Réf : 310-1-34

‫طــلـــــــــــة شهادج‬ N° Dossier ‫سلى انًهف‬

Demande d’attestation

Réservé à l’assuré : : ‫خاص تالوؤهن له‬

N° d’immatriculation
(1)
: :)1( ‫م‬ٛ‫سلى انرسج‬

Nom : :ٙ‫االسى انعائه‬

Prénom : :ٙ‫االسى انشخظ‬

N°CNI
(2)
: : )2( ‫ف‬ٚ‫ح نهرعش‬ُٛ‫سلى انثطالح انٕط‬

Qualité du demandeur
(3)
: :)3( ‫طفح طادة انطهة‬

Cocher la case correspondante: : ‫ضع عاليح عهٗ انخاَح انًُاسثح‬

Attestation de bénéfice d’une pension ‫شٓادج االسرفادج يٍ يعاش‬

Attestation de perception d’une pension (concernant une personne

décédée)
)ٗ‫ يعاش (ذرعهك تشخض يرٕف‬ٙ‫شٓادج ذماض‬

Attestation relative aux allocations familiales (bénéfice / non bénéfice) (‫ح )االسرفادج\عذو االسرفادج‬ٛ‫ضاخ انعائه‬ٕٚ‫انرع‬
‫شٓادج يرعهمح ب‬

Attestation de fin de perception d’allocations familiales ‫ح‬ٛ‫ضاخ انعائه‬ٕٚ‫شٓادج اَرٓاء انرٕطم بانرع‬

Attestation de non bénéfice d’une pension (pour les bénéficiaires dans le

cadre du Régime conventionnel)
)‫ح‬ٛ‫اخ انذٔن‬ٛ‫شٓادج عذو االسرفادج يٍ يعاش(َظاو االذفال‬

Attestation de non bénéfice d’allocations familiales (Régime ) ‫ح‬ٛ‫اخ انذٔن‬ٛ‫ح ( َظاو االذفال‬ٛ‫ضاخ انعائه‬ٕٚ‫شٓادج عذو االسرفادج يٍ انرع‬
conventionnel)

Attestation d’immatriculation ‫ـــــم‬ٛ‫شٓــــــادج انرسج‬

Attestation de non immatriculation ‫ـــــم‬ٛ‫شٓــــــادج عذو انرسج‬
Attestation de bénéfice AMO ‫ح‬ٚ‫ح اإلجثاس‬ٛ‫ح انظذ‬ٛ‫شٓادج االسرفادج يٍ انرغط‬
Attestation de non bénéfice AMO ‫ح‬ٚ‫ح اإلجثاس‬ٛ‫ح انظذ‬ٛ‫شٓادج عذو االسرفادج يٍ انرغط‬
Attestation du nombre de jours déclarés et de déclaration des salaires ‫خ تاألجٕس‬ٚ‫او انًظشح تٓا ٔ انرظش‬ٚ‫شٓادج عذد األ‬

‫إيضاء طادة انطهة‬

Signature du demandeur

A …………………………………ٙ‫ف‬
le : …………………….………….‫ب‬

(1)
En cas de disponibilité ِ‫ دانح ذٕفش‬ٙ‫ف‬ (1)

(2)
ou N° Passeport / N° Carte Résidence ‫ سلى تطالح اإللايح‬/‫أٔ سلى جٕاص انسفش‬ (2)

(3)
Présenter une procuration pour toute personne étrangère à la CNSS ‫ج‬.‫ع‬.ٔ.‫جة اإلدالء تٕكانح تانُسثح نألشخاص دٌٔ عاللح تانض‬ٚ (3)

Important : Les demandes provenant des avocats doivent être matérialisées sur papier
entête de l’avocat avec cachet et signature de ce dernier, et doivent signaler la
mention « Au nom de mon client Mme/Mr…….. titulaire de la CNI n°……..»
Réf : 310-1-34
Indice de révision : 01 du 03.07.2017
‫ذًم خرى‬ٚ ٌُٕ‫جة كراترٓا عهٗ ٔسق يع‬ٚ ‫ك يذاو‬ٚ‫كم طهة شٓادج عٍ طش‬ : ‫هام‬
‫انذايم نهثطالح‬.............. ٙ‫اتح عٍ يٕكه‬َٛ" ‫غ ج‬ٛ‫ ٔ كذا انظ‬ٙ‫ٔ إيضاء انًذاي‬
"..............‫ف سلى‬ٚ‫ح نهرعش‬ُٛ‫انٕط‬
Documents communs à fournir (pour toute attestation): ‫الىثائق التي يجة اإلدالء تها لطلة أيح شهادج‬
Une copie de la CNI (si le dépôt n’est pas fait auparavant à la CNSS) (2) (2) ‫ف‬ٚ‫ح لنرعش‬ُٛ‫َسخح يٍ التطالح انٕط‬
Documents à fournir spécifiques pour chaque attestation : ‫الىثائق التي يجة اإلدالء تها دسة الشهادج الوطلىتح‬
Attestation de non bénéfice PV/PI (Régime conventionnel) )‫ هعاش العجز (نظام االتفاقياخ الذوليح‬/‫شهادج عذم االستفادج هن هعاش الشيخىخح‬
. Copie de la CNI du demandeur ‫ف نظادة انطهة‬ٚ‫ح نهرعش‬ُٛ‫َسخح يٍ انثطالح انٕط‬ .

. Copie de la demande de la caisse étrangère ‫ح تاأليش‬ُٛ‫َسخح يٍ طهة انًؤسسح انًع‬ .

Attestation de non bénéfice PS (Régime conventionnel)
)‫شهادج عذم االستفادج هن هعاش الوتىفى عنهن (نظام االتفاقياخ الذوليح‬
. Copie de la CNI du demandeur
. Copie de la demande de la caisse étrangère ‫ف نظادة انطهة‬ٚ‫ح نهرعش‬ُٛ‫َسخح يٍ انثطالح انٕط‬ .

‫ح تاأليش‬ُٛ‫َسخح يٍ طهة انًؤسسح انًع‬ .

Attestation relative aux allocations familiales déposée par un immatriculé ou

non immatriculé (non bénéfice) ‫شهادج هتعلقح بالتعىيضاخ العائليح هىدعح هن طرف شخض هسجل أو غير هسجل‬
Attestation de fin de perception d’allocations familiales déposée par un(e) )‫ج (عذم االستفادج‬.‫ض‬.‫و‬.‫تالض‬
assuré(e) allocataire ‫شهادج انتهاء االستفادج هن التعىيضاخ العائليح هىدعح هن طرف هؤهن له هستفيذ‬
. Copie de l’acte de mariage certifiée conforme à l’original (si le mariage n’est
pas déjà déclaré à la CNSS) ُٙ‫خ تانضٔاج ساتما نهظُذٔق انٕط‬ٚ‫رى انرظش‬ٚ ‫ٓا ( إرا نى‬ٛ‫َسخح يٍ عمذ انضٔاج يظادق عه‬ .

. Attestation d’activité du conjoint ou à défaut copie de la lettre émanant de )ٙ‫نهضًاٌ االجرًاع‬

l’organisme demandeur de l’attestation
. Copie CNI du conjoint(e) ‫ح تاأليش‬ُٛ‫شٓادج انعًم تانُسثح نهضٔج(ج) أٔ طهة يٍ انًؤسسح انًع‬ .

. Copie CNI du demandeur )‫ف نهضٔج(ج‬ٚ‫ح نهرعش‬ُٛ‫َسخح يٍ انثطالح انٕط‬ .

. Attestation d’inactivité ou d’activité actuelle du demandeur ‫ف نظادة انطهة‬ٚ‫ح نهرعش‬ُٛ‫َسخح يٍ انثطالح انٕط‬ .

‫شٓادج انعًم أٔ عذو يضأنح أ٘ عًم تانُسثح نظادة انطهة‬ .

Attestation de non bénéfice des allocations familiales (dans le cadre du )‫شهادج عذم االستفادج هتعلقح بالتعىيضاخ العائليح (نظام االتفاقياخ الذوليح‬
régime conventionnel) ‫ف نظادة انطهة‬ٚ‫ح نهرعش‬ُٛ‫َسخح يٍ انثطالح انٕط‬ .

. Copie de la CNI du demandeur ‫ح تاأليش‬ُٛ‫َسخح يٍ طهة انًؤسسح انًع‬ .

. Copie de la demande de la caisse étrangère
Attestation d’immatriculation (concernant une personne décédée) )‫شهادج التسجيل (تتعلق تشخض هتىفى‬
. Copie de la CNI du défunt(e) ٗ‫ف نهًرٕف‬ٚ‫ح نهرعش‬ُٛ‫َسخح يٍ انثطالح انٕط‬ .
. Acte de décès du défunt (e) ٗ‫شٓادج انٕفاج نهًرٕف‬ .
. Copie de la lettre émanant de l’organisme demandeur de l’attestation
. Pièce justifiant le lien familiale ‫ح تاأليش‬ُٛ‫َسخح يٍ طهة انًؤسسح انًع‬ .

