NRM :

Nama :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )

FORMULIR HOME CARE PASIEN USIA LANJUT

I. JATI DIRI PASIEN

I.01 Alamat : ____________________________________________

I.02 Telepon : ____________________________________________
I.03 Pekerjaan : ____________________________________________
I.04 Nama Suami/Istri : ____________________________________________
I.05 Status perkawinan : kawin/ janda/ duda/ tidak menikah
I.06 Nama keluarga Penanggung jawab pasien : ________________________________
I.07 Nama Pelaku rawat di rumah : _________________________________________
I.08 Jumlah anak : _______ laki-laki _______ perempuan
I.09 Jumlah cucu : _______ laki-laki _______ perempuan
I.10 Agama : __________________________________________
I.11 Suku bangsa : a. Ibu pasien : ___________________________
b. Bapak pasien : ___________________________
I.12 Pendidikan formal : Tidak sekolah / SD/ SMP/SMA/Akademi/PT
I.13 Tanggal kunjungan :

I.14 Nama Dokter :

II. RIWAYAT MEDIS

2.00. Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga

2.01. Riwayat pembedahan (Jenis dan waktu)

2.02. Riwayat rawat inap rumah sakit (Masalah dan waktu)

2.03 Jenis dan waktu pemeriksaan kesehatan terakhir :

2.04. Riwayat kebiasaaan (merokok, minum jamu, alkohol, olah raga)

Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
2.05 Obat-obatan saat ini (dosis dan pemakaian)
A. Dengan resep dokter

B. Tanpa resep dokter

2.06 Riwayat kemasyarakatan – keagamaan-kegemaran (contoh: kegiatan keagamaan,

rekreasi, dll)

2.07 Analisis Keuangan

a. Riwayat pekerjaan :
_________________________________________________________________
b. Sumber dan jenis penghasilan saat ini :
_________________________________________________________________
c. Apakah masih menanggung biaya hidup orang lain ? : Ya / Tidak
d. Berapa rupiah pengeluaran per bulan ? :
_________________________________ (biaya untuk keperluan sehari-hari dan
biaya untuk menanggung orang lain)

III. ANAMNESIS SISTEM

3.01 Jantung dan pembuluh darah

A. Nyeri/rasa berat di dada 1. Akut 2. Kronik
B. Sesak nafas pada waktu kerja, naik tangga 1. Akut 2. Kronik
C. Terbangun tengah malam karena sesak 1. Akut 2. Kronik
D. Sesak saat berbaring tanpa bantal 1. Akut 2. Kronik
E. Bengkak pada kaki/tungkai 1. Akut 2. Kronik
3.02 Paru
A. Sesak nafas 1. Ya 2. Tidak
B. Demam 1. Ya 2. Tidak
C. Batuk, dahak 1. Ya 2. Tidak
3.03 Saluran lambung usus
A. Nafsu makan menurun 1. Ya 2. Tidak
B. Gangguan menelan 1. Ya 2. Tidak
C. Gangguan mengunyah 1. Ya 2. Tidak
D. Sakit perut 1. Ya 2. Tidak
E. Perut terasa kembung 1. Ya 2. Tidak
F. Mencret 1. Ya 2. Tidak
G. Tinja berdarah 1. Ya 2. Tidak
H. Pembuangan tinja tiap hari 1. Ya 2. Tidak,…

3.04 Saluran kemih

A. Gangguan berkemih (termasuk inkontinensia urin) 1. Ya 2. Tidak
B. Nyeri waktu berkemih 1. Ya 2. Tidak
C. Pancaran air kemih kurang 1. Ya 2. Tidak
D. Air kemih menetes 1. Ya 2. Tidak
E. Bangun malam untuk berkemih 1. Ya,…... kali 2. Tidak

Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
3.05 Darah
A. Mudah timbul lebam di kulit 1. Ya 2. Tidak
B. Bila luka, perdarahan lambat berhenti 1. Ya 2. Tidak
C. Kelenjar getah bening bengkak 1. Ya 2. Tidak

3.06 Sendi-otot
A. Kekakuan sendi 1. Ya, ………. 2. Tidak
B. Bengkak sendi 1. Ya, ………. 2. Tidak
C. Nyeri otot 1. Ya, ………. 2. Tidak

3.07 Endokrin
A. Benjolan di leher (depan/samping) 1. Ya 2. Tidak
B. Gemetaran 1. Ya 2. Tidak
C. Lebih suka udara dingin 1. Ya 2. Tidak
D. Banyak keringat 1. Ya 2. Tidak
E. Lekas lelah/lemas 1. Ya 2. Tidak
F. Berat badan turun 1. Ya 2. Tidak
G. Operasi gondok 1. Ya 2. Tidak
H. Rasa haus bertambah 1. Ya 2. Tidak
I. Mudah mengantuk 1. Ya 2. Tidak
J. Tidak tahan dingin 1. Ya 2. Tidak
K. Sering lupa, sulit konsentrasi, lambat berpikir 1. Ya 2. Tidak
L. Mudah tersinggung 1. Ya 2. Tidak

3.08 Saraf
A. Pusing/sakit kepala (rasa berputar, tanpa rasa 1. Ya 2. Tidak
berputar) 1. Ya 2. Tidak
B. Kesulitan mengingat sesuatu/konsentrasi 1. Ya 2. Tidak
C. Pingsan sesaat 1. Ya 2. Tidak
D. Gangguan penglihatan 1. Ya 2. Tidak
E. Gangguan pendengaran 1. Ya 2. Tidak
F. Rasa baal/kesemutan anggota badan 1. Ya 2. Tidak
G. Kesulitan tidur 1. Ya 2. Tidak
H. Kelemahan anggota tubuh 1. Ya 2. Tidak
I. Lumpuh 1. Ya 2. Tidak
J. Kejang-kejang

3.09 Jiwa
A. Sering lupa 1. Ya 2. Tidak
B. Kelakuan aneh 1. Ya 2. Tidak
C. Mengembara 1. Ya 2. Tidak
D. Murung 1. Ya 2. Tidak
E. Sering menangis 1. Ya 2. Tidak

IV. PENAPISAN DEPRESI

Pilihlah jawaban yang tepat yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan pasien/
responden dalam dua minggu terakhir.
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? YA TIDAK
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau YA TIDAK
kesenangan anda ?

Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? YA TIDAK
4. Apakah anda sering merasa bosan ? YA TIDAK
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ? YA TIDAK
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada YA TIDAK
anda ?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ? YA TIDAK

8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? YA TIDAK

9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan YA TIDAK
mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat YA TIDAK
anda dibandingkan kebanyakan orang ?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ? YA TIDAK
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ? YA TIDAK
13. Apakah anda merasa penuh semangat ? YA TIDAK
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? YA TIDAK
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda ? YA TIDAK

SKOR : ……………..

Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal.

Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1.
Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi.
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi.

V. PENGKAJIAN STATUS MENTAL MINI

PERNYATAAN
NILAI MAKS NILAI
ORIENTASI
5 ( ) Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?

5 ( ) Kita berada dimana ? (negara), (Propinsi), (kota), (rumah sakit),

(lantai/kamar)
REGISTRASI

3 ( ) Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda : satu detik untuk

setiap benda. Kemudian pasien diminta mengulangi nama ketiga
objek tadi. Berilah nilai 1 untuk tiap nama objek yang disebutkan
benar. Ulangi lagi sampai pasien menyebut dengan benar : (bola,
kursi, buku)

Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah : ……………… kali

5 ( ) ATENSI DAN KALKULASI

Pengurangan 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang
benar. Hentikan setelah 5 jawaban, atau eja secara terbalik kata “ W
A H Y U” (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan;
misal : UYAHW = 2 nilai)
3 ( ) MENGENAL KEMBALI
Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek diatas tadi. Berikan
nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar
2 ( ) BAHASA

Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 Apakah nama benda ini? Perlihatkanlah pinsil dan arloji
1 ( ) Pasien disuruh mengulangi kalimat berikut : “JIKA TIDAK, DAN ATAU
TAPI”
3 ( ) Pasien disuruh melakukan perintah : “Ambil kertas itu dengan tangan
anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
1 ( ) Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perintah kallimat “
Pejamkan mata anda“
1 ( ) Pasien disuruh menulis kalimat lengkap dengan spontan (tulis apa
saja)
1 ( ) Pasien disuruh menggambar bentuk di bawah ini

JUMLAH NILAI : ( )

VI. STATUS FUNGSIONAL (INDEKS ADL BARTHEL)

FUNGSI SKOR KETERANGAN

6.01 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali / tak teratur (perlu pencahar)
pembuangan tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali (1xseminggu)
2 Terkendali teratur
6.02 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter
berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1 x / 24 jam)
2 Mandiri
6.03 Membersihkan diri (seka 0 Butuh pertolongan orang lain
muka, sisir rambut, sikat 1 Mandiri
gigi)
6.04 Penggunaan 0 Tergantung pertolongan orang lain
jamban,masuk dan 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
keluar (melepaskan, dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan
memakai celana, yang lain
membersihkan, 2 Mandiri
menyiram)
6.05 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6.06 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
6.07 Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
6.08 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis mengancing baju)
2 Mandiri

Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 6.09 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
6.10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
TOTAL SKOR

Skor BAI
20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan berat
12-19 : Ketergantungan ringan 0-4 : Ketergantungan total
9-11 : Ketergantungan sedang

SKOR INDEKS ADL BARTHEL (ADL)

JENIS KEGIATAN Sebelum sakit Saat masuk rumah sakit

Mengendalikan rangsang pembuangan tinja
Mengendalikan rangsang berkemih
Membersihkan diri
Menggunakan jamban
Makan
Berubah sikap dari berbaring ke duduk
Berpindah/berjalan
Memakai baju
Naik turun tangga
Mandi
TOTAL

SKOR INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING

1. Kemampuan menggunakan telepon
a. Menggunakan telepon atas inisiatif sendiri, mampu mencari 1
dan memencet nomor telepon
b. Mampu memencet beberapa nomor telepon yang diketahui 1
c. Hanya bisa menjawab telepon tapi tidak mampu memencet nomor telepon 1
d. Sama sekali tidak menggunakan telepon 0

2. Berbelanja
a. Mampu menangani semua kebutuhan belanja secara mandiri 1
b. Mampu berbelanja sendiri untuk barang-barang kecil 0
c. Perlu ditemani setiap kali berbelanja 0
d. Sama sekali tidak bisa berbelanja 0

3. Menyiapkan makanan
a. Merencanakan, menyiapkan/memasak, dan menyajikan makanan secara mandiri
1
b. Menyiapkan/ memasak makanan jika bahannya sudah disediakan 0
Memanaskan, menyajikan, dan menyiapkan makanan namun tidak memenuhi 0
kebutuhan yang cukup
c. Perlu bantuan menyiapkan/ memasak dan menyajikan makanan 0

4. Urusan Rumah Tangga

a. Memelihara rumah sendiri atau sekali-sekali perlu bantuan untuk pekerjaan yang 1
berat
b. Melakukan pekerjaan rumah tangga yang ringan seperti mencuci piring dan 1
Merapihkan tempat tidur
c. Melakukan pekerjaan rumah tangga ringan namun kurang baik/ tidak bersih 1

Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 d. Bantuan untuk semua pekerjaan rumah tangga 1
e. Sama sekali tidak mampu melakukan pekerjaan rumah tangga 0

5. Mencuci pakaian
a. Mampu mencuci pakaian sendiri 1
b. Mampu mencuci pakaian-pakaian yang ringan, seperti kaus kaki, dll 1
c. Kegiatan mencuci pakaian dilakukan oleh orang lain 0

6. Penggunaan Transportasi
a. Dapat berpergian dengan menggunakan kendaraan umum atau menyetir sendiri
1
b. Dapat berpergian dengan Taxi,bajaj, atau ojeg namun tidak 1
dengan kendaraan umum
c. Dapat berpergian dengan kendaraan umum jika ditemani 1
d. Berpergian hanya bisa dengan taxi atau mobil sendiri dengan ditemani 0
e. Sama sekali tidak mampu berpergian 0

