Kabupaten : Pasaman Barat Izin diterima :

Alamat : Jln. M, Natsir No 1

Pasaman Baru Izin diperiksa :
Telpon/Fax : 0753 7464015

FORMULIR PERMOHONAN IZIN LINGKUNGAN YANG BERKAITAN

DENGAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE SUMBER AIR

V Baru Perpanjangan

DATA PEMOHON
Nama usaha dan/atau kegiatan
Jenis usaha dan/atau kegiatan
Penanggungjawab usaha
dan/atau kegiatan
a. General manajer : dr. H. Agung Mulia, MARS
b. Manajer lingkungan : Hendra Oktavian, Amd. KL
Alamat usaha dan/atau kegiatan :
a. Kode pos : 25655
b. Kecamatan : Pasaman
c. Kabupaten/kota : Pasaman Barat
d. Provinsi : Sumatera Barat
e. Telp. : 0753 7464015
f. Fax. : 0753 7464221
Alamat Usaha dan/atau Kegiatan :
a. Kode Pos :25655
b. Kecamatan :Pasaman
c. Kabupaten/kota :Pasaman Barat
d. Provinsi :Sumatera Barat
e. Telp :0753 7464015
f. Fax :0753 7464221

PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan
tertulis sebagaimana tercantum di atas adalah benar. Saya bersedia bertanggung
jawab apabila keterangan yang tertulis tidak benar.

Simpang Empat, 21 Desember 2017

dr. H. Agung Mulia, MARS

Direktur
II. DOKUMEN PERIZINAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN

Isi tabel dan lampirkan dokumen perizinan dan pengelolaan lingkungan

sesuai tabel di bawah :
N Nama Izin Nomor Pemberi Tanggal
o izin Berlaku
1 Izin Usaha (SIUP) 503/002/SIO-RS/Pp- Badan 29
1/BPMP2T/IX/2016 Penanama Septembe
n Modal r 2016
dan
Pelayanan
Perizinan
Terpadu
2 Izin mendirikan 503/110/IMB/BUP- Bupati 30
bangunan (IMB) PASBAR/2013 Pasaman Septembe
Barat r 2013
3 Izin undang – 503/550/IG/BPMP2T/2015.Pp/Pr Badan 24 Juni
undang gangguan -1 Penanama 2015
(HO) n Modal
dan
Pelayanan
Perizinan
Terpadu
4 Izin lokasi 250 Kantor 10 Juli
pertanahan 2013
Pasaman
Barat
5 Izin pengambilan
air (SIPA)
6 Izin pembuangan
air limbah
7 Izin lain yang
berkaitan dengan
pengelolaan limbah
lainnya
8 Dokumen 188.45/970/BUP-PASBAR/2014 Bupati 10
AMDAL/UKL/UP Pasaman November
L Barat 2014
II. INFORMASI PRODUKSI
a. Jelaskan jenis produksi dan nama dagang, serta kapasitas terpasangdan kapasitas
produksi senyatannya sesuai dengan tabel di bawah :
No Jenis Produk Nama Kapasitas Terpasang Kapasitas Produksi
Dagang Senyatanya
Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1
2
3
Dst
Total
2 Proses produksi : batch kontinyu keduanya, jelaskan
b. Uraikan secara singkat dan jelas proses produksi serta lampirkan neracamassa proses
produksi dengan menekankan penjelasan pada sumber airlimbah, karakteristik dan
kualitas air limbah yang dihasilkan.

III. TENAGA KERJA DAN WAKTU KEGIATAN USAHA

Jumlah gelombang kerja 3(shift) per hari : Jumlah tenaga kerja 203orang
Jumlah jam kerja produksi
7 Jam/hari 30 Hari/bulan 12 Bulan /tahun 360Hari /tahun

