarkan ucapan orang tua, klien
menyesal karena sering uring-uringan dengan teman-temannya sehingga berdampak pada
kesehatan fisik klien yang akhirnya klien harus di rawat di RS, Namun klien memiliki
motivasi untuk sembuh karena dukungan keluarga yang tinggi .

10. Pemeriksaan fisik (data fokus) sistem pencernaan

 Kepala : - Wajah sedikit pucat, ada lesi di kulit wajah, konjungtiva ananemis,
mukosa mulut lembab, terlihat memar dan bengkak di area
mandibula, bibir lembab.
 Leher : - Tidak ada peningkatan JVP

 Abdomen :
Hasil Inspeksi :
Simetris, tidak ada lesi, pergerakan abdomen normal, striae (-), spider nevi
(-), tdak terlihat asites, distensi abdomen (-), tidak ada hernia umbilical

Hasil Palpasi :

Palpasi ringan tidak ada nyeri tekan teraba sedikit keras di kuadran bawah
sinistra seperti ada massa, palpasi dalam tidak ada nyeri tekan

Hasil Perkusi: 4 kuadran, di kuadran kanan atas dia area hepar suara
pekak,kuadran kanan bawah dan kuadran kiri atas bawah
suara pekak.

Hasil Auskultasi : bruit vascular (-),bising usus di 4 kuadran paling terdengar

keras di kuadran atas sinistra 9x/menit

 Ekstremitas Bawah : edema (+), CRT 4 detik, akral teraba sedikit hangat.
 Ekstremitas Atas : edema (-), akral teraba sedikit hangat, CRT 2 detik,

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil Lab

Pemeriksaan
13 Maret 2019 Hemoglobin 9,90 13,00-17,00 gr/dl Abnormal

13 Maret 2019 Trombosit 213.000.0 Normal

150.000-440 /
0

13 Maret 2019 Hematokrit 23,80 40.00-52.00 % Abnormal

13 Maret 2019 Leukosit 10.300,00 4.400-11.300 Normal

/mm2drh

Interpretasi Pemeriksaan Diagnostik

- Fraktur Mandibula : Hasil USG abdomen : USG hepar, kandung empedu, pancreas,
kedua ginjal normal,

Terapi/Pengobatan di Rumah Sakit

Ceftriaxone : 2 x 1 gr (drip)

Katerolac : 2 x 30 gr (drip)

Ranitidin : 2 x 50 mg (drip)

Monitoring Balance Cairan :

Intake : Minum : ½ gelas/ hari

Intravena : 500 ml (Nacl)

 Output : Urin Output : 1000 ml

Keringat (diaphoresis) : Tidak ada

Feses : belum pernah

Respirasi : 22x/menit

Balans

Patoflow

Trauma Langsung

( kecelakaan : terbentur )

Trauma pada ekstremitas atas dan bawah Trauma pada wajah

Rusaknya kontinuitas mandibula

Rusaknya kontinuitas pada ekstremitas

Fraktur Mandibula

Kerusakan neuromuskuler dan musculoskeletal Kerusakan nervus alveolaris inferior

Nyeri Akut
Penurunan kekuatan otot

Hambatan mobilitas
Fisik

ANALISA DATA
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
1
Do : Nyeri Akut b.d agen injuri
- Wajah terlihat pucat, Trauma Langsung (fisik) akibat Fraktur
- Terlihat pembengkakan di
( kecelakaan : terbentur ) mandibula
wajah di area mandibula
- TD : 120/80 mmHg
- RR : 22 x/menit Trauma pada wajah
- S : 36,6 o C
- N : 80 x/menit
Rusaknya kontinuitas mandibula
- Skala nyeri 7 dari angka
(0-10) Fraktur mandibula