‫ح‬ٛ‫مح ذثثد انعاللح انعائه‬ٛ‫ٔث‬ .

Attestation de non immatriculation ‫شهادج عذم التسجيل‬

. Copie de la CNI du demandeur ‫ف نظادة انطهة‬ٚ‫ح نهرعش‬ُٛ‫َسخح يٍ انثطالح انٕط‬
. Un extrait d’acte de naissance (pour les demandeurs ayant un ancien modèle .

CNI) )‫ح‬َٛٔ‫ف اإلنكرش‬ٚ‫رٕفش عهٗ التطالح الذعش‬ٚ ‫اد ( نظادة انطهة انز٘ ال‬ٚ‫َسخح يٍ عمذ االصد‬ .

. Attestation d’activité ou d’inactivité actuelle du demandeur ‫شٓادج انعًم أٔ عذو يضأنح أ٘ عًم تانُسثح نظادة انطهة‬ .

Attestation de non immatriculation (concernant une personne décédée) )‫شهادج عذم التسجيل (تتعلق تشخض هتىفى‬
. Copie de la CNI du défunt(e) ٗ‫ف نهًرٕف‬ٚ‫ح نهرعش‬ُٛ‫َسخح يٍ انثطالح انٕط‬ .
. Acte de décès du défunt (e) ٗ‫شٓادج انٕفاج نهًرٕف‬ .
. Copie de la lettre émanant de l’organisme demandeur de l’attestation
. Pièce justifiant le lien familiale ‫ح تاأليش‬ُٛ‫َسخح يٍ طهة انًؤسسح انًع‬ .

‫ح‬ٛ‫مح ذثثد انعاللح انعائه‬ٛ‫ٔث‬ .

Attestation de non bénéfice AMO ‫شهادج عذم االستفادج هن التغطيح الصذيح اإلجثاريح‬
. Copie de la CNI du demandeur ‫ف نظادة انطهة‬ٚ‫ح لنرعش‬ُٛ‫َسخح يٍ التطالح انٕط‬
. Certificat d’activité ou d’inactivité actuelle du demandeur .

. Copie de la CNI du conjoint ‫شٓادج انعًم أٔ عذو يضأنح أ٘ عًم تانُسثح نظادة انطهة‬ .

. Copie de l’acte de mariage certifiée conforme à l’original (si le mariage n’est )‫ف نهضٔج (ج‬ٚ‫ح لنرعش‬ُٛ‫َسخح يٍ التطالح انٕط‬ .
pas déjà déclaré à la CNSS)
. Certificat de célibat s’il (elle) n’est pas marié(e) ُٙ‫خ تانضٔاج ساتما نهظُذٔق انٕط‬ٚ‫رى انرظش‬ٚ ‫ٓا ( إرا نى‬ٛ‫َسخح يٍ عمذ انضٔاج يظادق عه‬ .

. Copie de l’acte de divorce légalisée s’il (elle) est divorcé(e) )ٙ‫نهضًاٌ االجرًاع‬
. Certificat de non remariage s’il (elle) est veuf (ve) ‫ش انًرضٔج‬ٛ‫ تانُسثح نهشخض انغ‬: ‫شٓادج انعضٔتح‬
. Certificat de décès du défunt s’il (elle) est veuf (ve) .

. Copie de la lettre émanant de l’organisme demandeur de l’attestation )‫ تانُسثح لنًطهك(ج‬: ‫ٓا‬ٛ‫َسخح يٍ عمذ الطالق يظادق عه‬ .

)‫ تانُسثح نألسيم(ج‬: ‫شٓادج عذو انضٔاج انشخض انًطهك‬ .

)‫ تانُسثح نألسيم(ج‬: ‫شٓادج انٕفاج‬ .

‫ح تاأليش‬ُٛ‫َسخح يٍ طهة انًؤسسح انًع‬ .

