Anda di halaman 1dari 2

FORM- 03 C.

Instrumen Pertanyaan Tertulis

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:


Nama Asesor : Veroneta Suryati, S.Kep, Ns Tempat Asesmen:
Acuan Pembanding : SKKNI Melakukam Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan,
SOP Komunikasi efektif.

Ketercapaian
No KUK Pertanyaan Jawaban Ya Tidak
1.3 Identitas Sebutkan identitas pasien 1. Nama pasien.
klien/pasien dan yang harus ditanyakan untuk 2. Nomor rekam medis.
keluarga ditanyakan. pasien rawat inap? 3. Tanggal lahir.
(minimal 2 saja)

2.1 Tujuan melakukan Sebutkan tujuan melakukan 1. Membangun rasa percaya antara pasien dan
hubungan/interaksi hubungan interpersonal perawat.
interpersonal dengan pasien? 2. Merubah sikap pasien yang menolak terhadap
disampaikan. tindakan dari perawat.

3.3 Salam Apa yang harus disampaikan 1. Mengucapkan terimakasih.


perpisahan/penutupan untuk salam penutupan 2. Mengucapkan semangat dan tidak mudah
disampaikan. dalam sebuah komunikasi menyerah.
antara pasien dan perawat?

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................


LEMBAR JAWABAN ASSESI
SKKNI Melakukam Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan.

Nama Asesi : Tanggal :


Nama Asesor : Tempat assesmen :
Pertanyaan :
1.3 Sebutkan identitas pasien yang harus ditanyakan untuk pasien rawat inap?
2.1 Sebutkan tujuan melakukan hubungan interpersonal dengan pasien?
3.3 Apa yang harus disampaikan untuk salam penutupan dalam sebuah komunikasi antara pasien dan perawat?

JAWABAN :