7. Tanggung jawab terhadap obat sendiri

a. Mampu bertanggung jawab terhadap minum obat dengan dosis 1
dan waktu yang tepat
b. Mampu bertanggung jawab terhadap obat jika telah disiapkan 1
c. Tidak mampu minum obat sendiri 0

8. Mampu mengatur keuangan

a. Mampu mengatur masalah keuangan sendiri (merencanakan, membuat 1
catatan, membayar tagihan, dll)
b. Mampu mengatur belanja sehari-hari, namun perlu bantuan dalam hal 1
perbankan, dll
c. Tidak mampu mengatur keuangan sendiri 0
Total nilai *) : .......................................

*) Skor total antara 0 – 8.

Skor total yang semakin rendah menandakan semakin tinggi tingkat ketergantungan.

VII. STATUS NUTRISI (MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) )

BB : TB : TL :

Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
PENAPISAN (SCREENING)
PENGKAJIAN (ASSESSMENT )
A. Apakah ada penurunan asupan makanan dalam
jangka waktu 3 bulan oleh karena kehilangan nafsu G. Hidup mandiri, tidak tergantung orang lain (bukan di
makan, masalah pencernaan, kesulitan menelan, atau rumah sakit / panti werdha)
mengunyah? 0 = tidak 1 = ya
0 = nafsu makan yang sangat berkurang
1 = nafsu makan sedikit berkurang (sedang) H. Minum obat lebih dari 3 macam dalam 1 hari
2 = nafsu makan biasa saja 0 = ya 1 = tidak

B. Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir: I. Terdapat ulkus dekubitus/ luka tekan atau luka di kulit
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg 0 = ya 1 = tidak
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan 1 – 3 kg J. Berapa kali pasien makan lengkap dalam 1 hari ?
3 = tidak ada penurunan berat badan 0 = 1 kali 1 = 2 kali 2 = 3 kali

C. Mobilitas
0 = harus berbaring di tempat tidur atau K. Konsumsi BM tertentu yg diketahui sebagai BM
menggunakan kursi roda sumber protein (asupan protein)
1 = bisa keluar dari tempat tidur / kursi roda, tetapi  Sedikitnya 1 penukar dari produk susu (susu, keju, yog
tidak bisa ke luar rumah. per hari (Ya/ Tidak)
2 = bisa keluar rumah  Dua penukar atau lebih dari kacang-kacangan
Atau telur perminggu (Ya/ Tidak)
D. Menderita stress psikologis / penyakit akut dalam  Daging, ikan, atau unggas tiap hari (Ya/ Tidak)
3 bulan terakhir? 0,0 = jika 0 atau 1 pertanyaan jawabannya ‘ya’
0 = ya 2 = tidak 0,5 = jika 2 pertanyaan jawabannya ‘ya’
1,0 = jika 3 pertanyaan jawabannya ‘ya’
E. Masalah neuropsikologis L. Adakah mengkonsumsi 2 penukar atau lebih buah
0 = demensia berat atau depresi berat atau sayuran perhari?
1 = demensia ringan 0 = Tidak 1 = Ya
2 = tidak ada masalah psikologis

F. Indeks massa tubuh (IMT) (berat badan dalam kg/ M.

tinggi Berapa banyak cairan (air,jus,kopi,teh, susu,…)
tinggi badan dalam m 2) yang diminum setiap hari ?
0 = IMT < 19 1 = IMT 19 - < 21 0,0 = kurang dari 3 gelas
2 = IMT 21 - < 23 3 = IMT 23 atau lebih 0,5 = 3 sampai 5 gelas
1,0 = lebih dari 5 gelas

N. Cara makan
TOTAL: 0 = tidak dapat makan tanpa bantuan
1 = makan sendiri dengan sedikit kesulitan
 Skor PENAPISAN (subtotal maksimum 14 poin) 2 = dapat makan sendiri tanpa masalah
 Skor ≥12 normal, tidak berisiko  tak perlu O. Pandangan pasien terhadap status gizinya
melengkapi form pengkajian 0 = merasa dirinya kekurangan makan/ kurang gizi
1 = tidak dapat menilai/ tidak yakin akan status
 Skor ≤11 kemungkinan malnutrisi  lanjutkan gizinya
pengkajian 2 = merasa tidak ada masalah dengan status gizinya
.