Attestation du nombre de jours déclarés, Attestation de déclaration de salaires ‫ شهادج التصريخ تاألجر‬،‫شهادج عذد األيام الوصرح تها‬
Le demandeur est l’assuré lui-même : ّ‫إرا كاٌ طادة انطهة ْٕ انًؤيٍ نّ َفس‬
. Copie de la CNI ‫ف‬ٚ‫ح لنرعش‬ُٛ‫َسخح يٍ التطالح انٕط‬ .
Le demandeur est une tierce personne mandatée par l’assuré :
. Copie de la CNI de l’assuré
)‫إرا كاٌ طادة انطهة أ٘ شخض يٕكم يٍ طشف ان ًِؤيٍ نّ(ْا‬
. Procuration légalisée de l’assuré lui donnant pouvoir de le représenter auprès de la ّ‫ف نهًؤيٍ ن‬ٚ‫ح لنرعش‬ُٛ‫َسخح يٍ التطالح انٕط‬ .

CNSS ‫ج‬.‫ع‬.ٔ.‫م نذٖ انض‬ٛ‫ انرًث‬ٙ‫ذ تانذك ف‬ٛ‫ف‬ٚ ّٛ‫م يظادق عه‬ٛ‫ذٕك‬ .

Le demandeur est un avocat ‫إرا كاٌ طادة انطهة يذاو‬

. La demande sur papier entête de l’avocat avec cachet et signature de ce dernier, avec ٍ‫اتح ع‬َٛ" ‫غج‬ٛ‫ذًم خرًّ ٔ إيضائّ ٔ كذا انظ‬ٚ ٌُٕ‫طهة انًذاو يكرٕب عهٗ ٔسق يع‬ .

la mention « Au nom de mon client Mme/Mr…….. titulaire de la CNI n°……..» "..............‫ف سلى‬ٚ‫ح نهرعش‬ُٛ‫انذايم(ج) نهثطالح انٕط‬.............. )ٙ‫(ذ‬ٙ‫يٕكه‬
Demandeur l’affilié lui même : ّ‫إرا كاٌ طادة انطهة ْٕ انًُخشط َفس‬
. Demande d’attestation sur papier entête dûment signée et cachetée par l’affilié
Demandeur un avocat mandatée par l’affilié :
‫طهة انشٓادج عهٗ ٔسلح يعَُٕح ذذًم إيضاء ٔ خرى انًُخشط‬ .

. Demande d’attestation sur papier entête dûment signée et cachetée par l’avocat ٍ‫إرا كاٌ طادة انطهة يذاو يٕكم يٍ طشف انًؤي‬
. Procuration légalisée de l’affilié lui donnant pouvoir de le représenter auprès de la ٙ‫طهة انشٓادج عهٗ ٔسلح يعَُٕح ذذًم إيضاء ٔ خرى انًذاي‬ .

CNSS ‫ج‬.‫ع‬.ٔ.‫م نذٖ انض‬ٛ‫ انرًث‬ٙ‫ذ تانذك ف‬ٛ‫ف‬ٚ ّٛ‫م يظادق عه‬ٛ‫ذٕك‬ .

Demandeur un greffier ou un huissier de justice : ٙ‫إرا كاٌ طادة انطهة كاذة انضثظ أٔ يفٕع لضائ‬
. Une ordonnance du tribunal qui doit préciser entre autres les informations permettant ٔ ‫ االسى‬،‫م‬ٛ‫ذ انًعهٕياخ انًرعهمح تانًؤيٍ نّ (سلى انرسج‬ٚ‫ًكٍ يٍ ذذذ‬ٚ ‫أيش يٍ انًذكًح‬ .

d’identifier l’assuré (n° d’immatriculation de l’assuré ou à défaut le Nom/Prénom, la )‫اد ٔ سلى االَخشاط نهًشغم‬ٚ‫خ االصد‬ٚ‫ ذاس‬،‫انُسة‬
date de naissance et le n° d’affiliation de l’employeur)
Attestation de perception de pension concernant une personne décédée )‫شهادج تقاضي هعاش(تتعلق تشخض هتىفى‬
. Copie de la CNI du défunt(e) ٗ‫ف نهًرٕف‬ٚ‫ح نهرعش‬ُٛ‫َسخح يٍ انثطالح انٕط‬ .
. Acte de décès du défunt (e)
ٗ‫شٓادج انٕفاج نهًرٕف‬
.
.
Copie de la lettre émanant de l’organisme demandeur de l’attestation
. Pièce justifiant le lien familiale ‫ح تاأليش‬ُٛ‫َسخح يٍ طهة انًؤسسح انًع‬ .

‫ح‬ٛ‫مح ذثثد انعاللح انعائه‬ٛ‫ٔث‬ .

Réf : 310-1-34
Indice de révision : 01 du 03.07.2017