Anda di halaman 1dari 1

FORM PERMINTAAN BARANG

No_Permintaan : Nama_Devisi : Ruang OK


Tgl_Permintaan : Pemimpin : Andi Usmana. Amd.Kep
No. Kode RM Nama Barang Stok Permintaan Pending
1. RM 18 Lembar Serah Terima 100 lbr …... lbr
2. RM 19 K Lembar Surgical Safety Checklist 100 lbr …... lbr
3. RM 20 Lembar Laporan Pembedahan 100 lbr …... lbr
4. RM 21 K Lembar Informed Consent Anastesi 100 lbr …... lbr
5. RM 21 K.1 Lembar Informasi Tindakan Pembiusan 100 lbr …... lbr
6. RM 25 aK Lembar Formulir Pemberian Edukasi Ke Pasien 100 lbr …... lbr
7. RM 21 K.2 Lembar Laporan Anastesi 100 lbr …... lbr
Lain-lain Resep BPJS 3 lbr …... lbr
Resep Umum 3 lbr …... lbr
Resep Corporate 3 lbr …... lbr
Form Kematian A 100 lbr …... lbr
Form Kematian B 100 lbr …... lbr
Spidol Permanen 5 pcs …... pcs
8. Spidol Blackmarker 5 pcs …... pcs
Spidol Permanen Merah 2 pcs …... pcs
Toilet Ball 2 pack …... pack
Isi Staples 2 pack …... pack
Penggaris 2 pcs …... pcs
Plong-plongan 2 pcs …... pcs
Bulpoint Blue Red 5 pcs …... pcs

Perawat OK Pengadaan

( ) ( )

Beri Nilai