Tropik Infeksi

BIMBEL UKDI MANTAP

dr. Anindya K Zahra
dr. Gandhi Anandika F.
  UKDI MANTAP
Transmission Factor

Host

Vector

Virus

(WHO, 2011)
  UKDI MANTAP
Vector
• Mosquito: Aedes (Stegomyia) aegypti, Aedes
(Stegomyia) albopictus
• Breed in the CLEAN WATER.
• GEOGRAPHICAL LIMIT in winter min 10oC.
• >1000 m height asl  uncommon
• MAX FLY DISTANCE : 50 m
• Dengue vector is the FEMALE

(WHO, 2009; WHO, 2011)

  UKDI MANTAP
Transmission

EXTRINSIC INCUBATION INTRINSIC INCUBATION

PERIOD PERIOD
8-12 days 5-7 days
  UKDI MANTAP
Diagnosis and Clinical Manifestations
  UKDI MANTAP
Classification (WHO, 1997)
  UKDI MANTAP
Classification (WHO, 2009)

(WHO, 2009)
  UKDI MANTAP
Classification (WHO, 2011)
(WHO, 2011)
  UKDI MANTAP

Expanded Dengue
• Unusual manifestations  severe organ involvement
such as liver, kidneys, brain or heart associated with
dengue infection
• Reported in DHF and DF
• May be associated with coinfections, comorbidities
or complications of prolonged shock.
 UKDI MANTAP
 UKDI MANTAP
 UKDI MANTAP

(WHO, 2009)
  UKDI MANTAP

Management of DHF grade I, II (non-shock

cases)

Start
  UKDI MANTAP
DHF Grade I, II
 UKDI MANTAP
  UKDI MANTAP

Malaria
• Definisi: Penyakit infeksi parasit yang disebabkan
oleh Plasmodium yang menyerang eritrosit dan
ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di
dalam darah.
• Transmisi di 103 negara
• Melibatkan 1 milyar orang
• Menyebabkan 1-3 juta kematian tiap tahun
  UKDI MANTAP

Patogen dan Vector

• Patogen:
▫ P. falciparum
▫ P. vivax
▫ P. ovale
▫ P. malariae
• Vector:
▫ Anopheles sp. (betina)
  UKDI MANTAP

Malaria

Tanpa
Tx per oral
Komplikasi
Malaria
Tx
Berat
parenteral
  UKDI MANTAP

Uncomplicated Malaria
The classic paroxysm
• Shivering and chills (1-2 hours)  high fever 
excessive diaphoresis  body temperature drops
• Fatigue, Malaise, Shaking chills, Arthralgia, Myalgia

Less common symptoms

• Anorexia and lethargy
• Nausea and vomiting
• Diarrhea
• Headache
  UKDI MANTAP
Severe
Malaria
  UKDI MANTAP
Severe
Malaria
Beberapa Jenis Malaria Berat berdasarkan
WHO
Malaria Serebral:
• Malaria dengan koma yang tidak dapat dibangunkan, atau koma
setelah kejang
Malaria Algid:
• Malaria yang disertai dengan tanda shock ( TDS<70mmHG)

Malaria Hiperparasitemia:
• Hitung parasit > 5% pada daerah hipoendemik

Malaria hemoglobinuria/ Black Water Fever

  UKDI MANTAP

Patogenesis (Malaria Falciparum)

• Cytoadherence
▫ Perlekatan EP
matur pada
endotel
• Rosetting
▫ EP matur dikelilingi
10 eritrosit normal
 obstruksi aliran
darah 
sitoaderensi 
• Sequestration
▫ Pada jaringan otak,
hepar, ginjal
(FALCIPARUM)

EP: eritrosit yg terinfeksi plasmodium

  UKDI MANTAP
Life Cycle
 UKDI MANTAP
Tropicana

Tertiana

Quartana
  UKDI MANTAP

Blood Smear
• Criterion standard
• Giemsa-stained
• 1x hasil negatif belum
dapat menyingkirkan
malaria

