LAMPIRAN 7

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

KEPEBAWATAN MATERNITAS

NIM:

Tsl

A. DATA UMUM KLIEN

:
1. Initial Klien
:
2. Usla
3. Status perkawinan
:
4. Pekerjaan
5. Pendidikan terakhir :
B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
No Tahul Jen s Penolong Keadaan Bayi Masalah
persal nan Saat Lahir kehamilan

RIWAYAT GINEKOLOGI

1. Masalah Ginekologi :
2. Riwayat Kg
RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

1. HPHT
2. Taksiran Partus :

19
 3- BB sebelum hamil:
4. TD sebelum hamil;
lrB/EP'.
....'

t tt' t

E. DATA UMUM KESEHATAN SAAT lNI

1. Status Obsentri : G:........................... P:................... A: ............... H:.............. mo
2. Keadaan umum :
3. Kesadaran TB:........ -...Cm BB:..............K9
: TD:....................
mmHg Nadi: ...................... x/ menit
4. Tanda vital
5. Kepala dan Leher:

a. Kepala :
:
b. Mata
c. Hidung :
:
d. Mulut
e. Telinga :
:
f. Leher
6. Dada:
:

a. Jantung
:

b. Paru
c. Payudara . :
d. Putting susu :

20
 e. Pengeluaran Asi :

7. Eliminasi
a. Urin : Kebiasaan BAK:
b. BAB : Kebiasaan BAB:
8. lsliiahat dan kenyamanan
"
jam, .........
a. Pola tidur : Kebiasaan tidur......., .... lama:. '........ Irekuensi:
b. Pola tidur saat ini:
c. Keluhan ket:daknyamanan : Ya/ Tidak, lokasi :.. ..... ..........
.
Intensitas:............ "...
Sifat:.........................
9. Mobilisasi dan latihan
a. Tingkat riiobilisasi :
b. Lalihan senam :
10. Nutrisidan Cairan
a. Asupan nutrisi 1....:..-.............. - .".-........ ''.
napsu makan : baild tidak
: .............................. :.... ......... cukup/ kurang
b. Asupan cairan
'11
. Keadaan mental

a. Adaptasi psikologis :
b. Penerimaanthdkehamilan: ...............
12. Abdomen

a. Uterus
1) Tingkal Fundus Uteri :

2) Kontraksi : Ya/ Tidak

:
3) Leopold I
:
4) Leopold l:
:
5) Leopold lll
:
6) Leopold lV

25.
 b. Pigmentasi
1) Linea Nigra
2) Striae
:

, 3) Fungsi Pencernaan
13. Perineum dan genital

a. Vagina : varises: YalTidak

b. Kebersihan I
c. Keputihan ;

1) Jenisi warna :
2) Konsistensi :

\r, Ddu
4) Hemorrhoid
14. Ekslremitas

a. Ekstremitas atas
1) Edema Yal tidak, lokasi

2) Varises Ya,/ lidak, lokasi ........

b. Ekstremitas bawah
1) Edema Yal tidak, lokasi

2) Varises Yal tidak, lokasi ........

3) Heflex patella +/-, jika ada: +1,+2,+3

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

G. KESIMPULAN

22
 LAMPIRAN 8

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

KEPEHAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa NIM:

Tempaa Praktik Tgl :.............. ...................

A, IDENTITAS KLIEN
1. Nama
2. Umur
3. Alamat
4. Agama
5. Suku bangsa

6. Status perkawinan

7. Pekerraan

8. Pendidikan

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan/ berat badan
2. Berat badan sebelum hamil
3. Masalah kesehatan khusus
4. Obat-obatan

6. Diet khusus
7. Menggunakan : (gigi tiruan/kacamata,/lensa kontaldalat bantu dengar)
8. Lain- lain
9. Frekuensi BAK (masalah)
10. Frekuensi BAB (masalah)

1 1. Kebiasaan waktu tidrr

C, DATA UMUM KEBIDANAN
'1.
Kehamilansekarangdirencanakan :Ya,/Tidak
2. Status obstetri :G: ................ P:............ A:....,,.. Usia Kehamilan:...... minggu
Taksiranparius:
3. HPHT :...........................................
4. Jumlah anak yang ada:
No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
1

5. Mengikuti kelas prenatal : Yal Tidak

:
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini
7. Masalah kehamilan yg lalu
8. Masalah kehamilan sekarang

Rencana KB : Ya,/Tidak, metode: ...

9.
10. Makanan bayi sebelumnya :ASI/PAS|/lainnya : ..