Ds : Kerusakan nervus alveolaris

- Klien mengatakan nyeri di inferior

area mandibula dan

ekstremitas bawah Nyeri Akut
- Klien mengatakan sulit
menelan
- Klien mengatakan nyeri
seperti di tusuk-tusuk dan
nyeri berkurang saat
istirahat dan bertambah
saat bergerak
2 Do : Trauma Langsung Hambatan Mobilitas
- Klien tampak letih ( kecelakaan : terbentur ) Fisik b.d kerusakan
- Klien tampak meringis neuromuskuler dan
- Adanya fraktur di area
muskuloskeletal
mandibula dan dislokasi Trauma pada ekstremitas atas dan
ekstremitas bawah bawah
- Gerakan lambat
- Keterbatasan rentang
Rusaknya kontinuitas pada
gerak ekstremitas
- TD : 120/80 mmHg
- RR : 22 x/menit
- S : 36,6x/m Kerusakan neuromuskuler dan
- N : 80 x/m musculoskeletal

Ds : Penurunan kekuatan otot

- Klien mengatakan nyeri
jika di gerakkan
Hambatan mobilitas Fisik

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d agen injuri (fisik) akibat Fraktur mandibula

2. Hambatan Mobilitas Fisik b.d kerusakan neuromuskuler dan muskuloskeletal
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI AKTIVITAS

Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC) (NIC)

1 Nyeri Akut b.d agen Manajemen Nyeri (Pain

Setelah dilakukan tindakan
injuri (fisik) di tandai Manajemen) - Kaji nyeri yang meliputi lokasi,
asuhan keperawatan selama
dengan nyeri di area karakteristik, onset/durasi,frekuensi,
2x24 jam nyeri dapat berkurang
mandibula dan kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan
dengan kriteria
ekstremitas, skala nyeri factor pencetus
hasil :
7 - Kaji TTV
 Kontrol Nyeri (pain Control)
 Mengenali kapan nyeri terjadi - Kaji faktor-faktor yang dapat menurunkan
 Menggunakan analgesic yang atau memperberat nyeri
di rekomendasikan - Ajarkan teknik relaksasi untuk
membantu penurunan nyeri
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik

2. Peningkatan Latihan
Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan
- Kaji keterbatasan gerak sendi
Fisik b.d kerusakan asuhan keperawatan selama
- Kaji motivasi klien untuk mempertahankan
neuromuskuler 2x24 jam hambatan mobilitas
pergerakan sendi
dan muskuloskeletal fisik dapat teratasi dengan
- Ajarkan untuk melakukan latihan ROM
di tandai dengan kriteria hasil :
ketidak nyamanan,  Mempertahankan kekuatan
keterbatasan rentang otot
pergerakan sendi,  Mempertahankan fleksibillitas

pergerakan lambat, sendi

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal : 15/03/2019
Hari rawat ke- : 4 hari

Hari/tgl Dx. Jam Implementasi Respon Pasien Paraf

Jumat I 14.00 1. Mengkaji nyeri Nyeri di area mandibula,
15-03- intensitas nyeri hilang timbul,
2017 skala nyeri 7 (1-10),
karakteristik nyeri seperti di
tusuk- tusuk.

TD : 110/70 mmHg
15. 00 2. Mengkaji TTV N : 84 x/menit
S : 36,70C
RR : 20 x/menit

Nyeri bertambah apabila

16.00 3. Mengkaji faktor-faktor
bergerak dan nyeri berkurang
yang dapat menurunkan
apabila istirahat/tidur
atau memperberat nyeri
Pasien mengerti dan
17.00 4. Mengajarkan teknik melakukan teknik relaksasi
relaksasi
Pasien mendapatkan terapi :
ceterolac
18.00 5. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
Jum’at 2 15.30 1. Mengkaji Pasien hanya mampu miring
15-03- keterbatasan gerak sendi kanan miring kiri
2019
Pasien memiliki motivasi
19.00 2. Mengkaji motivasi
tinggi untuk bergerak dan
klien untuk
sembuh
mempertahankan
pergerakan sendi
Pasien mengerti dan
melakukan ROM pasif
19.30 3. Mengajarkan untuk
 latihan ROM

Sabtu I 14.30 1. Mengkaji skala nyeri Skala nyeri 3 ( 0-10 )

