DECLARACIÓN JURADA

INCISO UNIDAD EJECUTORA

FUNCIONARIO:
APELLIDOS NOMBRES

ESTADO CIVIL CÉDULA DE IDENTIDAD

DOMICILIO
CALLE Nº APTO. LOCALIDAD DEPARTAMENTO

CARGO
DENOMINACIÓN ESCALAFÓN GRADO REMUNERACIÓN

OTROS CARGOS PÚBLICOS

H. CONSTITUÍDO
ORGANISMO (INCISO) DEPENDENCIA (U. EJECUTORA) REMUNERACIÓN
SI NO

CÓNYUGE:
APELLIDOS NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD

CARGOS PÚBLICOS
H. CONSTITUÍDO
ORGANISMO (INCISO) DEPENDENCIA (U. EJECUTORA) REMUNERACIÓN
SI NO
FAMILIARES A CARGO:
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO EDAD

OTROS FUNCIONARIOS PÚBLICOS QUE INTEGRAN EL NÚCLEO FAMILIAR

H. CONSTITUÍDO
APELLIDOS Y NOMBRES ORGANISMO (INCISO) DEPENDENCIA (U. EJECUTORA) REMUNERACIÓN
SI NO

NOTA: El funcioario declara conocer las responsabilidades penales emergentes de declaraciones juradas falsas,
según lo dispuesto por el Art. 238 del Código Penal.

DÍA MES AÑO

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