11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi, pernapasan/ manfaat ASI/cara
memberikan minum botol/senam nifas/melode KB/perawatan
perineum/perawatan Payudara.

12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membaniu: suami/teman/orangtua,

lainnya: ......................

13. Masalah dalam persalinan yang lalu : ..................................

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKAFANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) :....................................

'10
2. Keadaan kontraksi (frekuensidalam menit, lamanya, kekuatan) ...................

3. Frekuensi dankualitasdenyutjantungjanin:......................,.............X/menit
24
 4. Pemeriksaan fisik
a. Kenaikan BB selama kehamilan :............................... - ........... . ....... k9
b. Tanda vital :TD: .................... mmHg Nadi: . Xmenit........

.'
S: ...... ,..............-..oC RR :.................. )Vmenit
.
'
c. Kepala,/leher :normal/tidak
d. Jantung :

e, Paru- paru I

I. Payudara :

g. Abdomen (secara umum dan pemerikaan obstet.ic) :

E. KALA III
1. Tanda dan geiala :

4. Karakteristik plasenta :
5. Perdarahan .ml, karakteristik.

8. Tindakan
9. Pengobatan :

F. KALA IV

25
 1. Mulaijam :

6. Tindakan :

G. Pemantauan Perkembangan persalinan (Partogn0:

26
CATATAN PERSALINAN

1. Tanggal :

2- Nama bidan
3. Tempat persalinan (
( ) rumah ibu ) puskesmas ( ) polindes
)Rs
( ( ) Klinik swasta ( ) lainnya
persaiinan
4. Alamat tempat : .....................

5. Catatan :( ) Rujuk, kala l/ lli llt/ lV

6. Alasan merujuk
27
7. Tempat rujukan :
8. Pendamping pada saat merujuk :
( ) bidan ( ) teman ( ) suami ( )dukun

( )keluarga ( )
tidak
ada

KALA I :

9. Partogram melewali garis waspada : Ya./ Tidak

10. Masalah lain, sebutkan :

11. Penatalaksanaan masalah tsb :

12. Hasilnya :

KALA II;
'13.
Episiotomy :( )Ya. indikasi
'14.
Pendamping pada saat persalinan :

(
( )suami ( ) keluarga ( ) teman )dukun

( ) tidak ada
15. Gawat ianin :

( )Ya, tindakan yang dilakukan:a........... b.

( ) Tidak
( ) Pemantauan DJJ setiap 510 menit selama kala ll, hasil
16. Distosia bahu :

( ) Ya, tindakan yang dilakukan:

b.

c. ..............,..............

17. Masalah lain, sebutkan -...........

18. Penatalaksanaan masalah tersebut :

2a
'19. Hasilnya :

KALA I II:
20. Lama kala lll menrt

21. Pemberian oksitosin 10 uim?

waktu :.............. "............... persalinan

, (' menitsesudah {sesudah anak lahir)
)Ya,

( )Tidak. alasan .....

22. Pemberian ulang oksitosin (2x) ?

( ) Ya, alasan.....,....
( )Tidak
23. Penegangan tali pusat terkendali?

( )Ya
( ) Tidak, alasan.....

24. Massase fundus uteri?

( )Ya ( ) Tidak, alasan

25. Plasenta lahir lengkap (rhfac0, jika lengkap,lindakan yang dilakukan:

a. .............................
b. .............................
26. Plasenla tidak lahir >30 menit : YalTidak:

( ) Ya, tindakan:

4. .............................

b. ........,,...................
c. -...................,........
27. Laserasi :( ) Ya, dimana.. -....... ( ) Tidak

28. Jika laserasi perineum, deraj^:1/A 31 4

T:ndakan : ( ) p€niahitan, dengan/ tanpa anestesi

29
30. Jumlah perdarahan :
ml
31. Masalah lain, sebutkan ............ -...-..........

32, Penatalaksanaan masalah tsb ...................

33. Hasilnya :.................................

BAYI BARU LAHIR:

cm
34. Berat badan : ........................... gram panjang: .....................
35. Lingkar kepala : ........................... cm lingkar dada: ............. cm, dll... .

36. Jenis kelamin : UP

37. Penilaian bayi baru lahir : Baild ada penyulil

38. Bayi lahir:

( ) Normal, tindakan:
( ) menge/ingkan
( ) menghangatkan
( ) rangsang lakstil
( ) bungkus bay: dan tempatkan disisi ibu )
( tindakan pencegahan Infeksi mata

( ) Asphyxia/ pucav biru/ lemas, lindakan:

( ) mengeringkan ( ) bebaskan jalan lahir
( ) rangsang takstil ( ) menghangatkan
( )lain-lain,.sebutkan:........................
( ) bungkus bayidan tempatkan di sisi ibu
30
Hasilnya :

KALA IV:
Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Konl Kds Darah
ke uterus kemih vs
keluar
1.

31
 LAIVIPIRAN 9

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

KEPEAAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa N IIVI

Tempal Praktek Tsl

1. DATA UMUM
lnisial klien lnisial suami
Usia Usia suami

Status perkawinan Status Perkawinan : .................................

Pekerjaan Pekerjaan :
Pendidikan Pedidikan

Agama

Suku bangsa

Alamat

A. R:wayat Kehamilan Dan Persalinan Yang lalu

T.ahun BB Keadaan |!omplikA!i
.. lahir bayi saat n!tg' ,.l'.:

1
i X lahir
:, L:.

Dst

Pengalaman menyusui : Ya/lidak Berapa lama:

B. Riwayat Kehamilan Saat lni

 1. Berapa kaliperiksa hamil :

2. Masalah kehamilan :

C, Riwayal Persalinan Riwayat Ginekologi

'1. Jenis persalinan :Spontan (Let.kep/ Let.Su)

'
Tindakan (forceps/ ekstraksi vakum)

SC a.i (atas indikasi) :

Tanggal/iam

2. Jenis kelamin bayi : UP, BB ...........9r PB .-.......... - cm, A/S:

3. Perdarahan ; ......................... cc

Masalah dalam persalinan

4.
D, Riwayal Ginekologi
:
1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

A. Status Obstetri : P ............ A..........,.. H ...:........... Bayi rawat gabung : Ya./tidak
Jika tidak, alasannya :

............. Kkesadaran : .
B. Keadaan umlm .
88.................... k9 T8...................... Cm

: TD: ............. Nadi : ................. x/menil

Tanda vital mmHg
S:................... x/menit
"C RR:.....................
C. Kepala Leher

1.Kepala :

2. Mata :

3. Hidung .

4- Mulut :

33
 5. Telinga :

6. Leher
7. Masalah khusus : .

D. Dada

1.'Jantung

2. Paru :

3. Payudara :
4. Putting susu :

5. Pengeluaran ASI
6. Masalah khusus
:

:
E. Abdomen
1. Involusiuterus
2. Kandung kemih

: penuh/ kosong

5. Masalah khusus
:

F. Perineum dan genital

1. Vagina : integritas kulit : ................................ Edema:

Memar : Hematom :

2. Per:neum :utuh/ episiotoma/ ruptur

Tanda HEEDA : R:kemerahan :Ya,/tidak
E : bengkak :Ya./ tidak

E: echimosis : Ya,/ tidak

D : discharge : Yal tidak

A:approximate : Ya/ tidak

Kebersihan:
 3. Lokia
Jumlah .

Jenis/ warna :

Konsistensi :
4. 'Hemoroid
Derajat : Lokasi :

Berapa lama : Nyeri/tidak :

5. Masalah khusus :
G. Eksremitas
'1.
atas : Edema: Yal tidak
Eksremitas

2. Eksremitas : Nyeri : Ya./ tidak

Varises : Ya/tidak, lokasi:

Tanda Homan (Homan'sSign) : +l

3. Masalah khusus :
H. Eliminasi

1. Urine : Kebiasaan BAK: .....

BAKsaat ini :..................................

2. BAB : Kebiasaan BAB:

Konslipasi : Yal tidak

J. Mobilisasi dan latihan

35
 1. Tingkat mobilisas, :
2- Latihan senam
3. Masalah khusus :
K. Nutrisi dan Cairan

1. Asupar nutrisi nafsu makan: baik/ tidak

2. Asupan cairan : cukup/ kurang

3. Masalah khusus :

L. Keadaan Mental
1. Adaptasi psikologis :
2. Penerimaan terhadap bayi ;

3. Masalah khusus
M. Kemampuan Menyusui :

N, Obat- obatan

O. Keadaan umum ibu

Tanda vital : TD: ..................... mmHg Nadi: ................ x/ menil

S: .........................."C RR : .....;............, menit

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIB

A. Lahirtanggal :.................................
B. Kelahiran :Tunggal/ Gemeli

36
 C. Tindakan resLsitasi :
D- Plasenta :Berat:................. gr Tali pusat: panjang: ................cm

Ukuran : .................... Jumlan pembuluh darah: .............

