Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya ;


Nama : ............................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ............................................................................

Alamat Lengkap : ............................................................................

............................................................................

Nomor HP : ............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa data dan dokumen yang saya lampirkan dalam persyaratan
pendaftaran BIDIKMISI IAIN Tulungagung 2018 adalah benar-benar sesuai dengan aslinya.
Dan apabila ternyata dokumen yang saya kirimkan terbukti palsu, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang ditentukan. Demikian surat pernyataan ini
saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bauh Gunung Sari, 11 Juli 2018

Pembuat pernyataan,

Materai

.................................................................