LAPORAN BULAN MEI 2018 MATERNAL DAN NEONATAL

PUSKESMAS GUNUNG JATI

1. JUMLAH KASUS RUJUKAN

A. MATERNAL
1. Jumlah Ibu bersalin di PONED : NA (jika Non PONED diisi dengan NA)
2. Jumlah ibu bersalin di PONED yang melakukan IMD:________
3. Jumlah Kasus Maternal yang dirujuk ke RS : (se wilayah kerja Puskesmas)
Meninggal
No Kasus Jumlah
di PONED di RS
1 ABORTUS 1
2 PEB 2
3 SEROTINUS 6
4 PARTUS LAMA 3
5 KELAINAN LETAK 3
6 KPD 2
7 HBSAG (+) 1
8 KEHAMILAN GANDA 1
9 KONTRAKSI DINI 1
10 SISA PLACENTA 1
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 21

4. JumlahPemberian MgSO4
No MGsO4
Kasus Jumlah
Ya Tidak
1 PEB 2 1
2 Eklampsia
Jumlah

5. Jumlah Puskesmas/PONED yang memberikan/tidak memberikan MgSO4

No Puskesmas/PONED NamaBidan Diberikan TidakDiberikan Jumlah

1 PKM GUNUNG JATI BD LUSI 1 1 1
 B. NEONATAL
1. Jumlah Bayi lahir hidup yang lahir di PONED :________
2. Jumlah Kematian Intra partum/Still Birth ≥ 2000 gram yang lahir di
PONED:_______
3. Jumlah IUFD yang lahir di PONED :___________
4. Jumlah Bayi yang dirujuk ke RS : (se wilayah kerja Puskesmas)
Meninggal
No Kasus Jumlah
di PONED di RS
1
2
3
4
5
6
7
Jumlah
5. Jumlah Bayi Asfiksia mendapat VTP Resusitasi :__________
6. Jumlah Neonatal yang dirujuk dengan Suscpect Infeksi Berat/Sepsis yang menerima
Antibiotic :____________

C. KASUS UMUM

No Kasus Jumlah
1 HEPATITIS 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah 1

D. ASURANSI
No Asuransi Jumlah
1 Umum
2 Bpjs 17
3 Sktm
JUMLAH 18

E. DAFTAR RS YANG MENERIMA RUJUKAN

Terima
No. Rumah Sakit Jumlah Diterima Dialihkan Batal
Alihan
1 RS GUNUNG JATI 1 1
2 RS SUMBER KASIH 16 16
3 RS PELABUHAN 1 1
4 RS ARJAWINANGUN 1 1
5 RSB MUHAMMADIYAH 1 1
6 RS JAWA TENGAH 1 1
7 RB WIDARASARI 1 1
22 22

Mohon kirimkan form ini setiap bulannya pada minggu pertama ke alamat :
Email : ccsiceria@gmail.com