BUKU LOG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

DI RUMAH SAKIT
Data Peserta

Administrasi (diisi oleh administrator wahana Rumah Sakit )

Nama Peserta :
Nama Pendamping :
Nama Wahana :
KIDI Propinsi/Koordinator Wahana :
Mulai Tanggal :
Selesai Tanggal :
Tanda tangan Peserta :
Identitas:

Nama Peserta
No. Sertifikat Kompetensi
No. STR Kewenangan Internsip
No. SIP Kewenangan Internsip
Alumnus FK Universitas Tahun lulus:
Alamat Rumah
Telp: Fax: Email:

Catatan (diisi administrator)

Perpanjangan masa Internsip……………minggu/bulan dengan alasan: …………….
 SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
No. STR Kewenangan Internsip :
No. SIP Kewenangan Internsip :
Alamat Rumah :
Telp./ HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Buku Log Program Internsip Dokter Indonesia ini, saya isi dengan jujur dan sebenar-
benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang bertandatangan,

, - - 20

Materai
Rp 6.000,-

( Nama Jelas )
 TUJUAN DAN INDIKATOR KINERJA PESERTA PIDI
A. TUJUAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA :

Memandirikan dan memahirkan peserta PIDI

B. INDIKATOR KINERJA PESERTA :

Selama mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia di Wahana Rumah Sakit, peserta PIDI harus mencapai sasaran program, yang
meliputi pengelolaan kasus Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Pengelolaan kasus UKP ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan:
A. Kasus Medik
B. Kasus Bedah
C. Kasus Kegawat daruratan
D. Kasus Kebidanan dan Perinatal
E. Kasus Jiwa
F. Medikolegal
2. Selama satu tahun, setiap peserta PIDI secara keseluruhan telah menangani minimal 400 kasus dengan rincian sebagai
berikut:
A. Berdasarkan umur:
2.1.1. Bayi–anak 25-40%
2.1.2. Dewasa (15-60 th) 40-60%
2.1.3. Lansia (>60th) 15-25%
B. Berdasarkan jenis kelamin, kasus laki-laki dan perempuan 50%+10%
 C. Berdasarkan kelompok:
2.3.1. Medik 40-60 %
2.3.2. Bedah 20-30 %
2.3.3. Kegawat-daruratan 20-30 %
2.3.4. Kebidanan dan perinatal 10-20 %
2.3.5. Kejiwaan 1-5 %
2.3.6. Medikolegal 0-5 %

3. Tindakan medis yang wajib dilaksanakan oleh Peserta PIDI :

1. Memasang infus , minimal 50x/tahun.

2. Memasang kateter, minimal 5x/tahun.

3. Menjahit luka, minimal 10x/tahun.

4. Bedah minor minimal 10x/tahun.

5. Memasang NGT, minimal 2x/tahun.

6. Menolong partus normal,minimal 2x/tahun

4. Laporan kasus :

Setiap peserta wajib membuat 5 laporan kasus /tahun dan 1 kasus dipresentasikan dalam Forum Ilmiah Rumah Sakit.

5. Laporan kegiatan lainnya :

- Sebagai asisten operasi di Bagian Bedah,Kebidanan.

- Mengikuti kegiatan dokter Spesialis lainnya.

- Dll
 CARA PEMAKAIAN BUKU LOG
1. Buku log ini selalu dibawa setiap saat untuk pencatatan dan pelaporan kegiatan di wahana.

2. Identitas Peserta PIDI dan Pernyataan pengisian buku log wajib diisi oleh Peserta.

3. Pencatatan dan pelaporan kasus & kegiatan dalam buku log tidak boleh ditunda.

4. Semua target kinerja dilaporkan dalam buku log dan sudah disetujui oleh Pendamping/DPJP .

5. Pendamping /DPJP menandatangani buku log jika data laporan sudah disetujui.

6. Pendamping secara berkala dan berkesinambungan melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kinerja Peserta .

7. Buku log diserahkan kepada Pendamping ,2 minggu sebelum evaluasi akhir Peserta.

8. Peserta PIDI yang kehilangan buku log ini harus melapor kepada Pendamping PIDI

9. Koordinator wahana dapat menyimpan buku log ini maximum 5 tahun.

 1. LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN PRIMER /PKPP/UKP

Laporan pelayanan kesehatan perorangan primer adalah laporan tentang pengelolaan 400 Kasus Pelayanan Kesehatan Perorangan
Primer / UKP

Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP) / Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Tanggal Kode Kegiatan dan Kegiatan Tandatangan Catatan dan usulan

Ringkasan penyakit
Data Dasar Pasien Diagnosis Penatalaksanaan DPJP atau Pendamping/DPJP
Pendamping terhadap Kinerja
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

8/10/09 A/Tn C, 45 tahun, DM dan Olahraga, diet Perbaiki Kinerja

laki-laki, perokok, hipertensi DM, khususnya komunikasi
TD 70/110 mmHg, Medimentosa dan edukasi pasien
GDS 240g/DL

12/1/2012 A/Ny S, 36 tahun G1P1O, hamil Rujuk ke poli

32 minggu, kebidanan
gemeli
Keterangan format:
(1) Tanggal pelaksanaan kegiatan
(2) Kode Kegiatan dan Data Dasar
-Data dasar mencakup umur dan jenis kelamin
-Kode kegiatan sebagai berikut:
A. Kasus Medik
B. Kasus Bedah
C. Kasus Kegawat daruratan
D. Kasus Kebidanan dan Perinatal
E. Kasus Kejiwaan
F. Kasus Medikolegal
(3) Diagnosis untuk kegiatan A s/d F
(4) Penatalaksanaan untuk kegiatan A s/d F
(5) Ringkasan penyakit pasien,secara singkat perjalanan penyakit dari masuk sampai pasien pulang.
(6) Tanda tangan Pendamping /dokter jaga/ DPJP
(7) Catatan dan usulan Pendamping : dituliskan catatan2 atau usulan2 tentang :
A. Evaluasi kinerja peserta
B. Atau usulan perbaikan kinerja
C. Umpan balik positif bagi peserta.
LAPORAN PELAYANAN PKPP/UKP

LAPORAN PELAYANAN PKPP/ UKP

Kode Kegiatan dan Topik Kegiatan Ringkasan Tanda tangan Catatan/usulan

Tanggal
Data Dasar Pasien Diagnosis Penatalaksanaan penyakit Pendamping/DPJP Pendamping/DPJP

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

 2. LAPORAN TINDAKAN MEDIS
PEMASANGAN INFUS

Kinerja
Catatan/Usulan Tanda tangan
No Tanggal NOMOR Diagnosis
A B C Pendamping/DPJP Pendamping/DPJP
RM

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Keterangan :

A : Baik,B: Cukup ,C : Kurang

MEMASANG KATETER

Kinerja
Catatan/Usulan Tanda tangan
No Tanggal NOMOR Diagnosis
A B C Pendamping/DPJP Pendamping/DPJP
RM

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Keterangan :

A : Baik,B: Cukup ,C : Kurang

MEMASANG - NGT

Kinerja
Catatan/Usulan Tanda tangan
No Tanggal NMOR Diagnosis
A B C Pendamping/DPJP Pendamping/DPJP
RM

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Keterangan :

A : Baik,B: Cukup ,C : Kurang

MENJAHIT LUKA

Kinerja
Catatan/Usulan Tanda tangan
No Tanggal NOMOR Diagnosis
A B C Pendamping/DPJP Pendamping/DPJP
RM

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Keterangan:

A: Baik ,B:Cukup,C: Kurang

BEDAH MINOR

Kinerja
Catatan/Usulan Tanda tangan
No Tanggal Nomor Diagnosis Jenis Tindakan
A B C Pendamping/DPJP Pendamping/DPJP
RM

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Keterangan:

A : Baik.B : Cukup C: Kurang

MENOLONG PERSALINAN NORMAL

Kinerja
Catatan/Usulan Tanda tangan
No Tanggal NOMOR Diagnosis
A B C Pendamping/DPJP Pendamping/DPJP
RM

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Keterangan :

A : Baik,B : Cukup,C: Kurang

 3.LAPORAN KASUS

TANDA TANGAN
PRESENTASI KASUS PENDAMPING DAN
PENILAIAN (A/B/C)
No TANGGAL JUDUL KASUS KOMITE MEDIK
DAN SARAN (JUMLAH YANG HADIR)

9
PRESENTASI KASUS DALAM FORUM ILMIAH RUMAH SAKIT

1. Judul :

Tanggal/Tempat/Waktu :

Jumlah yang Hadir : …………………..orang

a. Koordinator wahana/ Direktur Rumah Sakit

b. Komite Medik

c. Dokter Spesialis

d. Dokter Umum

e. Tenaga Kesehatan lainnya

f. Peserta PIDI

Kinerja A/B/C :

Tandatangan pendamping:
 4.LAPORAN KEGIATAN LAINNYA

CATATAN TANDA TANGAN

PENDAMPING/DPJP/DOKTER PENDAMPING/DPJP/DOKTER
No TANGGAL JENIS KEGIATAN SPESIALIS SPESIALIS