16-03-
TD : 120/70 mmHg
2019 15.00 2. Mengkaji TTV
N : 87 x/menit
S : 36,70C
RR : 19 x/menit

Pasien mendapatkan terapi :

18.00 5. Kolaborasi dalam
ceterolac
pemberian analgetik
Sabtu 2 16.00 3. Mengajarkan untuk Pasien mengerti dan
16-03- latihan ROM melakukan ROM pasif
2019
 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN (SOAP)
Tanggal : 15/03/2019
Hari rawat ke- : 4 hari
Tanggal Catatan Perkembangan Paraf
Jum’at S: Klien masih mengeluh nyeri, gangguan
15-03-2019 menelan, dan mengeluh nyeri ketika
bergerak
O: terlihat pembengkakan di wajah klien terutama area
mandibula, skala nyeri 7, wajah klien pucat, konjungtiva
ananemis, tidak ada JVP, edema (+) di ekstremitas bawah,
TD : 110/70 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,70C, RR : 20
x/menit
A: Nyeri belum teratasi
P: - Monitor tanda vital setiap 4 jam
- Pemberian obat ceftriaxone 2x1 gr, katerolac 2x30 gr,
ranitidine 2x50 gr (drip)
- Kaji apakah klien masih merasa nyeri setiap kali bergerak

Jum’at
15-03-2019 S:- Klien mengatakan nyeri di area mandibula dan ekstremitas
bawah
- Merasa kurang nyaman
- Merasa sulit untuk latihan pergerakan
O: Klien tampak letih, klien tampak meringis, adanya fraktur di
area mandibula dan ekstremitas, gerakan lambat,
keterbatasan rentang gerak
A: Hambatan mobilitas teratasi sebagian
P: - Monitor tanda vital setiap 4 jam
- Monitor cairan infus
- Pemberian obat
- Kaji apakah klien masih merasa nyeri

S: Klien masih mengeluh nyeri, gangguan

Sabtu menelan, dan mengeluh nyeri ketika
16-03-2019
 bergerak
O: terlihat pembengkakan di wajah klien terutama area
mandibula, skala nyeri 3, wajah klien pucat, konjungtiva
ananemis, tidak ada JVP, edema (+) di ekstremitas bawah,
TD : 120/70 mmHg, N : 87 x/menit, S : 36,70C, RR : 19
x/menit
A: Nyeri belum teratasi
P: - Monitor tanda vital setiap 4 jam
- Pemberian obat ceftriaxone 2x1 gr, katerolac 2x30 gr,
ranitidine 2x50 gr (drip)

S : Klien mengatakan sudah mampu sedikt demi sedikit latihan

Sabtu 15-03- gerak
2019
O : TD : 120/70 mmHg, N : 87x/m, S : 36,7oC,
RR : 19x/m, Kekuatan otot 4
A : Masalah hambatan mobilitas fisik sebagian teratasi
P : - monitoring aktivitas klien
 PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI KESEHATAN

Nama Pasien : Tn. A

Diagnosa Medis : Fraktur Mandibula

No Item Pengkajian Pengetahuan Pasien Keterangan

Tau Tidak tau Ragu-ragu
1. Ranah Pengetahuan

1. Apa yang klien ketahui - Klien tidak tahu

tentang penyakitnya?  tentang penyakitnya

2. Dapatkah klien - Klien tidak tahu

mengenali dampak dari  dampak yang akan
penyakitnya? terjadi mengenai
penyakitnya

- klien tidak tahu

pengobatan yang
3. Bagaimanakah  harus di jalani, hanya
pengobatan yang dengan beristirahat
seharusnya di jalani cara klien
klien? mengobatinya
2. Ranah Keterampilan/Skill

1. Apakah klien - Klien tidak tau

mengetahui bagaimana  cara menurunkan
cara menurunkan kekambuhan
kekambuhan nyeri nya? nyerinya di rumah

2. Apakah klien  - Klien tidak tau

mengetahui bagaimana cara melakukan
cara latihan latihan
pergerakan ? pergerakan/mobilisas
i