• Butuh 3x hasil negatif

  UKDI MANTAP
Patogen
  UKDI MANTAP
Terapi Malaria Tanpa Komplikasi
1st line 2nd line Dosis
Falciparum ACT + Primakuin Kina + Primakuin + • ACT (3 hari)
(Doksisiklin/ - BB >60kg: ACT
Tetrasiklin) 1x4tab
- anak: artesunat
Malariae ACT Kina + Primakuin + 1x2-4 mg/kg
(Doksisiklin/ • Klorokuin (3 hari)
Tetrasiklin) - (2x2, 2x2, 1x2)
• Kina (7 hari)
Ovale Vivax ACT + Primakuin Kina + Primakuin
- 3x 10mg/kgBB
- RELAPS ACT + Primakuin • Primakuin
double dose - Vivax/ovale 1x1
(14hari)
Hamil trimester 1 Kina + Klindamisin
- Falciparum 1x3
Hamil trimester 2- ACT (single dose)
3 •Klindamisin
20mg/KgBB/ hari,
dibagi 3 dosis selama
7 hari
(ACT: FDC ARTEMISININ-BASED COMBINATION THERAPY. Contoh:
artesunat + amodiakuin, dihidroartemisinin + piperakuin)
  UKDI MANTAP

Severe Malaria Treatment: PARENTERAL

ARTESUNATE IV/IM
▫ CDC: 2.4 mg/kg IV x4 doses over 3 days
▫ WHO: 2.4 mg/kg IV/IM at 0, 12 hours, 24 hours,
THEN qDay
• Alternatives: Artemether or Quinine
  UKDI MANTAP

Kemoprofilaksis: Tergantung AREA.

Sensitif- • Klorokuin 2 tab/minggu, dari 1 minggu

sebelum sampai 4 minggu setelah kembali
klorokuin
Resisten • Doksisiklin 1 tab/hari atau
• Mefloquine 250 mg/minggu atau
klorokuin • Atovaquone-proguanil 1 tab/hari

“Indonesia = resisten klorokuin” (CDC)

*doksisiklin diminum 1-2 hari sebelum pergi sampai 4 minggu setelah pulang/keluar dari daerah endemis
**mefloquine diminum > 2 minggu sebelum pergi sampai 4 minggu setelah pulang/keluar dari daerah endemis
***atovaquone proguanil diminum 1-2 hari sebelum pergi sampai 7 hari setelah pulang/keluar dari daerah endemis
 UKDI MANTAP

Leptospirosis
  UKDI MANTAP

lepto
  UKDI MANTAP

Leptospirosis rash in an adolescent boy

that shows the generalized vasculitis
caused by this infection.
Px Penunjang Leptospirosis
• Kultur
▫ Umumnya dilakukan setelah hari ke-4 gejala
▫ Lama, mahal
▫ SAMPEL:
 Blood: Dapat ditemukan 10 hari pertama gejala. Optimal sebelum
dilakukan pemberian antibiotik
 Cerebrospinal Fluid: Minggu pertama gejala
 Urine: Diatas 7 hari gejala.
• MAT (microscopic agglutination test)
▫ Deteksi antileptospire antibodies
▫ (+) bila titer >1:200 (single) atau >1:100 (serial)
▫ Terdeteksi setelah 1 minggu
• Rapid: latex agglutination test, IgM ELISA
▫ Terdeteksi dalam 3-5 hari sakit
  UKDI MANTAP
Terapi dan Kemoprofilaksis Leptospirosis

Ringan
• Doksisiklin 2 x 100mg
• Ampisilin 4 x 500-750 mg
• Amoksisilin 4 x 500 mg

Berat
• Penisilin G 1,5 juta unit/ 6 jam IV
• Ceftriaxone 2x1 gr IV

Kemoprofilaksis
• Doksisiklin 200 mg/minggu
 UKDI MANTAP
  UKDI MANTAP
Step Ladder Pattern

