SURAT KETERANGAN PERAWATAN

NO : / /

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Perawatan Rumah

Sakit .................................., menerangkan bahwa:

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :

Yang bersangkutan pernah dirawat di RS. ........................... Ruang ..................... pada

tanggal........................sampai dengan ....................... selama ( ) hari dengan
diagnosa ................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Sungailiat,
RS. ...........................

Satalia, S.kep. NERS

Kabid. Keperawatan