IV. DATA AIR BAKU

a. Sumber Air Baku

Jelaskan sumber air baku yang digunakan dan kapasitas pengambilansesuai tabel di
bawah ini:
No Nama Sumber Kapasitas Pengambilan Keterangan
1 PDAM 83.06 m³ / Hari

b. Intake Air Baku

Jelaskan jumlah intake yang digunakan untuk pengambilan air baku dansebutkan lokasi
serta koordinat sesuai dengan tabel di bawah ini:
Nomor/ Koordinat Sumber
Nama Lintang Bujur Air
Intake Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik Baku
PDAM

c. Penggunaan Air
Fasilitas Penggunaan air Air yang di recycle
(m³/bulan) (m³/bulan)
a. Proses Produksi
b. Utilitas
c. Domistik 2.492 m³
d. Lainnya
Total
V. DATA AIR LIMBAH
a. Lampirkan lay out industri keseluruhan dan tandai unit-unit yangberkaitan dengan
intake, unit proses pengolahan air baku, prosesproduksi penghasil air limbah, unit
pengolahan air limbah dan saluranpembuangan (outfall).
b. Gambarkan neraca air dengan menggunakan perhitungan debit ratarata.Neraca air
harus menggambarkan keseluruhan sistem pengambilanair baku (intake), proses
pengolahan air bersih, pemanfaatan air bakuuntuk proses industri atau kegiatan-
kegiatan lain yang menghasilkan airlimbah, sistem pengolahan air limbah dan saluran
pembuangan. Jikaneraca air tidak bisa ditentukan, misalnya kegiatan
pertambangan,maka gambarkan secara skematik sumber air limbah,
sistempengumpulan, unit pengolahan dan jumlah air bersih yang digunakan.

c. Sumber Air Limbah

Jelaskan sumber air limbah berdasarkan uraian mengenai neraca airlimbah di atas.
Sebutkan jumlah air limbah yang dihasilkan darimasing-masing sumber dan
karakteristiknya. Karakteristik air limbahadalah sifat fisika, kimia dan biologi air yang
dapat menyebabkan
terjadinya pencemaran air jika tidak diolah dengan baik. Jelaskan pula dalam kolom
keterangan, karakteristik alirannya apakah bersifatkontinyu (terus menerus) atau
bersifat batch (tidak dihasilkan secaraterus menerus, hanya dibuang pada waktu
tertentu saja).
Sumber air limbah Volume (m³/hari) Karekteristik air Keterangan
Limbah
a. Proses produksi
b. Utilitas
c. Domistik 61m³ Limbah klinis dan
limbah non klinis
d. Total

d. Karakteristik Air Limbah

1. Untuk kegiatan yang sudah berjalan, lengkapi data karakterisitik airlimbah yang
dibuang. Data yang digunakan harus dapatmenggambarkan karakteristik fluktuasi
air limbah yang dibuangsesuai dengan tabel berikut:
No Parameter Satuan Minimum Maksimum Rata-rata
FISIK
1 Temperatur oC
2 TDS mg/L
3 TSS mg/L
KIMIA
1 Salinitas PSU
2 pH
3 Besi (Fe) mg/L
4 Mangan (Mn) mg/L
5 Barium (Ba) mg/L
6 Tembaga (Cu) mg/L
7 Seng (Zn) mg/L
8 Krom Heksavalen (Cr6+) mg/L
9 Krom total (Cr) mg/L
10 Kadmium (Cd) mg/L
 11 Raksa (Hg) mg/L
12 Timbal (Pb) mg/L
13 Stanum (Sn) mg/L
14 Arsen (As) mg/L
15 Selenium (Se) mg/L
16 Nikel (Ni) mg/L
17 Kobalt (Co) mg/L
18 Sulfida (H2S) mg/L
19 Fluorida (F) mg/L
20 KlorinBebas (Cl2) mg/L
21 Amonia Bebas (NH3-N) mg/L
22 Nitrat (NO3-N) mg/L
23 Nitrit (NO2-N) mg/L
24 BOD 5 mg/L
25 COD mg/L
26 Fenol mg/L
27 Minyak Nabati mg/L
28 Minyak Mineral mg/L

2. Jika terdapat parameter-parameter lain yang dapat mempengaruhisecara signifikan

kualitas air, flora, fauna laut serta kesehatanmanusia yang tidak diatur pada tabel
tersebut, sebutkan parameterparametertersebut, jelaskan kuantitasnya dalam air
limbah dandampak yang dapat ditimbulkannya.
3. Untuk unit pengolahan yang pada saat proses perizinan masih dalamtahap konstruksi,
jelaskan karakteristik air limbah yang akandibuang berdasarkan spesifikasi alat yang digunakan
atau informasilain yang relevan dan dapat dipercaya.

e. Sistem Pengolahan Air Limbah

1. Deskripsi dari sistem pengolahan IPAL termasuk uraian mengenaiteknologi

pengolahan air limbah yang digunakan, kapasitasterpasang dan kapasitas
sebenarnya.
2. Lampirkan diagram alir dan/atau tata letak (lay out) sistempengolahan air limbah
sampai dengan pembuangan air limbah dariIPAL ke sumber air.
3. Jika terdapat lumpur/padatan dan/atau gas yang dihasilkan selamaproses
pengolahan, jelaskan cara pengelolaan limbah padat atau gastersebut.

f. Jelaskan sistem pembuangan air limbah, apakah bersifat intermitenatau musiman,

dengan mengisi tabel berikut:
NamaSalu Sumber Frekuensi Aliran
ran Limbah
Pembuang Debit Total volume
an hari per bulan rata-rata maksimu bulanan maksi
minggu per bulanan m mum
tahun harian harian

Drenase IPAL 7hari/ 12bulan 1.830m³ 61m³ 1.830m³ 61m³

kota Rumah minggu /
Sakit tahun
 g. Jangka waktu pembuangan limbah dari : tgl...../bl...../thn.......
sampai dengan tgl...../bln....../thn............

VI. TITIK PEMBUANGAN

a. Jelaskan jumlah titik pembuangan yang digunakan untuk pembuanganair limbah dan
sebutkan lokasi titik pembuangan beserta koordinatnyasesuai dengan tabel berikut:
Untuk tiap saluran pembuangan/outfall, tuliskan koordinat lintang dan bujur
No. Titik Lintang Bujur Kedalam Sumber
Pembuan Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik an (m) air
gan Penerim
a
1 00° 06 28,3 099° 49 38,2 2 Drenase
ke
sungai

b. Isilah jumlah air limbah yang dibuang. Jika jumlah titik pembuangan
lebih dari 1(satu), jelaskan sumber air limbah dari masing-masing titik
pembuangan, debit rata-rata air limbah dan proses pengolahan air
limbah sebelum dibuang, sesuai dengan tabel di bawah:
Saluran Sumber Limbah Deskripsi Pengolahan Air Limbah
Pembuangan/
Outfall Nama proses/ Debit
kegiatan rata-rata
1 Gizi 61 m³ Grease trap
Laundry Pretretment
Toilet Septik tank
Kamar mandi SPAL
Laboratorium Pretretment
OK Pretretment
SPAL, Manual Bar Scren,
Equalizing, Anaereb, Aeration,
Clarifer, Chlorination, water fall,
Fish pond, Outlet

VII. Lokasi Sumber Air Penerima

a. Jelaskan jarak sumber air penerima dengan titik pembuangan air limbah
sesuai dengan tabel berikut:
No. Peruntukan Laut Jarak dari Keterangan
Titik Pembuangan Air
Limbah (m)
1 Kawasan suaka alam >10.000
2 Kawasan konservasi >10.000
3 Taman nasional >10.000
4 Taman wisata alam >10.000
5 Kawasan budidaya perikanan >10.000
6 Kawasan pemijahan dan
 pembiakan
(Spawning and Nursery)
7 Pemukiman penduduk yang ± 5.000
menggunakan air dari sumber
air
penerima untuk keperluan
mandi,
minum

b. Jika memungkinkan, lampirkan peta yang menggambarkan lokasisaluran pembuangan

(outfall) terhadap peruntukan di atas.