, Kelainan:.....................

NILAI APGAR

i. l
tix#t
"w :i,.

( ) Tidak ada (
Denyut jantung )<100 o<100
Usaha napas
( ) Tidak ada ( ) Lambat ( ) menangis
kuat
Tonus olot
( ) Lumpuh ( ) ekstremltas ( ) gerakan aktif
lleksi sedikil
Rellex
( ) Tidak ( ) gerakan ( ) reaksi
bereaksi sedikit melawan
Warna
( ) Biru/ pucat ( ) tubuh ( ) kemerahan
Kemeranan

IV. HASTL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

V. PERENCANAAN PULANG :
 '10
LAMPIRAN

FORMAT PENGKAJlAN BAYI BAFU LAHIR

KEPEBAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa I NIM :
Tempat Praktek :

Nama Ayah/ lbu :

Alamat :

No Tahun Lahir UP BB Jenis Tempat Ket.

Keadaan {otP.
Lahir Bayi Persalinan Lah:r

RIWAYAT KELAHIgAN
: G: .................... P: ..-................ A: ..................".......
lbu
Status Gravida
i.......
Riwayat Persalinan :............................................................

BB/TB Ibu Kg/...................... Cm

Tempat Persalinan :

Jenis Persalinan :

KomplikasiPersalinan :
38
Lama Pecahnya Ketuban .
'.,........iam
Proses Persalinan :Kala | :............
Kala ll : ............................. jam

lahir
Keadaan bayisaat :

Lahir Tanggal :

Jenis Kelamin

BB/PB Lahir

Nilai APGAR

Plasenta

1. Berat ...........-...................... gram

2. Kotiledon
3. Ukuran
4. Kelainan
5. Insersi tali pusat
Talipusat

. 1. Panjang
2. Pembubh darah
3. Kelainan
Pemeriksaan Fisik Bayi

Umut

Hari

Jam
Genitalia :
Suhu Badan

Berat Badan gram Laki- laki;Testis :

Panjang Badan cm Perempuan,Labio :

Lingkar Kepala Anus

39
Lingkar Dada Mekonium

Lingkar Perut Kepala dan Leher

Ekslremilas Bentuk

Jari Tangan Komplikasi

Jari Kaki Molding

Pergerakan Caput

Garis telapaktangan/ kaki :

Chepal hematom

Stalus Neurologi

Ubun- ubun/ Sutura

Reflek

Mala Tendon

Telinga Morro

Mulut Rootiirg

Hidung Sucking

Leher Babinski

Menggenggam

Dada

Menangis Jantung & Paru

Berjalan Bunyi Natas

Tonus Leher RR ,menit

Denyut Jantung }l/ menit

Kulit

40
 Kelainan : Vernikcaseosa :
Lanugo :

Punggung

Keadadn punggung :

Fleksibilitas tulang punggung : .....................................

Abdomen

Bising usus

Kontur

Kelainan

1. ASUPASI

Eliminasi

1. BAB pertama : :anggal:............... iam:.,....................

2. BAK perlama : Anggal:...............
' jam:......................

Data lain :
Laboratorium :

Pemeriksaan penunjang:
4L
1. PENGKAJIAN
(DO)
a. Berisi data lokus : Data subyektii (DS) dan data obyeklif
b. Analisa data
No Data Problem Kemungkinan
Harii igl/ iam
penyeoaD
Subyeklif :

Obyektif :

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN: disusun sesuai prioritas dan urgensinya

No TgUjam Diagnosis keperawatan Paraf

1

42
3. PERENCANAAN
TGU No. TUJUAN& RENCANA RASIONAL PARAF
JAM DX KRITERIA HASIL TINDAKAN
panjang:
1 Tujuan rangka
SMART

Tujuan jangka pendek

SMART

Kriteria Hasil:

2. ,..............

4.PELAKSANAAN

No. TGUJAM TINDAKAN RESPON PARAF

DX
'I 1 1
S:

............ dst
o
S:

5.EVALUASI

No. HARY JAM CATATAN PERKEMBANGAN PAFAF

DX TANGGAL

I S:

P; .............Pertahankan l.

Laniutkan 1....

43
 2 s:

U:

A: Masalah belum teratasi

P: Modifikasi rencana

t:

E:

R:

Keterangan:

Evaluasi dibandingkan dengan standat

pada kriteria hasil yang ditetapkan
seb€lumnya.
i

44