Anda di halaman 1dari 31

Nama Mahasiswa : Febry Wulandari

NIM : 2013.C.05a.0484
Ruang Praktek : ICU
Tanggal Praktek : 18 September 2017
Tanggal & Jam Pengkajian : 21 September 2017

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Lulus SMA
Status Perkawinan : Belum Kawin / Belum Menikah
Alamat : JL .Cilik Riwut Km.10 Perum Pemda Nyai Balau.
Tgl MRS : 10 september 2017
Diagnosa Medis : Post laparatomy + Hipoalbuminemia +Trombositopenia
+ Anemia .

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN


1. Keluhan Utama:
Klien mengatakan nyeri pada saat bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
nyeri di daerah abdomen luka bekas post op laparatomy, dengan skala nyeri 5,
nyeri terjadi kurang lebih 3-5 menit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluarga klien mengatakan, klien mengalami luka tembak oleh polisi di
km.45 arah jalan ke tumbang talaken. Klien di tembak di bagian dada dan perut
karena klien merupakan bandar narkoba. Setelah itu klien di bawa ke IGD dr.
Doris Sylvanus Palangka raya tanggal 10 september 2017 pukul 23.46 WIB di
IGD TTV klien TD : 90/60 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5 C, Kesadaran CM,
dan klien mendapatkan terapi injeksi ranitidine 50 mg, ketorolac 30 mg, injeksi
ODR 8 mg, Inj. Ceftriaxone 1 gr, Tetagam 1 Amp, inf RL 20 Tpm selanjutnya
klien mendapatkan tindakan operasi setelah selesai operasi klien selanjutnya di
rawat di ruang ICU Dr.Doris sylvanus palangkaraya.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien memiliki riwayat penyakit gastritis ,dan klien tidak memiliki riwayat
Operasi sebelumnya .
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan memiliki riwayat penyakit keluarga yaitu
Penyakit hipertensi yang di derita oleh ayah klien .

GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan :
= Meninggal
= Laki-laki/Perempuan
= Pasien
= Hubungan
= Tinggal serumah

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Pasien terbaring dengan posisi terlentang,klien NGT ,klien terpasang infus
clinimix pada bagian tangan kiri dengan kecepatan 120 cc/jam ,terpasang sp
fentanyl 3 cc / jam ,terpasang draln di sebelah kanan ,terpasang kateter , dan
terpasang elektroda untuk memantau TTV klien di monitor . tampak luka
luka bekas post op laparatomy . klien terpasang NGT .
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compos menthis
b. Ekspresi wajah : Meringis
c. Bentuk badan : Kurus
d. Cara berbaring/bergerak : Terlentang/terbatas
e. Berbicara : lancar
f. Suasana hati : Gelisah
g. Penampilan : Kurang rapi
1. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Klien mengetahui waktu pagi ,siang ,dan malam
 Orientasi Orang : Klien mengenali keluarga dan petugas kesehatan
 Orientasi Tempat : Klien mengetahui sedang di rumah sakit
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya tidak
ada lainnya.
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya tidak ada lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang
lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : Tidak ada
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 37,40C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 107 x/mt
c. Pernapasan/RR : 22 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 120/82 mmHg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : Simetris
Batang/hari
 Batuk, sejak - : tidk ada batuk

 Batuk darah, sejak - :tidak ada batuk darah


 Sputum, warna - :tidak ada sputum

 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya tidak
ada lain nya
Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya –tidak ada
lain nya
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lain nya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis

 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan

 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik

 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas


 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut - Cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal, lup dup
 Ada kelainan
Keluhan lainnya : tidak ada lain nya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E :4 (Klien Dapat Membuka Secara Sepontan)
V :5 (Klien Dapat Berontak Dengan Baik)
M : 6 (Klien Dapat Mengikuti Perintah)
Total Nilai Gcs : 15 (Normal / CM)
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif

Nyeri, lokasi abdomen , luka post op laparatomy


 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan

 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor

 Pelo

Uji Syaraf Kranial :


Nervus Kranial I :
Klien dapat mencium minyak kayu putih
Nervus Kranial II :
Klien dapat melihat dengan baik
Nervus Kranial III :
Klien mampu membuka mata secara spontan
Nervus Kranial IV :
Klien dapat membuka mulut
Nervus Kranial V :
Klien dapat melihat arah datang nya cahaya
Nervus Kranial VI :
Klien dapat mengeksperasi kan wajah sesua hati
Nervus Kranial VII :
Klien dapat
Nervus Kranial VIII :
Klien dapat menggerakan tangan ke atas dank e bawah
Nervus Kranial IX :
Klien dapat menelan dengan baik
Nervus Kranial X :
Klien dapat menggerakkan jari kaki
Nervus Kranial XI :
Klien dapat menggerakkan leher
Nervus Kranial XII :
Klien dapat menggerak kan lidah ke atas ke bawah
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif

Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif


Tumit ke jempol kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala 4/4
Trisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala 4/4
Brakioradialis :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala 4/4
Patella :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala 4/4
Akhiles :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala 4/4
Refleks Babinski  Kanan +/-  Kiri +/- Skala 4/4
Refleks lainnya : Tidak ada masalah
Uji sensasi : Klien dapat merasakan sentuhan
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lain nya
Masalah Keperawatan : Nyeri b.d luka bekas post op laparatomy
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine :450 ml/kateter
Warna : Kuning,kecoklatan
Bau : Khas amoniak
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : resiko tinggi infeksi b.d presedur tindakan invasif
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : kering dan tidak bersih
Gigi : baik,lengkat ,tidak bersih
Gusi : Tidak ada peredaran ,lesi
Lidah : Tidak bersih
Mukosa : mukosa bibir kering
Tonsil : Tidak ada pembesaran dan peredaran pada tansi
Rectum :
Haemoroid :
BAB : 1x/hr Warna : Kecoklatan
Konsistensi:lembek /cair
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung

 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement


Bising usus : ±10 kali/menit
Nyeri tekan, lokasi :
Benjolan, lokasi : Tidak ada benjolan
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lainnya
Masalah Keperawatan : defisit perawat diri b/d kekuranngan nya personal
hygine dan oral hygine
9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :
 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi -
 Paralise, lokasi –tidak ada parasile
 Hemiparese, lokasi tidak ada hemiperese
 Krepitasi, lokasi –tidak ada krepitasi
 Nyeri, lokasi -abdomen luka post op laparatomy
 Bengkak, lokasi –tidak ada bengkak
 Kekakuan, lokasi –tidak ada kelakuan
 Flasiditas, lokasi –tidak ada flasiditas
 Spastisitas, lokasi –tidak ada spastisitas
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 5 5  Ekstrimitas bawah 5 5
 Deformitas tulang, lokasi –tidak ada deponitas tulang
 Peradangan, lokasi –tidak ada peradaran
 Perlukaan, lokasi –abdomen luka post op laparotomy
 Patah tulang, lokasi –tidak ada patah tulang
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
Keluhan Lainnya : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada maslah keperawatan


10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi  Obat
 Makanan
 Kosametik Tidak ada
 Lainnya
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi –tidak macula
 Pustula, lokasi –tidak ada pustula
 Nodula, lokasi –tidak ada nodula
 Vesikula, lokasi –tidak ada vesikula
 Papula, lokasi –tidak ada papula
 Ulcus, lokasi –tidak ada ulcus
Jaringan parut lokasi : Tidak ada
Tekstur rambut : Kasar
Distribusi rambut : Merata
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap  Normal
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :
Mata kiri (VOS) :
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya –tidak
ada
Nyeri :
Keluhan lain : Tidak ada keluhan lainnya
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna -
Integritas -
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi,warna tidak ada sekresi
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi -
Gatal-gatal, Lokasi -
Gland Penis
Maetus Uretra
Discharge, warna
Srotum
Hernia
Kelainan
Keluhan lain : tidak ada keluhan lainnya
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi -
Gatal-gatal, Lokasi -
Perdarahan -
Flour Albus -
Clitoris -
Labis -
Uretra -
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan :-
Tafsiran partus : -
Keluhan lain :
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola -
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lainnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Keluarga klien berharap agar cepat sembuh
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 165 Cm
BB sekarang : 60 Kg
BB Sebelum sakit : 67 Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Rendah protein
 Renda Calium  Mual  Muntah - kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus  Ya  Tidak
Keluhan lainnya : tidak ada keluhan lainnya
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari
Porsi 1 – 3 sendok 1 porsi makan habis
Nafsu makan berkurang Normal
Jenis Makanan Nasi lunak, pisang Nasi , lauk ,sayur
Jenis Minuman Air putih dan susu Air putih, kopi, teh
Jumlah minuman/cc/24 jam 800 cc/24 jam 1.200 cc/24 jam
Kebiasaan makan Tidak teratur Tida teratur
Keluhan/masalah Tidak nafsu makan Tidak ada
Masalah Keperawatan :
3. Pola istirahat dan tidur
Keluarga klien mengatakan se belum sakit klien tidur 2-4 jam ,malam hari 6-
8 jam ,tetapi saat sakit klien tidur siang 1-2 jam ,dan malam hari 2-3
masalah keperawatan tidak ada masalah
4. Kognitif klien dapat mengetahui tentang penyakit nya setelah di beri tahu
oleh dokter atau tenaga medis
Masalah keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambar diri :klien sebagai anak ke -2 dari 4 bersaudara , ideal diri : klien
ingin cepat sembuh , identitas diri :klien seorang laki-laki, harga diri : klien
merasa dihargai karena di jaga privasinya , peran : klien merupakan anak ke
2 dari 4 bersaudara dan sebagai kakak.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-hari
Klien tidak mampu melakukan aktivitasnya secra mandiri karena masih
dalam tahap persembuhan .
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah kaperawatan
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Klien sering bercerita kepada keluarga dan mengobrol dengan petugas
kesehatan . klien memiliki koping yang baik
Masalah keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

8. Nilai-Pola Keyakinan
Klien mengatakan tindakan medis yang di lakukan tidak bertentangan
dengan pola keyakinan selama proses tindakan dalam upaya penyembuhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Klien dapat ber komunikasi dengan baik
2. Bahasa sehari-hari
bahasa dayak dan bahasa indonesia
3. Hubungan dengan keluarga :
Harmonis ditandai dengan kedekatan yang di berikan keluarga
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Klien memiliki hubungan yang baik dengan petugas kesehatan /orang lain.
5. Orang berarti/terdekat :
Orang terdekat klien adalah ayah klien
6. Kebiasaan menggunakan waktu luan
Klien menggunakan waktu luang untuk beristirahat
7. Kebiasaan beribadah
Selama sakit klien hanya dapat berdoa.
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG
LAINNYA)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM TANGGAL 21 September 2017
PEMERIKSAAN HASIL HASIL NORMAL
Natrium 135 135-148 mmol/L
Kalium 3,3 3,5-5,5 mmol/L
Calcium 0,95 0,98-1,2 mmol/L
Glukosa - sewaktu 110 mg/dl < 200 mg/dl
Ureum 95 2,1-5,3 mg/dl
Creatinin 1,30 0,7-1,5 mg/dl
WBC 17.73 4.00-10.00 x10^3/uL
RBC 4.01 3.50-5.00 x10^3/uL
HGB 9,2 P: 11.0-15.00 g/dl
PLT 62 100-300 x10^3/uL

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tgl 21 September 2017
No Jenis Dosis Rute Indikasi
1. Sp. Fentanyl 3cc/ja IV Meredakan rasa sakit
m kronis dan parah.·
Sebagai obat bius untuk
redakan rasa sakitsaat
prosedur bedah
2. Metronidaole 2x500 IV antibiotik yang cukup
mg baik untk bakteri
anaerob, yakni bakteri
yang dapat hidup tanpa
membutuhkan oksigen
3. Omeprazole 2x500 IV Sebagai obat penghambat
mg sekresi asam lambung

4. Meropenem 3x1 IV untuk mengobati kondisi


Anpul neutropenia febris, yaitu
kondisi demam yang
disertai dengan
penurunan jumlah sel
darah putih jenis netrofil
5. Gentamicyn 2x4mg IV Untuk pengobatan infeksi
kulit primer maupun
sekunder seperti impetigo
kontagiosa, ektima,
furunkulosis, pioderma,
psoriasis, dan macam-
macam dermatitis lainnya
6. Kalnek 2x500 IV digunakan untuk
(injeksi)/IV mg membantu menghentikan
kondisi perdarahan
7. Paracetamol 100 g IV Penggunaannya sebagai
(Injeksi)/IV tatalaksana nyeri derajat
ringan-sedang, sebagai
terapi tambahan bersamaan
dengan oploid nyeri berat
dan untuk terapi demam.

Palangka Raya,…………………….
Mahasiswa

( ………………………………)
ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : klien mengatakan “nyeri Insisi bedah Gangguan rasa
pada saat bergerak ,nyeri Aman dan nyaman
seperti di tusuk-tusuk Terputusnya kontinuitas
jaringan
nyeri di daerah abdomen
luka bekas post op lap- merangsang
aratomy ,dengan skala pengeluaran histamin
nyeri 5 ,nyeri terjadi 3-5 dan prostagladine
menit.
DO : nyeri post laparatomy
TTV :TD:145/70 mmhg
S :37,8
N :101 x/menit
RR:24 x/menit
- Klien masih tampak
lemah
- Klien masih terpasang
drain
- Produksi drain 100 ml
- Tampak masih luka bekas
post op laparatomy
DS : - Insisi bedah Resiko tinggi infeksi
DO :
TTV :TD:145/70 mmhg Perlukaan pada
S :37,8 abdomen
N :101 x/menit
RR:24 x/menit luka insisi bedah tidak
- Tampak bekas luka post terawat
op 7 cm
- Tampak keluar cairan terjadi peningkatan
pada drain berwarna leukosid
kemerahan dan keluar prosedur tindakan
darah invasif
- Produksi drain 100 ml
- Luka bekas post op
tampak tanda-tanda
infeksi
- klien meringis
- klien terlihat lemah

DS : - Adanya insisi Defisit Perawatan Diri


DO:
1. Bibir kering dan tindakan pembedahan post
Bersih laparatomy
2. gigi lengkap dan tidak
Terdapat luka pada
bersih
abdomen
3. lidah kotor (tidak bersih)
4. mukosa bibir kering Kelemahan
5. pernapasan bau
6. rambut tidak rapi Kurang nya personal
7. kulit tampak kering hygine dan oral hygine
8.pasien terlihat kurang rapi
PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan rasa aman dan nyaman b/d nyeri past laparatomy
2. Resiko tinggi infeksi b/d prosedur tindakan invasif
3. Defisit perawatan diri b/d kurangnya personal hygine dan oral hygne
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.S


Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional


1.Gangguan rasa aman dan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji TTV : Tekanan darah,nadi, 1. Untuk mengetahui tingkat nyeri
nyaman b/d nyeri post keperawatan 3x24 jam suhu,pernafasn dan keadaan umum klien
op laparotomy . diharapkan masalah nyeri 2. Kaji karakteristik nyeri,lokasi nyeri, 2. Untuk mengetahui tingkat nyeri
klien terbatasi .
dan skala nyeri dan lokasi nyeri yang di alami
Dengan kriteria hasil:
1. pasien mengatakan nyeri 3. Atur posisi senyaman mungkin, 3. Untuk mengurangi rasa nyeri
berkurang atsu hilang berikan lingkungan yang aman, dan mengalihkan rasa nyeri
2.skala nyeri 0-1 nyaman, dan tenang, dan ajarkan 4. Untuk menentukan terapi apa
3. Pasien tampak tidak teknik relaksaki ( teknik nafas dalam) yang tepat pada pasien dengan
cemas ,gelisah, atau da teknik distraksi dengan cara berkolaborasi dengan dokter
meringis lagi . membaca buku dan menonton TV serta pemberian analgetik
4. tanda-tanda vital dalam
4. Kolaborasi dengan dokter dalam
rentang normal :
TD :120 /80 mmhg pemberian terapi yang tepat untuk
RR :20 x/menit mengatasi nyeri dan dalam pemberiian
N :80 x/menit analgetik.
S :35,5-37,5
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.S


Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional


2.Resiko tinggi infeksi b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV : Tekanan darah, 1.untuk mengetahui keadaan umum
prosedur tindakan invantif. keperawatan 3x24 jam diharapkan suhu ,dan pernapasan . Pasien.
tidak terjadi infeksi. 2.untuk menurunkan resiko infeksi,
Dengan kriteria hasil : 2. lakuan pencucian tangan dengan Teknik aseptik dan tindakan steril
1.Tidak ada tanda-tanda infeksi Benar , serta lakukan teknik asep Merupakan tindakan preventif terhadap
Yaitu : Tik pada daerah yang terpasang Kemukinan terjadi infeksi.
 Kalor (panas) Kateter , inpus,dan drain.dan guna 3.memberikan pengetahuan kepada klien
 Dolor (rasa sakit/nyeri) Kan teknik steril saat akan melaku Dan keluarga tentang tanda-tanda
 Rubor (kemerahan) Kan perawatan luka pada daerah Infeksi yang mungkin di alami.
 Tumor (pembengkakan) Yang terdapat insisi bedah laparat 4.untuk mengetahui dan mengatasi
 Fungsiolaesa Omi. Infeksi dan untuk pemberian antibiotik
(penurunan 3.Berikan pendidikan kesehatan Sesuai dengan indikasi sesuai dengan
Fungsi). Tentang faktor-faktor dan tanda- Kolaborasi dengan dokter untuk
2. Pemeriksaan leukosit dalam Tanda bila terjadi infeksi. Mempercepat proses penyembuhan.
batas normal 4.500-11.000 4. kolaborasi dengan dokter bila ter
/mm Jadi inpeksi dalam pemberian
3. Ttv dalam batas normal yaitu : Antibiotik sesuai dengan indikasi.
TD:120/80 MMHG
S : 80,5-37,5
N :80 x/menit
RR : 20 X/menit
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.S


Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional


3. Defisit perawatan diri Setelan di lakukan tindakan 1. Seka atau mandikan pasien setiap 1. membersihkan tubuh pasien .
b/d kekurangannya keperawatan selama 3x 24 hari 2. menghindari kuman bakteri dan
personal hygine dan oral jam diharapkan pola pasien 2. Ganti laken tempat tidur pasien terjadinya infeksi atau pun luka
hygine . dapat berpartisipasi dalam setiap hari . dekubitus .
aktivitas . 3. Lakukan oral hygine pada pasien 3. membersih kan gigi dan mulut pasien
Dengan kreteria hasil : 4. Anjur kan keluarga agar dapat 4.agar keluarga dapat mengajar kan atau
2. TTV dalam batas normal membantu pasien dalam melakukan membantu pasien dalam personal hygine
TD :120/80 mmhg personal hygine .
S :36,5-57,5
N :80 x/menit
RR :20 x/menit

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan dan


Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
21 september 2017 1. Mengkaji TTV (tekanan S :klien masih mengatakan “nyeri”
darah,nadi,pernafasan,dsn suhu)
2. Mengkaji krakteritis nyeri,lokasi nyeri
,dan ,skla nyeri O :TTV :TD:145/70 mmhg
3. Mengatur posisi senyaman mungkin S :37,8 Febry wulandari
,berikan lingkungan yang aman N :101 x/menit
,nyman, dan ,tenang dan ajarkan RR:24 x/menit
teknik rileksasi (teknik napas dalam) - Klien masih tampak lemah
dan teknik distrasi dengan cara - Klien masih di bantu oleh keluarga atau perawat
membaca buku dan menonton tv. - Klien masih terpasang kateter
4. Melakukan kaloborasi dengan dokter - Klien masih terpasang drain
dalam pemberian terapi yang tepat - Tampak masih luka bekas post op laparatomy
untuk mengatasi nyeri dalam
pemberian analgetik .

A : Masalah belum teratasi

P :lanjutkan intervensi no : 1,3, dan 4

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan dan


Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
21 september 2017 1. Mengobservesi TTV (tekanan darah, S: -
suhu ,nadi ,dan pernapasan
2. Melakukan pencucian tangan dengan
benar ,serta lakukan teknik aseptik O : -tampak luka klien post laparatomy sekitar 7 cm
pada daerah yang terpasang kateter - klien masih terpasang drain dengan produksi drain
,infus ,dan gunakan teknik steril saat 340 ml Febry wulandari
akan melakukan perawatan luka pada - klien masih tampak gelisah
daerah yang terdapat insisi bedah
laparatomy
3. Memberikan pendidikan kesehatan TTV :TD :143/70 mmhg
tentang faktor-faktor dan tanda-tanda S :37,8
bila terjadi infeksi. N :101 x/menit
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter RR:24 x /menit
bila terjadi infeksi dalam pemberian
antibiotik sesuai dengan indikasi A :Masalah belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi no 1,2,4

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan dan


Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
21 september 2017 1. Menyeka memandikan pasien setiap hari S:-
2. Mengganti laken tempat tidur pasien setiap
hari
3. Melakukan oral hygine pda pasien O : -Bibir terlihat bersih
- Lidah bersih
4. Mengajur kan keluarga agar dapat
- Mukasa bibir masih kering
membantu dalam melakukan pesonal - Rambut terlihat rapi Febry wulandari
hygine. - Pasien terlihat lebih rapi

A :masalah teratasi sebagian

P :Lanjutkan intervensi 1,2,3

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanda tangan dan


Hari/Tanggal, Jam Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
S : Klien masih mengatakan nyeri pada daerah bekas post op laparatomi
Tanggal 22/09/2017
DX 1 O:
- TTV : TD : 111/82 mmHg
N : 112x/menit
S: 37,2
RR :28x/menit
- Tampak bekas luka post op yang jahitan nya terlepas kira-kira 2 cm
- Tampak keluar cairan pada drain berwarna kecoklatan
- klien meringis
- klien terlihat lemah

A: Masalah belum teratasi Febry wulandari

P: Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji ttv (tekanan darah,nadi,pernafasan,dsn suhu)
2. Mengkaji krakteritis nyeri,lokasi nyeri ,dan ,skla nyeri
3. Mengatur posisi senyaman mungkin ,berikan lingkungan yang aman ,nyman,
dan ,tenang dan ajarkan teknik rileksasi (teknik napas dalam) dan teknik
distrasi dengan cara membaca buku dan menonton tv.
4. Melakukan kaloborasi dengan dokter dalam pemberian terapi yang tepat untuk
mengatasi nyeri dalam pemberian analgetik .

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanda tangan dan
Hari/Tanggal, Jam Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
23/09/2017 S : Klien masih mengatakan nyeri sekali pada daerah post op dan pada daerah yang
DX 1 terpasang drain.

O:
- TTV : TD : 73/45 mmHg
N : 89 x/menit
S: 38,5
RR : 30 x/menit
- Tampak bekas luka post op yang jahitan nya terlepas 7 cm
- Tampak keluar cairan pada drain berwarna kemerahan dan keluar darah
- Produksi drain 100 ml
- Luka bekas post op tampak tanda-tanda infeksi
- klien meringis Febry wulandari
- klien terlihat lemah

A: Masalah belum teratasi

P: Hentikan Intervensi (pasien meninggal pukul 06.40 WIB)

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanda tangan dan
Hari/Tanggal, Jam Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
S: -
Tanggal 22/09/2017
DX 2
O : -tampak luka klien post laparatomy yang jahitannya terlepas sekitar 2 cm
- klien masih terpasang drain dengan produksi drain 100 ml
- klien masih tampak gelisah
- tampak luka klien mengalami tanda-tanda infeksi
- TD : 111/82 mmHg
N : 112x/menit
S: 37,2
RR :28x/menit

A :Masalah belum teratasi Febry wulandari

P :Lanjutkan intervensi no 1.2.4

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanda tangan dan
Hari/Tanggal, Jam Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
S:-
23/09/2017
DX 2 O:
- TTV : TD : 73/45 mmHg
N : 89 x/menit
S: 38,5
RR : 30 x/menit
- Tampak bekas luka post op yang jahitan nya terlepas 7 cm
- Tampak keluar cairan pada drain berwarna kemerahan dan keluar darah
- Produksi drain 100 ml
- Luka bekas post op tampak tanda-tanda infeksi
- klien meringis
- klien terlihat lemah Febry wulandari

A: Masalah belum teratasi

P: Hentikan Intervensi (pasien meninggal pukul 06.40 WIB)

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanda tangan dan
Hari/Tanggal, Jam Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
S:-
22/09/2017
DX 3
O: -Bibir terlihat bersih
- Lidah bersih
- Mukasa bibir masih kering
- Rambut terlihat rapi
- Pasien terlihat lebih rapi

A :masalah teratasi sebagian

P :Lanjutkan intervensi 1 .2 .3 Febry wulandari


1) Menyeka memandikan pasien setiap hari
2) Mengganti laken tempat tidur pasien setiap hari
3) Melakukan oral hygine pda pasien
4) Mengajur kan keluarga agar dapat membantu dalam melakukan pesonal hygine.

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanda tangan dan
Hari/Tanggal, Jam Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
S:-
23/09/2017
DX 3
O: -Bibir terlihat bersih
- Lidah bersih
- Mukasa bibir masih kering
- Rambut terlihat rapi
- Pasien terlihat lebih rapi

A :masalah teratasi sebagian

P: Hentikan Intervensi (pasien meninggal pukul 06.40 WIB) Febry wulandari