Anda di halaman 1dari 1

NRM : ..……………….……..

Nama : ….……………..……...
Tanggal Lahir : ....................................
PT.TEMBAKAU DELI MEDICA Jenis Kelamin : L / P
RSU dr G.L TOBING
Eselon : ………………………
FORM TRANSFER INTERNAL
Ruang Asal :  IGD  IRJ  HD  IRNA : .......................... Tgl. / / Jam: ….….
Pindah ke : ……………………………………………………………………………………
Diagnosis Medis :……………………… …………………………………....…………………..….

CATATAN PASIEN PINDAH RUANG RAWAT


Dokter yang merawat : ……………………………………………………………...……………………
Alasan Pindah : ………… …………………………………………………………………………
PINDAH ke / dari ICU :
Kriteria Masuk / Keluar : ……………………………………………………………………..………….
Kondisi pasien saat pindah : Kesadaran GCS : E M V
Tekanan Darah : mm Hg Nadi : x/mnt Pernafasan : x/mnt Suhu : C
Penggunaan Oksigen : L/mnt, Cairan Parenteral : cc/24 Jam , Transfusi : cc
Penggunaan Catheter : Ada / Tidak, pemakaian ke : ....... Tgl . / / Jam : ...................
Diet : ...............................................................
Obat – obatan : 1. ................................................... 2. .............................................................
3. ................................................... 4. .............................................................
5. ................................................... 6. .............................................................
Riwayat Alergi :
Skala Nyeri :
Riwayat hambatan
Penglihatan Pendengaran Komunikasi
 Adekuat  Hearing Aid D/S  Bicara Normal
 Kacamata  Tuli Sebagian  Non Verbal
 Buta  Tuli Total  Afasia
Adekuat  Tidak bisa baca tulis

Barang – barang yang diserahkan :


 Rekam Medis lengkap  Thorax Foto  USG  CT Scan  Echo  EKG  Lab
 Lain-lain ..................
Catatan Khusus :

Diterima, tanggal / pkl : ............................... Diantar, tanggal / pkl : ...............................


Perawat yang Menerima, Perawat yang menyerahkan,

………………………………… …………………………………
Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas