LAPORAN DATA KASUS PENDERITA GIF PENGLIHATAN LAINNYA ( BUTA DAN BUTA WARNA)

PUSKESMAS ........................................................... TAHUN ...............

BULAN :

KASUS BUTA KASUS BUTA WARNA

NAMA NAMA
NO Jenis Kelamin dan Umur KET NO Jenis Kelamin dan Umur
PENDERITA PENDERITA

JK UMUR JK UMUR

0 - 11 1-4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 1-4 0 - 11 1-4 5-9

L P bulan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun 0 - 11 bulan Tahun bulan Tahun Tahun

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Karang Tinggi, 2018

 Pengelola Kegiatan

(.....................................) (........................................)
BUTA WARNA

amin dan Umur KET

UMUR

10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59
Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

0 0 0 0 0 0

2018
.........)