1st 2nd 3rd

Demam Demam terus Komplikasi:
menerus
Nyeri kepala
Perdarahan usus
Batuk kering Bradikardia relatif
Nyeri perut Perforasi usus
Lidah kotor, tepi
Rose spot hiperemis, tremor
Meningitis tifosa
Konstipasi >> atau Nyeri perut
Hepatitis tifosa
Diare (“pea soup”)
Hepatomegaly
Splenomegaly (50%) Cholecystitis, etc
  UKDI MANTAP
Patofisiologi Tifoid
 UKDI MANTAP
  UKDI MANTAP
Penunjang
Isolasi organisme
• 1st week: darah dan sumsum tulang
• 2nd week: feses
• 3rd week: urin
Widal
• Reaksi antara antibodi aglutinin serum penderita terhadap
antigen O (somatic) dan H (flagellar)
• Kenaikan titer O 1:320 atau kenaikan 4x support dx
• Sensitivitas 64-74%, spesifisitas 76-83%
TUBEX
• Deteksi IgM terhadap antigen O9 (spesifik Salmonella
serogroup D)
• Sens 100%/spec 100% -- 78%/94% --91,2%/82,3%
• (+) = >4. >6 indikasi kuat
  UKDI MANTAP

Pemberian antimikroba
• Sefalosporin generasi ketiga
▫ Seftriakson 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc diberi selama
½ jam IV sekali sehari, 3-5 hari.
• Fluorokuinolon
▫ Norfloksasin, 2 x 400 mg/hari selama 14 hari.
▫ Siprofloksasin, 2 x 500 mg/hari selama 6 hari (DOC pada
Dewasa)
▫ Ofloksasin, 2 x 400 mg/hari selama 7 hari.
▫ Pefloksasin, 400 mg/hari selama 7 hari
▫ Fleroksasin, 400 mg selama 7 hari.
• Kehamilan: Gunakan amoxicillin/ampicillin/cefalosporin
generasi 3
  UKDI MANTAP

Pemberian antimikroba
• Kloramfenikol (DOC pada Anak)
▫ KI: hamil trimester 3 (Grey Baby Syndrome)
▫ Kloramfenikol 4x500 mg, PO atau IV, ~7 hari bebas
panas.
• Tiamfenikol
▫ komplikasi hematologi lebih rendah daripada kloramfenikol
▫ Tiamfenikol 4 x 500mg
• Kotrimoksazol 2 x 2 tablet, selama 2 minggu.
• Ampsilin dan amoksisilin, kurang efektif dibanding
kloramfenikol, 50-150 mg/kgBB, selama 2 minggu.
 UKDI MANTAP
  UKDI MANTAP

HIV Phases
• Waktu dari infeksi primer sampai terbentuknya
Window Period (terdeteksinya) antibodi (<3 bulan paska pajanan).

Acute phase • Flu like syndrome (2-4 minggu paska pajanan)

Chronic phase / • Virus hidup dan bereplikasi secara lambat. Tidak

latent phase ada gejala.

AIDS • CD4 < 200 cells/mm3

 UKDI MANTAP
  UKDI MANTAP

Opportunistic Infection:
Mucocutaneous Manifestation

Oral Candidiasis
Tx Oral Candidiasis:
Gentian violet 1% (dibuat segar/baru) atau larutan nistatin 100.000 – 200.000 IU/ml
yang dioleskan 2 – 3 kali sehari selama 3 hari
  UKDI MANTAP
Opportunistic Infection ~ CD4 Level
Infeksi HIV / AIDS

Interim WHO Clinical Staging of HIV/AIDS and HIV/AIDS Case Definitions for Surveillance (WHO 2005)
Infeksi HIV / AIDS

Interim WHO Clinical Staging of HIV/AIDS and HIV/AIDS Case Definitions for Surveillance (WHO 2005)
Interim WHO Clinical Staging of HIV/AIDS and HIV/AIDS Case Definitions for Surveillance (WHO 2005)
  UKDI MANTAP
Konseling dan Tes HIV
• Konseling
▫ 2 macam pendekatan untuk tes HIV 
 Konseling dan tes HIV sukarela (Voluntary Counseling &
Testing / VCT)
 Tes HIV dan konseling atas inisiatif petugas kesehatan
(Provider-Initiated Testing and Counseling / PITC)
PITC  kebijakan pemerintah di layanan kesehatan
Tes HIV dianjurkan pada ibu hamil, pasien TB, pasien yang
menunjukkan tanda dan gejala klinis HIV, pasien dari
kelompok berisiko

Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis dan Infeksi HIV dan Terapi Anti Retroviral Pada Orang Dewasa
  UKDI MANTAP
Penunjang
Deteksi antibodi HIV
• Contoh: Rapid Test, ELISA, Western Blot
• Pilihan utama
Viral Load
• Deteksi viral replication rate, contoh: PCR
• Bisa dipakai untuk skrining newborn
CD4
• Untuk menentukan dimulainya terapi (<350)

Kultur virus
• Mahal, lama
• Sulit terdeteksi untuk yang viral load rendah
Tes Antibodi HIV
• Tes Antibodi HIV
▫ 3 strategi (3 pemeriksaan)
▫ Didahului dengan konseling pra-tes dan informasi
▫ Reagen tes cepat atau ELISA
▫ Pemeriksaan pertama (A1) harus menggunakan tes
dengan sensitivitas tinggi (> 99 %). Umumnya
menggunakan ELISA atau EIA untuk mendeteksi
antibodi terhadap antigen HIV-1 dan HIV-2, dan/atau
antigen p-24 HIV
▫ Pemeriksaan selanjutnya (A2 dan A3) menggunakan
tes dengan spesifisitas tinggi (> 99 %)

Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis dan Infeksi HIV dan Terapi Anti Retroviral Pada Orang Dewasa
  UKDI MANTAP

Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis dan Infeksi HIV dan Terapi Anti Retroviral Pada Orang Dewasa
  UKDI MANTAP

Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis dan Infeksi HIV dan Terapi Anti Retroviral Pada Orang Dewasa
 UKDI MANTAP
  UKDI MANTAP
Disentri Basiler vs Amoeba
Disentri basiler “LYING DOWN” Disentri amoeba “WALKING”

• Kausa: Shigella • Diare disertai darah dan lendir

• Mendadak, 6-24 jam pertama dalam tinja.
bisa tanpa darah • Frekuensi BAB umumnya lebih
• Setelah 12-72 jam darah dan sedikit daripada disentri basiler
lendir (+) (≤10x/hari)
• Panas tinggi (39,5 - 40,0 C), • Sakit perut hebat (kolik)
kelihatan toksik. • Gejala konstitusional (-) 
• Muntah-muntah demam hanya ditemukan pada
• Anoreksia 1/3 kasus)
• Sakit kram di perut dan sakit di
anus saat BAB.
• Kadang-kadang disertai dengan
gejala menyerupai ensefalitis
dan sepsis (kejang, sakit kepala,
letargi, kaku kuduk, halusinasi)
  UKDI MANTAP

PROTOZOA
HELMINTH
  UKDI MANTAP
Entamoeba histolytica

Cyst of Entamoeba histolytica, 5-20

㎛ in size. Chromatoid bodies are
often present with thick rodlike
masses. The number of nuclei
is 1-4.

Amebiasis. Trophozoite of Entamoeba

histolytica +RBC
  UKDI MANTAP
Giardia lamblia

Cyst of Giardia lamblia showing ellipsoidal

shape with 2 nuclei and curved axoneme
(Iodine stain, 1000x)

Trophozoite of Giardia lamblia showing pear-shaped

with 2 nuclei and 2 axoneme (I-H stain, 1000x). B.
Trophozoite of Giardia lamblia showing 2 nuclei,
axoneme and flagella (Giemsa stain, 1000x).
  UKDI MANTAP
Balantidium coli

