Nanga Bulik, 22 Januari 2018

Nomor : Lepas Kepada :

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Kabupaten Lamandau
( SIP ) Bidan di -
Nanga Bulik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ARSINA, AMG

Alamat : Nanga Bulik RT 04
Tempat / Tanggal Lahir : p, 14 Agustus 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Diploma IV (Empat)
Tahun Lulus : 2014
No. STR : 23 02 6 2 2 17-1473392
Nomor Rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB )
pada Unit Kerja sebagai berikut :

Nama Tempat Praktek : Pustu Batu Batanggui

Alamat Praktek : Jl. Melati RT 11 Nanga Bulik

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah Tenaga Kesehatan ;

2. Fotocopy Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang diterbitkan dan masih berlaku;
3. Fotocopy Sertifikat Sumpah Profesi;
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP yang masih
berlaku;
6. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Bulik;
7. Fotocopy KTP yang masih belaku;
8. Fotocopy Kartu Tanda Anggota ( KTA ) Organisasi Profesi;
9. Fotocopy NPWP;
10. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 ( latar belakang foto warna merah ) sebanyak 2
( Dua ) lembar.

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai6000
SUMARMI S.S.T, Keb

Nanga Bulik, 25Oktober 2018

Nomor : Lepas Kepada :

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kabupaten Lamandau
Surat Ijin Praktek ( SIP ) Bidan di -
Nanga Bulik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SUMARMI S.S.T. Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Tangkiling, 14 Agustus 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2014
Alamat : Jl.Cempedak No. 19 RT 05 Nanga Bulik
No. STR : 23 02 6 2 2 17-1473392
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktek
Bidan ( SIPB ) pada Unit Kerja sebagai berikut :

Nama Tempat Praktek : Pustu Batu Batanggui

Alamat Praktek : Jl. Melati RT 11 Nanga Bulik

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah Tenaga Kesehatan yang telah dilegalisir;
2. Fotocopy Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang diterbitkan dan masih berlaku;
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku;
5. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Bulik;
6. Fotocopy KTP yang masih belaku;
7.Fotocopy Kartu Tanda Anggota ( KTA ) Organisasi Profesi;
8. Fotocopy NPWP;
9. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 ( latar belakang foto warna merah ) sebanyak 2 ( Dua
) lembar.

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatian Ibu saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

SUMARMI S.S.T, Keb

Nomor : Lepas Kepada :

Ketua Umum DPP PPNI

c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten Lamandau
di –
Nanga Bulik
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : MARTHINUS BENU,AMK

Alamat : Jln Gtm Yusup Rt 07,NO 080
Tempat / Tanggal Lahir : Niki-niki 05 Maret 1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulus Pendidikan Perawat Tahun : 1998
Nama Perguruan Tinggi : AKPER PGI CIKINI
NIRA PPNI : 62070284957
No. STR :
Tanggal kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP ) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
sebagai berikut :

Nama Tempat Praktek : YAKES HANGGULAN SINTA

Alamat Praktek : JLN NIAGA ,NO 05

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP;
2. Fotocopy Kartu Tanda Anggota ( KTA ) PPNI yang masih berlaku;
3. Fotocopy Ijazah Perawat,
4. Fotocopy Sertifikat Kompetensi / Profesi ( bagi lulusan setelah 1 Agustus 2013 );
5. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 ( Dua ) lembar;
6. Fotocopy Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat praktik.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak / Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

Nanga Bulik, 2018

Pemohon,

..............................................