INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Kesehatan lingkungan Puskesmas Baso

Auditor : 1. 2.

Waktu pelaksanaan :

No Kriteria audit Daftar pertanyaan Temuan audit Rekomendasi audit

1 Standar Apakah tersedia prosedur pemantauan
akreditasi lingkungan fisik Puskesmas dan bukti
Pukesmas pelaksanaan pemant
8.5.1.1 Uan/ jadwal pelaksanaan

2 8.5.1.2 Apakah tersedia prosedur pemeliharaan

dan pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas, dan sistem lain, bukti
pemanatauan dan tindak lanjut

3 8.5.1.3 Apakah tersedia prosedur jika terjadi

kebakaran serta bukti pelaksanaan
pelatihan dan simulasi kebakaran, dan
ketersediaan APAR di puskesmas

4 8.5.1.4 Apakah tersedia prosedur pemanatauan,

pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan di puskesmas

5 8.5.1.6 Apakah tersedia dokumen pelaksanaan ,

pemanatauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat di Puskesmas
6 8.5.2.1 Apakah tersedia kebijakan dan prosedur
inventasrisasi, pengelolaan, penyimpanan
bahan berbahaya serta bukti pemantauan
 dan tindak lanjut

7 8.5.2.2 Apakah tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan limbah berbahaya, serta
bukti pemantauan dan tindak lanjut

8 8.5.3.1 Apakah tersedia penyusunan program

keamanan lingkungan fisik Puskesmas
serta bukti pelaksanaan program