Makro dan mikronukleus

Habitat: colon ascendens
  UKDI MANTAP
Helminths

Trematoda

HELMINTH

Nematoda Cestoda
  UKDI MANTAP
Trematoda

• Semua  telur beroperkulum, kecuali schistosoma mansoni/haematobium

• Telur besar beroperculum  fasciola hepatica / fasciolopsis buski
 UKDI MANTAP
Schistosoma
• Blood flukes
• “Triple S”:
▫ Schistosoma
▫ Spina
terminalis
▫ Serkaria
  UKDI MANTAP
Fasciolopsis buski
• Intestinal flukes
• “Oper-Bus jalur
12”:
▫ Operculum
▫ F. Buski
▫ B12
▫ Duodenum
▫ Metaserkaria
  UKDI MANTAP
Nematoda

• Prutitus ani 3 T: • Telur bulat-oval • Ancylostoma

• Bentuk • Trichuris dinding berlapis duodenale &
huruf “D” • Tempayan • Keluar cacing Necator
(ingat (bentuk) • Obstruktif americanus
dubur) • “Turun” • Loeffler • Segmented ovum
• Scotch (prolapsus syndrome • Anemia
tape test recti) (sesak nafas) • Harada mori test
  UKDI MANTAP
Cestoda

Nana masak baso pake sasa bikin ngeces

• Hymenolepis Nana
• Babi  T. Solium
• Sapi  T. Saginata
• Cestoda
  UKDI MANTAP
Cestoda: proglottid & scolex
  UKDI MANTAP
Hymenolepis nana

• Telur bulat, 6 kait &

filamen polar
• Telur = infektif &
diagnostik
  UKDI MANTAP
Taenia
  UKDI MANTAP
Taenia
T. SOLIUM vs T. SAGINATA

Segmen gravid

Proglottid
Proglottid

Segmen gravid 
 15-30 cabang
5-10 cabang
uterus
uterus

Scolex
Scolex

Rostellum (+) Rostellum (-)

  UKDI MANTAP
Neurosistiserkosis
  UKDI MANTAP
Antihelminthic drugs of choice
Trematoda
• Praziquantel
• Kecuali pada Fascioliasis, yaitu memakai Bithionol

Nematoda
Enterobius Pyrantel pamoate Mebendazole Albendazole
Trichuris Mebendazole Albendazole
Ascaris Albendazole Mebendazole Pyrantel
pamoate (hamil)
Ancylostoma Albendazole Mebendazole Pyrantel
pamoate

Cestoda
• Albendazole: DOC for potentially fatal cestode infections
(cysticercosis—T solium)
• Praziquantel: DOC for hymenolepiasis
Mekanisme Antihelmintes
Albendazole

• Menghambat transport glukosa pada cacing

• Menghambat sintesis protein dan energi sehingga
menghambat sintesa ATP.

Mebendazole

• Menghambat kerusakan struktur subselular

• Menghambat sekresi asetilkolin-esterase, dan
menghambat ambilan glukosa secara irreversible
sehingga terjadi deplesi glukosa pada cacing.
Mekanisme Antihelmintes
Pyrantel Pamoate

• Mendepolarisasi otot-otot cacing, memparalisis

cacing, menghambat frekuensi impuls sehingga cacing
mati dalam keadaan spatis, menghambat enzim kolin
esterase.

Piperazine

• Blokade respon cacing terhadap asetilkolin

(neuromuscular block leading ), cacing mengalami
paralisis, sehingga mudah dikeluarkan oleh peristaltik
usus.
  UKDI MANTAP
Filariasis
• Agent: Wuchereria bancrofti,
Brugia malayi, Brugia timori
• Vector: culex, anopheles, etc
• Acute (limfedenitis, limfangitis, fever)
• Chronic (elephantiasis): obstruction of
lymphatic vessels by adult worms
  UKDI MANTAP
Wuchereria bancrofti

▫ Edema skrotum ▫ Chyluria

  UKDI MANTAP
Filariasis
Diagnostik
• Mikrofilaria dalam darah pada
malam hari (22.00-02.00) 
Giemsa stain (MDT)

Terapi
• DEC 3 x 6mg/kgBB per hari (12 hari)