VIII. KAJIAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

a. Jelaskan dan lengkapi informasi tentang kondisi lingkungan perairantempat

pengambilan dan pembuangan air limbah.
b. Karakteristik kimiaLampirkan data kualitas air laut dengan parameter seperti
tercantumpada tabel di bawah ini. Data yang disampaikan harus dapatmemberikan
gambaran tentang kualitas air disekitar intake, outlet dansatu titik kontrol. Titik
kontrol merupakan titik pemantauan yangmewakili kondisi kualitas air laut yang tidak
terpengaruh oleh aktifitaskegiatan dari usaha dan/atau kegiatan yang mengajukan izin.
Datakualitas air tambahan juga dapat diambil pada titik-titik yang potensialuntuk
digunakan sebagai titik pemantauan pada saat dilakukanpembuangan air limbah.
NO PARAMETER SATUAN LOKASI
I II III
1 FISIKA
2 Kecerahan M
3 Kekeruhan NTU
4 TSS mg/l
5 Temperatur oC
6 Lapisan Minyak
KIMIA
1 pH
2 Salinitas PSU
3 Oksigen Terlarut (DO) mg/l
4 BOD 5 mg/l
5 Amonia Total (NH3-N) mg/l
6 Fosfat (PO4-P) mg/l
7 Nitrat (NO3-N) mg/l
8 Sianida (CN) mg/l
9 Sulfida (H2S) mg/l
10 PAH (Poliaromatik mg/l
Hidrokarbon)
11 Senyawa Fenol Total mg/l
12 PCB Total (Poliklor μg/l
Bifenil)
13 . PCB Total (Poliklor μg/l
Bifenil)
14 Surfaktan (deterjen) mg/l
 15 Minyak dan lemak mg/l
16 Pestisida μg/l
17 TBT (tributil tin) μg/l
LOGAM TERLARUT
1 Raksa (Hg) mg/l
2 Kromium heksavalen mg/l
(Cr 6+)
3 Arsen (As) mg/l
4 Kadmium (Cd) mg/l
5 Tembaga (Cu) mg/l
6 Timbal (Pb) mg/l
7 Seng (Zn) mg/l
8 Nikel (Ni) mg/l
BIOLOGI
1 Coliform (total)9 MPN/100 ml
2 Patogen Sel/100 ml
3 Plankton Sel/100 ml

b. Biologi

Jelaskan secara detail komunitas biologi (seperti: plankton,makrobentos, ikan

demersal) di sekitar tempat pembuangan airlimbah. Penjelasan karakteristik komunitas
biologi mencakupkomposisi spesies, kelimpahan, dominasi, diversitas,
distribusiruang/waktu, pertumbuhan dan reproduksi, frekuensi timbulnyapenyakit,
struktur tropis, produktivitas, keberadaan spesiesoportunis, bioakumulasi berbahaya
dan beracun.

c. Dampak Pembuangan air limbah.

Lampirkan kajian/modeling yang dapat menggambarkan beberapahal sebagai berikut:
1. Penyebaran air limbah di sumber air.
2. Kajian harus dapat mengidentifikasi kondisi yang paling kritisakibat variasi kondisi
biologi, jumlah/volume dan komposisi sertapotensi bioakumulasi atau persistensi dari
air limbah yangdibuang;
3. Penentuan Zone of Initial Dilution (ZID) yaitu suatu zona di manaorganisme, termasuk
bentos dapat terpapar oleh pencemardengan konsentrasi yang melebihi baku mutu air
secara terusmenerus.
4. Potensi perpindahan polutan melalui proses biologi, fisika ataukimiawi.
5. Komposisi dan kerentanan komunitas biologi yangmemungkinkan terpapar oleh air
limbah, termasuk adanyaspesies yang unik dan endemik, atau adanya spesies yang
dilindungi oleh peraturan perundang-undangan, atau adanyaspesies kunci dalam
struktur ekosistem tersebut.
6. Nilai penting sumber air penerima air limbah terhadap komunitasbiologi di sekitarnya,
termasuk adanya daerah pemijahan, jalurperpindahan spesies migratori, atau daerah
yang memiliki nilaipenting dalam siklus hidup spesies tertentu.
7. Adanya lokasi akuatik khusus, termasuk kawasan suaka alam.
8. Potensi dampak terhadap kesehatan manusia, baik langsungmaupun tidak langsung.
9. Keberadaan atau potensi lokasi sebagai daerah rekreasi atauperikanan dan lainnya.
d. Jelaskan upaya pollution prevention, minimalisasi air limbah, efisiensienergi dan
sumberdaya yang dilakukan penanggungjawab usahadan/atau kegiatan yang berkaitan
dengan pengelolaan air limbah.

IX. PENANGANAN KONDISI DARURAT

Uraikan penanganan kondisi darurat pencemaran air meliputi :

a. Uraian tentang unit yang bertanggung jawab terhadap penanganankondisi darurat,
termasuk didalamnya struktur organisasi, peran dantanggung jawab serta mekanisme
pengambilan keputusan.
b. Uraian tentang rencana dan prosedur tanggap darurat termasukuraian detil peralatan
dan lokasi, prosedur, pelatihan, prosedurperingatan dan sistem komunikasi.

MENTERI NEGARA
LINGKUNGAN HIDUP,
ttd
PROF. DR. IR. GUSTI MUHAMMAD HATTA, MS
Salinan sesuai dengan aslinya
Deputi MENLH
Bidang Penaatan Lingkungan,
ttd
Ilyas Asaad