P. Dibandingkan dengan orang lain yang seumur,

bagaimana pasien melihat status kesehatannya ?
0,0 = tidak sebaik mereka
0,5 = tidak tahu
1,0 = sama baik
2,0 = lebih baik

P. Lingkar Lengan atas (LLA) dalam cm

0,0 = LLA < 21 0,5 = LLA 21 – < 22
1,0 = LLA ≥ 22

Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
Q. Lingkar betis (LB) dalam cm
0 = LB < 31 1 = LB ≥ 31

Skor PENGKAJIAN ( maksimum 16 poin) :

Skor PENAPISAN :

PENILAIAN TOTAL (maksimum 30 poin) :

SKOR INDIKATOR MALNUTRISI

17 sampai 23,5 poin : berisiko malnutrisi

kurang dari 17 poin : malnutrisi.

IX. PENILAIAN RISIKO JATUH

X. PENILAIAN RISIKO DEKUBITUS

Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
XI. STATUS KUALITAS
Untuk HIDUP
membantu (EQ5D) tingkat kesehatan Bapak/ Ibu, berikut ini adalah
menyatakan
sebuah alat ukur dengan skala yang dapat menggambarkan tingkat kesehatan yang
BAGIAN PERTAMA DARI EQ-5D
menurut Bapak/ Ibu paling sesuai. Jika tingkat kesehatan yang dirasakan sangat baik
maka dapat ditandai ke angka 100 sedangkan jika tingkat kesehatan Bapak/ Ibu
Mohon sangat
beri buruk
tanda maka dapat
 pada diberi
kotak  tanda di angka
yang paling 0.
sesuai untuk pernyataan tentang tingkat
kesehatan Bapak/ Ibu
Mohon dapat menunjukkan tingkat kesehatan Bapak/ Ibu saat ini dengan
1. MOBILITAS
a. menggunakan alat ukur ini
Saya tidak mempunyai denganuntuk
masalah caraberjalan
menarik garis dari kotak di bawah ini ke titik
mana saja yang menggambarkan
b. Saya ada masalah untuk berjalan tingkat kesehatan Bapak/ Ibu. 
c. Saya hanya mampu berbaring 

2. PERAWATAN DIRI SENDIRI

a. Saya tidak mempunyai kesulitan dalam perawatan diri sendiri 
b. Saya mengalami kesulitan untuk membasuh badan, mandi atau berpakaian 
c. Saya tidak mampu membasuh badan, mandi atau berpakaian sendiri 

3. AKTIVITAS SEHARI-HARI (mis. pekerjaan rumah tangga, aktivitas

keluarga, bersantai)
a. Saya tak mempunyai kesulitan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari saya 
b. Saya mempunyai keterbatasan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari 
c. Saya tak mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari 

4. RASA NYERI / RASA TAK NYAMAN

a. Saya tidak mempunyai keluhan rasa nyeri atau rasa tak nyaman 
b. Saya sering merasakan agak nyeri/ agak kurang nyaman 
c. Saya menderita karena keluhan rasa nyeri atau tidak nyaman 

5. RASA CEMAS / DEPRESI

a. Saya tidak merasa cemas/ gelisah atau depresi (jiwa tertekan)

b. Saya kadang merasa agak cemas atau depresi 
c. Saya merasa sangat cemas atau sangat depresi 

BAGIAN KEDUA EQ-5D (VAS)

Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
XII. PEMERIKSAAN FISIK

9.01 TANDA-TANDA VITAL URAIAN

A. Kesadaran Sadar / delirium /apatis / somnolen / sopor/
koma
B. Tekanan darah Berbaring : mmHg
(setelah 3 menit pada sikap tersebut) Duduk : mmHg
Berdiri : mmHg
C. Nadi/menit Berbaring : kali per menit
Duduk : kali per menit
Berdiri : kali per menit
Regular/ tidak
D. Laju pernapasan kali per menit
E. Suhu tubuh derajat Celsius
9.02 Kulit
A. Kekeringan (kering, biasa , lembab)

B. Dekubitus (Ada / tidak)

Tempat Ukuran (cm) Derajat (I-IV)

C. KELAINAN LAIN

9.03 Pendengaran
A. Pakai alat bantu dengar 1. Ya 2. Tidak
B. Dengar suara normal 1. Ya 2. Tidak
C. Tes berbisik 1. Ya 2. Tidak
D. Serumen impaksi 1. Ya 2. Tidak

9.04 Penglihatan
A. Membaca huruf koran dengan kacamata 1. Ya 2. Tidak
B. Tajam penglihatan kanan ................. kiri .....................
C. Terdapat katarak 1. Ya 2. Tidak
D. Lokasi katarak 1. Kanan ............. 2. kiri ..................
9.05 Mulut
A. Kebersihan mulut 1. Baik 2. Buruk
B. Menggunakan gigi palsu 1. Ada 2. Tidak
C. Gigi palsu terpasang baik 1. Ya 2. Tidak
D. Luka di bawah gigi palsu 1. Ada 2. Tidak
E. Kelainan yang lain .................................. 1. Ada 2. Tidak

9.06LeLeher (gerak, tiroid, KGB, JVP, karotis)

A. Derajat gerak 1. Normal 2. Abnormal, jelaskan .............................
B. Kelenjar gondok 1. Normal 2. Abnormal, jelaskan .............................
C. Bekas luka operasi di leher 1. Tidak 2. Ada, jelaskan .......................................
D. Massa lain 1. Tidak 2. Ada, jelaskan .......................................
E. Kelenjar getah bening 1. Tidak 2. Ada, jelaskan .......................................
membesar

Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
9.08 Pembuluh darah

Kanan Kiri
A. Bising A. karotis 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
B. Bising A. femoralis 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
C. Denyut nadi perifer A. dorsalis pedis 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
D. Denyut nadi perifer A. Tibialis 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
posterior
9.09 Kanan Kiri
A.Edema pedis .............................. 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
B.Edema tibia ................................ 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
C.Edema sakrum ........................... 1. Ada 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak
Otot dan kerangka Tl Blk Bahu Siku Tangan
A. Deformitas 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
B. Gerak terbatas 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
C. Nyeri 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
D. Benjolan/radang 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
Panggul Lutut Kaki
A. Deformitas 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
B. Gerak terbatas 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
C. Nyeri 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
D. Benjolan/radang 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak
E. Penjelasan dari deformitas/ terbatasnya gerak ………………………………………………..

9.11 Saraf Kranialis (NI – NXII)

Saraf otak :
A. Penghidu 1. Normal 2. Abnormal, a. kiri b. kanan
B. Ketajaman penglihatan 1. Normal 2. Abnormal, a. kiri b. kanan
C. Lapangan penglihatan 1. Normal 2. Abnormal, a. kiri b. kanan
D. Fundus 1. Normal 2. Abnormal, a. kiri b. kanan
E. Pupil 1. Normal 2. Abnormal, a. kiri b. kanan
F. Ptosis 1. Negatif 2. Positif, a. kiri b. kanan
G. Nistagmus 1. Negatif 2. Positif, a. kiri b. kanan
H. Gerakan bola mata 1. Normal 2. Abnormal, a. kiri b. kanan
I. Sensasi kulit bola mata 1. Normal 2. Abnormal
J. Sensasi kulit rahang atas 1. Normal 2. Abnormal
K. Sensasi kulit rahang bawah 1. Normal 2. Abnormal
L. Otot kunyah 1. Normal 2. Abnormal
M. Refleks kornea 1. Normal 2. Abnormal
N. Refleks mandibula 1. Normal 2. Abnormal
O. Raut muka simetris 1. Normal 2. Abnormal
P. Kekuatan otot wajah 1. Normal 2. Abnormal
Q. Pendengaran 1. Normal 2. Abnormal
R. Uvula 1. Normal 2. Abnormal
S. Refleks telan 1. Normal 2. Abnormal
T. Otot trapezius 1. Normal 2. Abnormal
U. Otot Sternokleidomastoideus 1. Normal 2. Abnormal
V. Lidah 1. Normal 2. Abnormal

Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
9.12 Sensorik Anggota tubuh atas Anggota tubuh bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
A. Tajam (nyeri) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-)
B. Raba 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-)
C. Getar 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-)
D. Suhu 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-) 1. (+) 2. (-)

9.13 Motorik Kekuatan Tonus Refleks Hasil

Ka Ki
Anggota tubuh atas 1. Hipo 2. Normal
A. Bahu 3. Hiper Biseps
B. Siku 1. Hipo 2. Normal Triseps
C. Pergelangan tangan 3. Hiper Spntr
D. Jari tangan 1. Hipo 2. Normal
3. Hiper
1. Hipo 2. Normal
3. Hiper Patela
Achiles

Anggota tubuh bawah 1. Hipo 2. Normal

A. Paha 3. Hiper
B. Lutut 1. Hipo 2. Normal
C. Pergelangan kaki 3. Hiper
1. Hipo 2. Normal
3. Hiper
9.14 Koordinasi
A. Jari ke hidung 1. Normal 2. Abnormal
B. Tumit ke lutut 1. Normal 2. Abnormal
C. Romberg 1. Normal 2. Abnormal

Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
XIII DAFTAR MASALAH

XIV. RENCANA DIAGNOSIS DAN TERAPI

XV .GENOGRAM DAN INFORMASI KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

Genogram

Nama Usia Hubungan Keterangan

(frekuensi kontak dengan pasien,
bentuk dukungan pada pasien,

Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 pengetahuan medis dasar sesuai
kebutuhan pasien misalnya teknik
pemeriksaan tanda vital, inhalasi dll)

XVI. FASILITAS DAN DENAH RUMAH

Jenis fasilitas Lokasi Keterangan Penilaian (Kemudahan akses oleh

pasien, potensi bahaya termasuk
risiko jatuh, ventilasi, cahaya, dll)
Kamar mandi

Tangga

Ruang
keluarga
Ruang makan

Kamar tidur

Dapur dan
alat memasak
Telepon

Tempat dan
alat mencuci
baju
Taman

Alat
kesehatan
yang relevan,
sebutkan…

DENAH RUMAH

a. Gambarkan denah rumah beserta bagian-bagian rumah dan tandai bagian rumah
yang biasa dikunjungi pasien
b. Tandai bagian rumah yang berpotensi menyebabkan jatuh

Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
c. Jelaskan lingkungan sekitar rumah (keadaan sosial, kebersihan, hubungan dengan
tetangga dll)

Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
XVII. EVALUASI KHUSUS

Aspek yang Keterangan (Jenis, dan durasi) Penilaian

dinilai (Perubahan setelah sakit,
mekanisme koping, kemungkinan
modifikasi, penerimaan oleh
keluarga, dll)
Kegiatan rumah
tangga yang
dapat dilakukan
oleh pasien
Rincian aktivitas
sehari-hari

Peran di rumah

Peran di
komunitas

Kebutuhan khusus
(makanan, obat-
obatan, dll)

Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
XVIII. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Aspek Kesimpulan Rekomendasi
Ketersediaan, pengetahuan
dan kemampuan pelaku
rawat

Keamanan dan keselamatan

di rumah

Kebutuhan dalam melakukan

aktivitas sehari-hari

Kebutuhan khusus terkait

masalah medis
(termasuk kunjungan rumah
oleh sejawat lain, fisioterapis,
perawat dll beserta frekuensi
yang dibutuhkan)

Kebutuhan perawatan diri

Peran dalam keluarga dan

komunitas

Kebutuhan alat atau fasilitas

khusus

Terima kasih atas kerjaamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas