PANDUAN ASESMEN PASIEN

BAB I

DEFINISI

Rumah sakit TK IV IM 07.01 adalah organisasi yang berkiprah dalam bidang

jasa pelayanan kesehatan perorangan. Dalam penyelenggaraan upaya pelayanan pada
pasien rumah sakit didukung oleh banyak jenis keterampilan SDM baik yang berbentuk
profesi maupun non profesi.

Dalam menjalankan kegiatannya Rumah Sakit TK IV IM 07.01 menyadari

bahwa pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk bermacam macam
asuhan yang merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan
para profesional di bidang pelayanan kesehatan. Dengan adanya pedoman ini
diharapkan Rumah Sakit TK IV IM 07.01 dapat menerapkan model pelayanan yang
akan membangun suatu kontinuitas pelayanan, menyelaraskan kebutuhan asuhan
pasien dengan pelayanan yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan,
kemudian merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah
meningkatnya mutu asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang
tersedia di rumah sakit.

Setiap pasien yang datang ke Rumah Sakit TK IV IM 07.01 harus dijamin

aksesnya untuk mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan, terjamin pula kontinuitas
pelayanan yang didapat, serta mendapatkan pelayanan yang terkoordinasi dan
terintegrasi dari berbagai asuhan dari para profesional pemberi asuhan pasien.
Sehingga dapatlah diharapkan hasil pelayanan yang efektif, efisien dan menjamin
keselamatan pasien, yang akhirnya bermuara pada kepuasan pasien dan pemenuhan
hak pasien.

Beberapa hal penting yang harus dikelola oleh rumah sakit adalah mengenali
dengan baik kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani oleh rumah sakit,
mengatur pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien, dan melakukan rujukan ke
pelayanan yang tepat baik di dalam maupun keluar rumah sakit serta mengatur
pemulangan pasien yang tepat ke rumah.

Rumah Sakit TK IV IM 07.01, adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan

melalui penyelenggaraan pelayanan secara paripurna pada unit unit gawat darurat,
rawat jalan, rawat inap, ruang tindakan dan ruang perawatan khusus. Penyelenggaraan
pelayanan dilaksanakan oleh berbagai kelompok profesi . Para profesional utama yang
memberikan asuhan kepada pasien di rumah sakit adalah staf medis baik dokter
maupun dokter spesialis, staf klinis keperawatan (perawat dan bidan), nutrisionis dan
farmasis yang rutin dan pasti selalu berkontak dengan pasien, akan tetapi tidak kalah
pentingnya profesional lain yang berfungsi melakukan asuhan penunjang berupa analis
laboratorium, penata rontgen, fisioterapis.

Secara garis besar ada empat kelompok SDM yang mendukung jalannya rumah
sakit yaitu, kelompok medis memberikan pelayanan asuhan medis, kelompok
keperawatan memberikan pelayanan asuhan keperawatan, serta kelompok keteknisian
medis yang memberikan pelayanan penunjang medis, dan akhirnya adalah kelompok
administrasi yang memberikan pelayanan administrasi manajemen.

Pedoman ini akan membahas pengaturan apa dan bagaimana yang perlu
dibuat di rumah sakit sejak pasien menginjakkan kakinya di rumah sakit sampai pasien
dipulangkan kerumah atau dirujuk ke sarana kesehatan lain. Pada semua alur
perjalanan pasien ini telah ada standar yang ditetapkan oleh Kemenkes dalam
Peraturan Menteri Kesehatan No .... tahun 2013. Standar tersebut disebut standar
pelayanan berfokus pasien, yang di antaranya adalah Asesmen pasien.

Asesmen pasien merupakan langkah guna mengidentifikasi sejauh mana

kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan. Keputusan mengenai jenis pelayanan
yang paling tepat untuk pasien, bidang spesialisasi yang paling tepat, penggunaan
pemeriksaan penunjang diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan perawatan,
gizi, psikologis dan aspek lain dalam penanganan pasien di rumah sakit merupakan
keputusan yang diambil berdasarkan asesmen.
 Untuk itu, Rumah Sakit TK IV IM 07.01 membuat kebijakan mengenai proses
asesmen pasien sebagai acuan standar dalam proses asesmen.

Asesmen awal pasien adalah proses pengidentifikasian kebutuhan dan jenis

pelayanan pasien untuk memahami kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan
keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai.

Untuk mencapai ini, rumah sakit menetapkan isi minimal dari asesmen awal
medis dan keperawatan serta asesmen lain. Juga ditetapkan kerangka waktu yang
disyaratkan untuk menyelesaikan asesmen dan pendokumentasi asesmen awal
tersebut.

Selain asesmen awal medis dan keperawatan adalah penting untuk instalasi
pelayanan, kemungkinan diperlukan asesmen tambahan dari praktisi pelayanan
kesehatan lain termasuk asesmen khusus dan asesmen individual.