Profilaksis
• DEC 6mg/kgBB + Albendazol 400mg per tahun (5 tahun)
 UKDI MANTAP
  UKDI MANTAP
• Port d entree
TETANUS ▫ Luka tusuk
• Clostridium dalam, luka
bakar, kotor
tetani (basil ▫ Otitis media,
Gram (+) karies gigi,
luka kronik.
anaerob ▫ Pemotongan
berspora) tali pusat
tidak steril
• Toksin
tetanolisin, • Risus
tetanospasmin sardonicus
• Lock jaw

• Opistotonus

• Spasme
larynx & otot
nafas
  UKDI MANTAP
Tetanus
Derajat I (tetanus ringan)
• Trismus ringan sampai sedang
• Kekakuan umum: kaku kuduk, opistotonus, perut papan
• Tidak dijumpai disfagia atau ringan
• Tidak dijumpai kejang
• Tidak dijumpai gangguan respirasi

Derajat II (tetanus sedang)

• Trismus sedang
• Kekakuan jelas
• Dijumpai kejang rangsang, tidak ada kejang spontan
• Takipneu
• Disfagia ringan
  UKDI MANTAP
Tetanus
Derajat III (tetanus berat)
• Trismus berat
• Otot spastis, kejang spontan
• Takipne, takikardia
• Serangan apne (apneic spell)
• Disfagia berat
• Aktivitas sistem autonom meningkat

Derajat IV (stadium terminal), derajat III ditambah:

• Gangguan autonom berat
• Hipertensi berat dan takikardi, atau
• Hipotensi dan bradikardi
• Hipertensi berat atau hipotensi berat
  UKDI MANTAP

Ablett Classification of Tetanus Severity

• Grade 1 (mild): mild trismus, mild rigidity without spasms, no
respiratory embarrassment, no spasms, no dysphagia.
• Grade 2 (moderate): moderate trismus, rigidity with short
spasms, mild dysphagia, moderate respiratory involvement
with respiratory rate more than 30 per minute, mild
dysphagia.
• Grade 3 (severe): Severe trismus, generalized spasticity with
prolonged spasms, respiratory rate more than 40 per minute
and intercurrent apnoeic spells, severe dysphagia, pulse
above 120.
• Grade 4 (very severe): grade 3 with severe autonomic
disturbances involving the cardiovascular system.
  UKDI MANTAP
Talaksana umum
• Tempatkan di ruang yang tenang (stimulasi minimal), ICU, support ventilasi,
eksplorasi luka, pembersihan dan debridement
Netralisasi toksin
• Imunoglobulin tetanus manusia (TIG) / Tetagam,
• Antitetanus serum (ATS) 50.000 IU (im) + 50.000 IU (iv) single dose ATAU
20.000 IU/hari selama 5 hari

Menyingkirkan sumber infeksi:

• Metronidazole 500 mg tiap 6 jam atau 1 gram per 12 jam
• Penicillin 10-12.000.000 Unit iv setiap hari selama 10 hari
Terapi anti kejang

Imunisasi dasar tetanus

• Setelah sembuh. Karena toksin jumlah kecil yang menyebabkan tetanus
tidak menginduksi imunitas
  UKDI MANTAP

Pencegahan Tetanus pada Luka

Riwayat Luka Kecil & Bersih Luka Lainnya
Imunisasi TD TIG TD TIG
sebelumny
a
Tidak Tahu/<3 YA Tidak YA YA
Dosis
3 Dosis Tidak, Tidak Tidak, kecuali Tidak
Kecuali > 10 > 5 tahun
tahun sejak sejak dosis
dosis terakhir terakhir

TIG: tetanus immunoglobulin 250 Unit IM

TD: Imunisasi aktif Tetanus Difteri
  UKDI MANTAP
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)

Sepsis
• SIRS + infection

Severe Sepsis
• Sepsis + hypoperfusion

Septic shock
• Severe sepsis + refractory hypotension
  UKDI MANTAP
MODS
  UKDI MANTAP
MODS
 UKDI MANTAP