Semua asesmen ini harus terintegrasi dan kebutuhan pelayanan yang paling
urgen harus di identifikasi / ditetapkan. Rencana asuhan pasien harus dibuat
berdasarkan data asesmen awal ini.

Juga pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan,
dapat dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu
untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang
pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis praoperatif
sebelum tindakan dilaksanakan.
 BAB II

RUANG LINGKUP

I. Acuan

Pada pelaksanaannya dalam mengasesmen awal pasien dirumah sakit TK IV

IM 07.01 mengacu pada :
A. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
B. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Rawat Inap dan Rawat jalan
Rumah Sakit;
C. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 / Menkes / SK / II / 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
D. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / Menkes / Per / III / 2008 / tentang
Rekam Medis.
E. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 29 / 2004 tentang praktik
kedokteran
II. Tujuan

Tujuan utama dari asesmen awal adalah :

A. Untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat kerumah sakit
B. Mengumpulkan informasi tentang identitas pasien, keluhan utama dan riwayat
perjalanan penyakit sekarang.
C. Untuk mengevaluasi hasil asesmen awal di rawat jalan / UGD
D. Untuk menentukan diagnosis awal pasien
E. Untuk menentukan kebutuhan pelayanan medis terhadap pasien sehingga
pelayanan dan pengobatan dapat dimulai
III. Jenis – jenis asesmen adalah sebagai berikut :
A. Asesmen awal
1. Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat
asesmen awal sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain
yang berlaku di Rumah Sakit TK IV IM 07.01.
2. Asesmen awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta
terdokumentasi dalam rekam medik.
3. Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang
sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan
Asesmen, keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best
setting of care) serta adanya diagnosis awal.
B. Asesmen lanjutan
1. Asesmen lanjutan dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi respon terhadap
pengobatan dan penanganan yang diberikan.
2. Interval waktu asesmen lanjutan dilakukan tergantung kondisi pasien.
Misalnya pada pasien gawat, Asesmen lanjutan yang bertujuan melihat
respon terapi dilakukan dalam hitungan menit, sedangkan asesmen lain
dapat dalam hitungan hari (misal melihat respon dari antibiotik), hal ini
ditetapkan dalam standar profesi medik dan standar profesi keperawatan di
Rumah Sakit TK IV IM 07.01.
3. Format Asesmen lanjut di Rumah Sakit TK IV IM 07.01 meliputi SOAP :
S (Subjective) merupakan keluhan pasien.

Ditulis di rekam medik keluhan yang relevan dengan terapi yang

diberikan, serta sebisa mungkin guna kepentingan evaluasi terapi harus

menunjukkan kuantifikasi (misalkan skala nyeri, mual sampai tidak bisa

makan, atau bisa makan tapi sedikit)

O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

Ditulis di rekam medik hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang

relevan dalam diagnosis dan terapi yang diberikan saja.

 A (Assessment) merupakan kesimpulan Asesmen.

Dituliskan di rekam medik hanya kesimpulan asesmen yang relevan

dengan rencana perubahan terapi (penambahan maupun pengurangan)

atau yang merupakan tindak lanjut dari Asesmen sebelumnya. Termasuk

perubahan diagnosis harus dituliskan.

P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan.

Dituliskan di rekam medik secara lengkap setiap perubahan terapi /

penanganan. Termasuk penambahan obat, pengurangan obat, perubahan

dosis obat, perubahan diit, konsultasi dengan spesialisasi lain, rencana

pemulangan, edukasi dan pelatihan pasien dan keluarga yang akan

dilakukan.

Huruf SOAP tidak perlu dituliskan dalam rekam medik, namun

komponen-komponen SOAP di atas harus dituliskan guna menjamin

kontinuitas penanganan, sekaligus justifikasi dari terapi yang diberikan

sehingga pada proses audit informasi yang diberikan lengkap, sekaligus

memenuhi aspek hukum.

Penulisan Asesmen harus jelas tanggal dan jam dilakukan Asesmen

dan tertulis / terdokumentasikan di rekam medik secara kronologis waktu.

C. Asesmen gawat darurat

Asesmen dilakukan di unit gawat darurat dan di seluruh unit yang

menemukan pasien dalam keadaan gawat.

1. Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter di Rumah Sakir TK IV IM

07.01 atau perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat.
 2. Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian

gawat darurat, kesadaran, Airway, Breathing, Circulation (ABC), dan tanda

vital yang meliputi tekanan darah, nadi, dan pernapasan. Untuk Asesmen di

UGD, asesmen tambahan dilakukan sesuai format yang tertera di

FORMULIR ASESMEN MEDIK GAWAT DARURAT.

3. Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 3 menit sejak

pasien tiba di Rumah Sakit TK IV IM 07.01 atau mengalami kejadian gawat

darurat di Rumah Sakit TK IV IM 07.01 .

4. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medik dalam

kronologi waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan

yang dilakukan.

D. Asesmen Rawat Jalan

Asesmen pasien rawat jalan ada dua diantaranya :

1. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan.

Dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis di unit rawat jalan Rumah

Sakit TK IV IM 07.01 atau dokter UGD jika diluar jadwal operasional unit

rawat jalan Rumah Sakit TK IV IM 07.01,dan dibubuhi dokter pemeriksa.

Asesmen medik rawat jalan didokumentasikan di rekam medik sesuai

ketentuan / kebijakan rekam medik dengan keterangan yang jelas mengenai

waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal menuliskan hasil

anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan

terapi.

2. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan.

 Dikerjakan oleh perawat poliklinik dan dibubuhi tanda tangan perawat

pemeriksa. Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru

dan pasien yang sudah satu tahun tidak berobat ke Rumah Sakit TK IV IM

07.01.

E. Asesmen Awal Medis Rawat Inap

1. Asesmen awal pasien rawat inap dilakukan oleh dokter ruangan (Ward

doctors) sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat inap. Hasil Asesmen

didokumentasikan di Form ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK dan

dilaporkan ke DPJP. Asesmen medik rawat inap dilakukan oleh dokter

penanggung jawab pasien (DPJP) pada saat admission (saat pasien masuk

ruang perawatan) sekaligus melakukan review hasil Asesmen dokter

ruangan

a. Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan Asesmen

dokter yang akan merawat, maka jika pasien dilakukan Asesmen kurang

dari 24 jam, pasien dalam keadaan tanpa kegawat daruratan medik

dapat langsung menjalani proses admission, sedangkan jika pasien

dengan Asesmen lebih dari 24 jam sebelum pasien tiba di RUMAH

SAKIT TK IV IM 07.01 , maka pasien harus menjalani Asesmen ulang di

UGD RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 guna memastikan bahwa diagnosis

masih tetap dan tidak ada kegawatan lain sebelum pasien masuk ke

ruang rawat inap.

 b. Asesmen medik rawat inap didokumentasikan di rekam medik sesuai

ketentuan / kebijakan rekam medik, dan minimal terdiri dari anamnesis

dan pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada) yang relevan untuk

justifikasi diagnosis dan terapi.

c. Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :

a. Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :

 Asesmen penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar

khusus, dilakukan sesuai keluhan pasien dan standar profesi.

 Asesmen dental, mata, THT, obstetri & ginekologi, anak dan

psikiatrik dilakukan sesuai format yang ada di form Asesmen

khusus

 Asesmen pasien saraf sedikitnya meliputi : kesadaran, saraf

kranial, motorik, sensorik, otonom dan keseimbangan.

 Asesmen pasien dengan kelainan jantung, paru dan penyakit

dalam lainnya harus meliputi sedikitnya inspeksi, perkusi, palpasi

dan auskultasi dari jantung, paru dan organ lainnya.

b. Dokter membubuhkan tanda tangan DAN nama atau inisialnya di

akhir dari penulisan di rekam medic

c. Asesmen medik rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24 jam

sejak admission atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.

F. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap

Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat yang memiliki SIP.
1. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan dalam form
asuhan keperawatan secara lengkap, sesuai form ASESMEN
 KEPERAWATAN dan dilakukan maksimal 24 jam sejak pasien masuk di
ruang rawat inap.
2. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal 3 kali
sehari di mana masing-masing shift dilakukan sekali, kecuali ada perubahan
kondisi pasien. Asesmen ulang keperawatan rawat inap dilakukan sesuai
form PELAKSANAAN KEPERAWATAN
3. Asesmen keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan secara
kontinyu, dan didokumentasikan dalam chart minimal setiap interval satu jam,
sesuai form ASESMEN PERLU / TIDAKNYA DISCHARGE PLANNING
4. Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk
pemulangan pasien (Discharge Planning). Pada kondisi tertentu, pasien
memerlukan perencanaan pemulangan sedini mungkin, demi kepentingan
penanganan selanjutnya di rumah. Hal mana berhubungan dengan
kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi, dan lain
sebagainya.
 Asesmen perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi :
Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang
nantinya.
 Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat
dari jenis dan berat ringanya penyakit yang diderita)
 Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang
penyakit pasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-
obatan yang diberikan, serta Asesmen lain (pemeriksaan penunjang)
yang dilakukan.
5. Hasil akhir Asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK
PERLU Discharge Planning.
6. Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk perencanaan
trasportasi didiskusikan oleh dokter maupun perawat dengan keluarga /
pengampu / penanggung jawab pasien.
a. Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada pasien sebagai
berikut :
  Pasien yang tinggal sendiri
 Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan
perawatan lanjutan di rumah atau di tempat lain.
 Pasien dengan gangguan mental
 Pasien intensive care unit , high care unit , cardiovascular care unit
 Bayi prematur, cacat
 Pasien yang memerlukan pembedahan.
 Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan pemulangan
ke negara asalnya

F. Asesmen Peri Operatif

1. Asesmen peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter lain
dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari
dokter operator utama.
2. Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan dokumentasi
di rekam medik yang minimal meiputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (serta
penunjang jika standar profesi medik mengharuskan demikian) harus
menunjukkan justifikasi dari tindakan operatif yang akan dilakukan.
3. Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-
masing,dan didokumentasikan dalam rekam medik. Diagnosis pasca operasi
harus dituliskan, serta rencana penanganan pasca operasi (lihat ketentuan
Asesmen lanjutan)
4. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana Asesmen pasien
belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses
untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan
skrining dilakukan oleh unit kamar bedah.

G. Asesmen Peri Anestesi / Sedasi

1. Asesmen peri anastesi meliputi :
a. Asesmen pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk
operasi cito dapat digabungkan dengan Asesmen pre induksi.
 b. Asesmen pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi,
sesaat sebelum induksi dimulai)
c. Monitoring durante anestesi / sedasi
d. Asesmen pasca anestesi / sedasi
2. Asesmen peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi
sesuai standar ikatan dokter anestesi indonesia (IDSAI).
3. Asesmen pre-sedasi dilakukan oleh dokter / perawat yang telah mendapat
pelatihan mengenai sedasi sesuai kebijakan pelayanan anestesi & sedasi
Rumah Sakit TK IV IM 07.01
 Pelatihan terhadap dokter / perawat pelaksana sedasi harus sedikitnya
meliputi :
a. Jenis-jenis obat sedatif dan farmakologi singkatnya.
b. Pengenalan berbagai brand / variasi obat sedasi dan kemasannya.
c. Cara pemberian obat sedasi
d. Indikasi dan Kontra Indikasi obat sedasi.
e. Efek samping dan monitoring selama pemberian sedasi
f. Penanganan efek samping dan kegawatan sehubungan dengan obat
sedasi
g. Reversal agent dari obat sedasi
4. Dokter / perawat yang perlu mendapat sertifikasi pelaksana sedasi adalah :
a. Dokter UGD
b. Dokter ICU
c. Dokter Ranap / Ruangan
d. Perawat UGD
e. Perawat ICU/CVCU/HCU
f. Perawat Endoskopi
g. Perawat Anestesi
h. Perawat Unit lain yang bertugas memasukkan obat-obat sedatif intravena
5. Asesmen pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan
didokumentasikan dalam rekam medik secara lengkap.
 6. Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana Asesmen pasien
belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses
untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan
skrining dilakukan oleh unit kamar bedah atau unit lain yang melakukan
sedasi.

H. Asesmen Kemampuan Aktivitas Harian ( Asesmen Status Fungsional

1. Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian dilakukan sebagai bagian
dari Asesmen awal pasien rawat inap oleh perawat.
2. Asesmen ini perlu meliputi
a. metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
b. apakah kondisi ruang perawatan dan atau unit ambulatory / pelayanan
yang dibutuhkan pasien sudah sesuai dengan kondisi dan kemampuan
pasien.
c. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan
tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter / perawat)
yang merawat pasien ini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.
Termasuk dalam Asesmen ini adalah Asesmen resiko jatuh yang akan
dibahas secara terpisah di poin berikut ini.

I. Asesmen Resiko Jatuh / Fall Risk Asesmen

1. Asesmen resiko jatuh didokumentasikan di form ASESMEN KEPERAWATAN
2. Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang
ke rumah sakit di unit rawat inap, unit gawat darurat dan unit-unit ambulatory
lainnya, sesuai tabel dibawah.
3. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat
resiko jatuh dari pasien.
4. Asesmen resiko jatuh diulang bila :
a. Pasien jatuh
b. Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk pasien
post operatif maupun tindakan lainnya)
 c. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.

J. Skrining & Asesmen Nyeri / Pain screening & assessment

1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat
darurat maupun rawat inap
2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri /
sakit.
3. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang
melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
4. Dokter akan melakukan Asesmen nyeri terhadap pasien, dan melakukan
penanganan nyeri sesuai standar profesi.
5. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama
setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila
dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik)
6. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan
didokumentasikan dalam catatan keperawatan.
7. Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka Asesmen
dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau sesuai instruksi dokter.
8. Asesmen nyeri juga perlu diulang sebelum 24 jam bila :
 Setelah menjalani tindakan pembedahan atau invasif lain
 Jatuh
 Mengeluh nyeri

K. Skrining & Asesmen Nutrisi

1. Skrining status nutrisi dilakukan oleh:
 Perawat untuk pasien ambulatory
 Ahli gizi untuk pasien rawat inap
2. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien beresiko tinggi mengalami Protein
Energy Malnutrition (PEM), maka perawat atau ahli gizi yang melakukan
skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
 3. Dokter akan melakukan Asesmen nutrisi yang lebih lengkap, dan bilamana
perlu pasien akan dikonsultasikan ke dokter spesialis gizi klinik.
4. Hasil Asesmen status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan pasien
pasien didokumentasikan dalam rekam medik.
5. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan
terapetik berkaitan dengan status gizi pasien.
6. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien
rawat inap perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus
yang dimiliki pasien sebagai bagian dari Asesmen.

M. Skrining Psikologis
1. Screening psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format
yang ada
2. Screening psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai format
yang ada.
3. Asesmen lebih lanjut oleh psikolog dilakukan atas konsultasi jika pada
Asesmen awal ditemukan indikasi untuk Asesmen lanjut.
4. Asesmen psikologi didokumentasikan dalam rekam medik.

N. Asesmen untuk korban penganiayaan

1. Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan fisik
diluar kemauannya
2. Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak,
pasangan hidup, orang lanjut usia, dan lain lain orang yang secara sosio-
ekonomi budaya dan fisik tergantung kepada orang lain . Jika menjumpai
kelompok ini, petugasharus mewaspadai kemungkinan terjadinya
penganiayaan
3. Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban
penganiayaan, maka di samping penanganan terhadap cederanya, maka
korban harus mendapat Asesmen lebih dalam dan penanganan khusus yang
meliputi :
 a. Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara
bebas.
b. Bila korban anak-anak, Asesmen mungkin perlu dilakukan terhadap orang
tuanya secara terpisah, atau keluarga lain di luar orang tuanya untuk
mendapat gambaran lebih lengkap mengenai kejadiannya
c. Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan
keinginannya sendiri, Asesmen perlu dilakukan terhadap seluruh keluarga
yang ada, termasuk orang yang sehari-hari merawat korban.
d. Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan, terutama pada
korban yang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk dirinya sendiri (anak
kecil, bayi maupun orang tua atau dengan kecacatan / keterbatasan)
e. Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban
kekerasan / penganiayaan.

O. Asesmen pasien dengan kecurigaan ketergantungan alkohol / obat

1. Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan :
 Alkohol
 Nikotin
 Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, and
nimetazepam)
 Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)
 Amfetamin& Metamfetamin
2. Identifikasi populasi berresiko:
 Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat tranquilizer
atau opiat) dengan frekuensi yang sering dari rekam medik (dokter/
perawat melihat rekam medik untuk melihat riwayat obat-obatan pasien)
 Dokter/perawat baik OPD/UGD/rawat inap perlu juga waspada bagi
pasien yang mengeluh nyeri kronik dan “meminta” pain killer yang kuat
atau meminta peningkatan dosis.
 Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang masalah
obat, alkohol maupun merokok.
  Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini terjadi,
maka petugas farmasi perlu melaporkan ke dokter penanggung jawab
pasien yang bersangkutan.
 Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian dari
pertanyaan rutin untuk Medical Check Up.
3. Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi (mencurigai
adanyamasalah ketergantungan) dapat melakukan Asesmen awal berupa
pertanyaan¬pertanyaan sebagai berikut.
a. Berapa banyak merokok? Minum alkohol?
b. (Jika drug abuse : ditanya, obat apa yang digunakan? Darimana
didapatkan?)
c. Sejak usia berapa?
d. Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
e. Apakah pasien sadar bahaya dan resiko dari merokok?
4. Bila ditemukan populasi berresiko, pasien dibuatkan rujukan ke psikiater
untuk Asesmen dan penanganan lebih lanjut.
5. Penanganan meliputi : psikoterapi, medikamentosa, termasuk diantaranya
konseling untuk HIV oleh tim HIV bagi pengguna obat via injeksi (Injecting
drug users / IDUs)
6. Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medik.

P. Asesmen & penanganan pasien dengan kondisi terminal

1. Identifikasi pasien dengan kondisi terminal (sesuai dengan SK Direktur
tentang End of Life Care). Identifikasi dilakukan diseluruh unit, baik oleh
dokter maupun oleh perawat.
2. Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus Asesmen mengenai
kebutuhan unik dari pasien maupun keluarga dengan mengkaji :
 Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien.
Dokter berunding dengan keluarga terlebih dahulu mengenai bagaimana
dan kapan waktu yang sesuaiuntuk menyampaikan berita buruk.
  Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu bentuk
pendampingan psikologis / psikiatrik yang mungkin diperlukan untuk
melalui fase denial, fase anger hingga sampai fase acceptance. Hal ini
dapat dilakukan dalam outpatient / inpatient setting.
 Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal di
mana, serta berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya
(advanced directives) yang terkait dengan penanganan pasien.
 Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu berkomunikasi, maka
langkah di atas mungkin pula diperlukan untuk keluarga pasien.
 Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh rumah
sakit dan dapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga pasien, namun
pasien / keluarga dapat juga memilih untuk mengundang penasehat
spiritual pilihannya sendiri dengan menginformasikan kepada perawat
ruangan (untuk inpatient)
 Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan melihat
kondisi ruang perawatan dan diberikan oleh penanggung jawab ruang
perawatan bagi pasien terminal dengan catatan tidak mengganggu pasien
lain.
 Ke-adekuatan(adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan
(terutama obat nyeri), serta Asesmen nyeri dan gejala lain yang mungkin
timbul pada pasien terminal.
3. Pasien terminal yang terpasang alat medik dan rencana akan dirawat di
rumah dengan alat medik tersebut (misalnya ventilator) perlu dikaji mengenai
siapa yang akan melakukan pengawasan terhadap pengoperasian alat medik
tersebut. Edukasi dan pelatihan terhadap pasien atau yang merawat
selanjutnya perlu dilakukan hingga dipastikan bahwa mereka mampu
mengoperasikan alat medik tersebut dengan benar.
Q. Asesmen pasien dengan gangguan kejiwaan / psychiatric disorder
1. Identifikasi pasien dengan gangguan kejiwaan.
a. Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi baik di rawat
jalan, rawat inap, maupun Unit Gawat Darurat.
 b. Pasien dengan percobaan bunuh diri perlu selalu dikonsulkan ke psikiater,
disamping penanganan kegawat daruratannya (baik medical maupun
surgical)
c. Pasien dengan depresi yang dicurigai berat yang ditemukan di setting
apapun harus dikonsulkan ke psikiater.
d. Pasien dengan gangguan cemas dan ringan yang belum dirasa
mengganggu aktivitas harian dapat diberi terapi oleh dokter penanggung
jawabnya.
e. Pasien dengan kecurigaan gangguan psikotik, dengan atau tanpa organic
underlying disease perlu dikonsulkan ke psikiater.
f. Pasien dengan ketergantungan zat (obat, alkohol, rokok) lihat poin 13 di
atas.
2. Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan.
a. Pasien dengan gangguan psikotik dirujuk ke RS Hasan Sadikin atau RS
Jiwa
b. Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri dirawat
dengan kewaspadaan tinggi dibawah tanggung jawab psikiater, atau
dirujuk bila dinilai ancaman bunuh dirinya tinggi, karena Rumah Sakit TK
IV IM 07.01 tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk pencegahan
bunuh diri.
c. Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatriknya.
d. Pasien dengan kecanduan obat (lihat kebijakan di atas)
 BAB III

TATA LAKSANA

Dengan mengacu dan berpedoman pada ketentuan diatas, Karumkit TK IV IM

07.01 dengan surat keputusannya : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK IV IM
07.01 NOMOR : / /SK / KARUMKIT / 2014 TENTANG PEMBERLAKUAN
KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN DI RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 memberlakukan
standar prosedur operasional asesmen awal dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan Rumah Sakit TK IV IM 07.01, maka diperlukan penyelenggaraan proses
pemberian informasi di unit rawat inap dan rawat jalan, pelayanan Instalasi rawat inap
dan rawat jalan Rumah Sakit TK IV IM 07.01 dapat terlaksana dengan baik.

Adapun tatacara dalam mengasesmen pasien awal sebagai berikut :

1. Dokter dan perawat menganamnesa keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit
pasien dapat diperoleh dari pasien dan keluarganya dengan menanyakan langsung
kepada pasien atau kepada keluarga pasien
2. Anamnesis meliputi : identitas pasien, sosial ekonomi tanggal dan waktu
pemeriksaan, keluhan utama, riwayat penyakit
3. Selanjutnya dokter dan perawat melaksanakan pemeriksaan fisik, psikologis
(depresi, ketakutan, agresif dan potensi menyakiti diri sendiri atau orang lain), status
gizi, nyeri, resiko jatuh, pemeriksaan penunjang, dengan cara ceklist pada lembar
asesmen yang telah disediakan
4. Kemudian dokter menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan (pengobatan
dan tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan (informed concent),
agar kebutuhan dan jenis pelayanan pasien baik kebutuhan pelayanan medis
ataupun pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat
dimulai.
5. Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada observasi klinis ,
konsultasi, spesialistik dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis,
 dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter
pemeriksa
6. Kerangka waktu asesmen awal pasien :
a. Kerangka waktu asesmen awal pasien rawat inap dilakukan dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap atau kurang dari 24 jam sesuai kondisi pasien.
1) Untuk kasus – kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang dapat
menimbulkan kerusakan organ asesmen awal medis harus dilaksanakan
dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien dirawat untuk mendapatkan
pengobatan dan tindakan segera dari dokter sesuai dengan kompetensinya.
2) Untuk kasus – kasus non akut yang tidak mengancam jiwa (life saving)
asesmen awal medis dilakukan paling lama 2 x 24 jam setelah pasien
dirawat.
b. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien rawat jalan
ditetapkan dalam waktu 15 sampai dengan 30 menit.
c. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pasien IGD dilakukan
dalam waktu 15 sampai dengan 30 menit. Apabila diperlukan pemeriksaan
penunjang ataupun konsultasi spesialistik maka asesmen dapat dilakukan dalam
waktu 2 jam.
d. Kerangka waktu asesmen dari luar rumah sakit sampai pasien dirawat inap :
1) Kurang dari 30 hari, bagian – bagian asesmen dapat diulang atau diverifikasi
(radiologi, laboratorium dan perubahan kondisi pasien yang signifikan) dan
setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan dicatat dalam rekam medis.
2) Lebih dari 30 hari harus diasesmen ulang.
e. Kerangka waktu asesmen lain medis dan keperawatan pada kelompok pasien
tertentu dilakukan dalam waktu kurang dari 24 jam.
7. Respon time untuk asesmen awal medis IGD adalah 5 (lima ) menit setelah pasien
tiba di IGD.
8. DPJP dapat memberikan kewenangan untuk melakukan asesmen awal dan
asesmen ulang dirawat inap kepada dokter ruangan atau dokter jaga ruangan yang
sudah diatur sesuai dengan surat perintah karumkit.
9. Apabila DPJP berhalangan untuk melakukan asesmen awal maupun asesmen ulang
medis sesuai dengan kerangka waktu yang ditentukan, maka dapat didelegasikan
kepada sesama dokter spesialis yang ada dibagiannya atau dokter ruangan yang
sudah diatur sesuai dengan surat perintah karumkit.
10. Dalam hal melakukan asesmen awal dan asesmen ulang medis yang didelegasikan
kepadanya, dokter ruangan maupun dokter jaga ruangan harus melaporkan hasil
asesmen pasien kepada DPJP untuk diberikan penatalaksanaan selanjutnya oleh
DPJP.
11. Pada hari libur asesmen awal medis pasien rawat inap dapat dilakukan oleh dokter
ruangan. Pada kondisi tertentu yang perlu penanganan segera maka dokter ruangan
melaporkan / mengkonsultasikan kepada dokter DPJP atau konsultasi spesialistik
sesuai kebutuhan pasien untuk pengobatan dan tindakan lebih lanjut.
12. Dokter umum yang bertugas di instalasi rawat jalan maupun instalasi rawat inap
(poliklinik, rawat inap, ICU, hemodialisa) Rumah Sakit TK IV IM 07.01 merupakan
asisten dari dokter spesialis dibagiannya masing – masing.
13. Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada :
a. Kasus - kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang menimbulkan
kerusakan organ.
b. Fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
14. Asesmen ulang pasien rawat inap pada hari libur untuk kasus – kasus non akut
yang tidak mengancam jiwa (life saving) atau pada pasien yang sudah dalam
kondisi perbaikan yang signifikan dapat dilakukan oleh dokter ruangan.
15. Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang
membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin klinis
yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal masing –
masing sesuai dengan bidangnya.
16. Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung jawab
pasien (DPJP) apabila pasien mungkin menjalani banyak jenis asesmen oleh
berbagai unit kerja dan pelayanan, maka staf yang bertanggung jawab atas pasien
bekerjasama menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasi informasi
dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien.
17. Dalam asesmen awal medis rawat jalan maupun IGD, dokter menetapkan apakah
pasien membutuhkan perawatan (rawat inap), perawatan ICU, dirujuk atau dapat
dipulangkan.
18. Dalam melaksanakan tugasnya, dokter penanggung jawab ICU /ICCU / HCU
dibantu oleh dokter umum yang sudah memiliki spesifikasi pelatihan ACLS, FCCS
atau PFCCS.
19. Tugas dokter intensivist / dokter spesialis / dokter di ICU /ICCU / HCU
a. Bertindak sebagai anggota tim pelayanan ICU /ICCU / HCU.
b. Melaksanakan re-evaluasi pasien dan menentukan program selanjutnya bagi
pasien.
c. Mengirim kembali dan menyampaikan jawaban konsultatif kepada dokter
pengirim.
d. Bertanggung jawab atas pelaksanaan program pelayanan ICU /ICCU / HCU
kepada koodinator / penanggung jawab pelayanan ICU /ICCU / HCU
20. Tugas perawat ICU /ICCU / HCU :
a. Mengelola pelayanan dan asuhan keperawatan secara komprehensif meliputi
pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan serta
evaluasi pada pasien ICU /ICCU / HCU.
b. Bertindak sebagai anggota tim ICU /ICCU / HCU disemua jenis pelayanan.
c. Melaksanakan semua program perawatan sesuai rencana keperawatan yang
disepakati oleh tim
d. Melaksanakan re-evaluasi pasien dengan mengusulkan program keperawatan
selanjutnya bagi pasien.
e. Bertanggung jawab atas pelaksanaan program perawatan ICU /ICCU / HCU
kepada koordinator / penanggung jawab pelayanan ICU /ICCU / HCU.
21. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien, dokter
harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin timbul dari
hasil pengobatan maupun tindakan.
22. Pendokumentasian hasil asesmen medis :
a. Untuk asesmen awal medis, semua hasil asesmen didokumentasikan pada
lembar / form asesmen awal medis sesuai dengan disiplin klinis masing –
masing.
b. Untuk asesmen ulang medis didokumentasikan pada lembar terintegrasi
dengan menggunakan ball-point tinta hitam.
23. Asesmen awal dan asesmen ulang keperawatan dilakukan oleh perawat di unit
kerjanya masing – masing sesuai dengan kompetensi dan tanggung jawabnya yang
ditetapkan secara tertulis, termasuk asesmen gawat darurat.
24. Pendokumentasian hasil asesmen keperawatan :
a. Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan pada lembar
pengkajian awal rawat jalan dengan menggunakan ball-point tinta biru.
b. Untuk asesmen awal keperawatan IGD didokumentasikan pada lembar asuhan
keperawatan IGD dengan menggunakan ball-point tinta biru.
c. Untuk asesmen awal dan ulang keperawatan rawat inap didokumentasikan
pada lembar asuhan keperawatan dan lembar terintegrasi dengan
menggunakan ball-point tinta biru.
d. Perawat mendokumentasikan asesmen ulang setiap harinya. Semua instruksi
dokter dan perubahan yang signifikan pada pasien didokumentasikan pada
lembar terintegrasi dan asuhan keperawatan dibubuhi nama dan
tandatangan/paraf perawat pemeriksa.
25. Asesmen awal keperawatan rawat jalan dilakukan dalam kerangka waktu 10 – 15
menit. Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak, maka
asesmen awal disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi
kegawatdaruratan pasien.
26. Asesmen awal keperawatan IGD dilakukan dalam kerangka waktu 10 – 15 menit.
Apabila jumlah pasien yang datang ke IGD dalam jumlah banyak pada saat
bersamaan, maka asesmen awal disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan
pasien.
27. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan segera setelah pasien
masuk perawatan dalam kerangka waktu 15 – 30 menit.
28. Asesmen ulang keperawatan rawat jalan (pengisian form asesmen keperawatan)
a. Untuk pasien baru :Dilakukan asesmen kembali saat pasien
kontrol pertama kali. Untuk kontrol berikutnya,
asesmen keperawatan menilai keluhan pasien,
tanda – tanda vital, tinggi badan dan berat
badan. Hasil asesmen didokumentasikan
dilembar terintegrasi
b. Untuk pasien lama / kronis : Asesmen dilakukan setiap 30 hari saat pasien
kontrol berikutnya.
c. Apabila pasien mendapat pelayanan lebih dari satu poliklinik, maka tiap – tiap
perawat poliklinik melakukan asesmen dibagiannya masing – masing.
29. Asesmen ulang keperawatan rawat inap dilakukan setiap hari oleh perawat dan
diulang kembali setiap shift pergantian jaga perawat. Hasil asesmen
didokumentasikan dilembar integrasi, apabila ada hal-hal khusus misalnya
perburukan, harus dilakukan asesmen segera dan dilaporkan kepada dokter
ruangan untuk tindakan lebih lanjut.
30. Perawat memberikan pelayanan lain baik kepada pasien ataupun kepada
keluarganya, diantaranya kebutuhan edukasi tentang:
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran, pendengaran, penglihatan, kognitif,
fisik, budaya, agama, emosi, bahasa (butuh penerjemah atau tidak)
b. Menjelaskan diagnosis dan manajemen penyakit
c. Obat – obatan
d. Diet nutrisi
e. Tindakan keperawatan
f. Rehabilitasi manajemen nyeri.
31. Dalam melakukan tindakan, perawat harus menjelaskan indikasi dilakukannya
tindakan dan kemungkinan timbulnya efek samping (misalnya, pemasangan infus,
NGT, penyuntikan, pemberian obat dan tindakan lainnya).
 BAB IV

DOKUMENTASI