PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
1 Membersihkan langit-langit P
E
R
2 Membersihkan Mebelair P
E
R
3 Membersihkan Kaca P
E
R
4 Membersihkan pintu dan jendela P
E
R
5 Menyapu lantai P
E
R
6 Mengepel lantai P
E
R
7 Merapikan peralatan kerja / dokumen P
E
R
Membuang sampah dan mengganti
8 plastik ditempat sampah
P
E
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
Mengibarkan / Menurunkan
1 P
Bendera Merah - Putih
E
R
2 Menyapu Halaman Depan P
E
R
3 Menyapu Serambi kanan P
E
R
4 Membersihkan garasi P
E
R
Membersihkan rumput dinding di
5 P
halaman dan serambi
E
R
Membersihkan selokan serambi
6 P
kanan dan kiri Puskesmas
E
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
1 Membersihkan langit-langit P
E
R
2 Membersihkan kaca, pintu gudang P
E
R
Membersihkan barang yang ada
3 P
di gudang
E
R
Membersihkan dokumen yang
4 P
ada di gudang
E
R
5 Menyapu dan mengepel P
E
R
Merapikan barang yang ada di
6 P
gudang
E
R
Merapikan dokumen yang ada
7 P
digudang
E
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
Membersihkan langit-langit, kaca
1 pintu dan jendela
P
E
R
Membersihkan barang yang ada di
2 dapur
P
E
R
3 Membersihkan tempat cuci peralatan P
E
R
Menyapu dan mengepel di sekitar
4 dapur
P
E
R
5 Merapikan barang yang ada di dapur P
E
R
6 Mengontrol Instalasi Air Minum P
E
R
7 Membersihkan selokan depan dapur P
E
R
Membuang sampah dan mengganti
8 plastik ditempat sampah
P
E
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
1 Membersihkan langit-langit P
E
R
Membersihkan Mebelair dan Alat
2 Kesehatan P
E
R
3 Membersihkan almari kaca P
E
R
4 Membersihkan pintu dan jendela P
E
R
5 Menyapu lantai P
E
R az
6 Mengepel lantai P
E
R
7 Merapikan peralatan di ruang P
E
R
Membuang sampah dan mengganti
8 plastik ditempat sampah
P
E
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
1 Membersihkan langit-langit P
R
2 Membersihkan pintu dan jendela P
E
R
3 Membersihkan meja kursi P
E
R
4 Menata / merapikan meja kursi P
E
R
5 Menyapu lantai P
E
R
6 Mengepel lantai P
E
R
7 Merapikan peralatan P
E
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
1 Membersihkan langit-langit P
E
R
2 Membersihkan dinding P
E
R
3 Membersihkan Bak / ember air P
E
R
4 Membersihkan kloset P
E
R
5 Membersihkan lantai P
E
R
6 Mengecek ketersediaan air P
E
R
7 Merapikan peralatan di Toilet P
E
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
1 Membersihkan langit-langit P
E
R
2 Membersihkan dinding P
E
R
3 Membersihkan Bak / ember air P
E
R
4 Membersihkan kloset P
E
R
5 Membersihkan lantai P
E
R
6 Mengecek ketersediaan air P
E
R
7 Merapikan peralatan di Toilet P
E
Mengetahui : Bojongsari, 2017
Kepala UPTD Puskesams Bojongsari Penanggungjawab Kebersihan Petugas
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
P
1 Membersihkan langit-langit
E
R
2 Membersihkan dinding P
E
R
3 Membersihkan Bak / ember air P
E
R
4 Membersihkan kloset P
E
R
5 Membersihkan lantai P
E
R
6 Mengecek ketersediaan air P
E
R
7 Merapikan peralatan di ruang
7 Merapikan peralatan di ruang P
E
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
Menyapu langit langit serambi P
1
rawat inap dan Aula
E
R
Menyapu halaman dan serambi
2 P
rawat inap dan aula
E
R
Membersihkan rumput liar di Pot,
3 P
Halaman,Taman dan merapikan
E
R
Merapikan peralatan dan barang
4 P
yang ada di serambi
E
R
Membersihkan selokan
5 P
lingkungan rawat inap
E
R
Memilah sampah medis dan
6 P
nonmedis sesuai tempatnya
Memilah sampah medis dan
6
nonmedis sesuai tempatnya
E
R
Membuang sampah secara
7 P
teratur
E
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
1 Membersihkan langit-langit P
E
R
Membersihkan Mebelair dan Alat
2 P
Kesehatan
E
R
3 Membersihkan Kaca P
E
R
4 Membersihkan pintu dan jendela P
E
R
5 Menyapu lantai P
E
R
6 Mengepel lantai P
E
R
Merapikan peralatan kerja /
7 P
dokumen
E
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
1 Membersihkan langit-langit P
E
R
2 Membersihkan Mebelair P
E
R
3 Membersihkan Kaca P
E
R
4 Membersihkan pintu dan jendela P
E
R
5 Menyapu lantai P
E
R
6 Mengepel lantai P
E
R
Merapikan peralatan kerja /
7 P
dokumen
E
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
1 Membersihkan langit-langit P
E
R
2 Membersihkan Mebelair P
E
R
3 Membersihkan Kaca P
E
R
4 Membersihkan pintu dan jendela P
E
R
5 Menyapu lantai P
E
R
6 Mengepel lantai P
E
R
Merapikan peralatan kerja /
7 P
dokumen
E
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
1 Membersihkan langit-langit P
E
R
2 Membersihkan Mebelair P
E
R
3 Membersihkan Kaca P
E
R
4 Membersihkan pintu dan jendela P
E
R
5 Menyapu lantai P
E
R
6 Mengepel lantai P
E
R
Merapikan peralatan kerja /
7 P
dokumen
E
R PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
1 Membersihkan langit-langit
P
R
2 Membersihkan mebelair
P
R
3 Membersihkan kaca
P
R
4 Membersihkan pintu dan jendela
P
R
5 Menyapu lantai
P
R
6 Mengepel lantai
P
R
7 Merapikan peralatan kerja
P
R Rencana
P Pelaksanaan
CECKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN RAWAT INAP
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR Nomor
RUANG : Perawatan Revisi
BULAN : Berlaku tgl
R PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN KET
P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
1 Membersihkan langit-langit
P
R
2 Membersihkan tempat tidur
P
R
3 Membersihkan almari pasien
P
R
4 Membersihkan pintu dan jendela
P
R
5 Menyapu lantai
P
R
6 Mengepel lantai
P
R
7 Merapikan peralatan di ruang
P
R PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN KET
P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
1 Membersihkan langit-langit
P
R
2 Membersihkan pintu dan jendela
P
R
3 Membersihkan meja kursi
P
R
4 Menata / merapikan meja kursi
P
R
5 Menyapu lantai
P
R
6 Mengepel lantai
P
R
7 Merapikan peralatan
P
R Rencana
P Pelaksanaan
CECKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN KAMAR MANDI / TOILET RAWAT INAP
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR Nomor
BULAN : Revisi
Berlaku tgl
R PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN KET
P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
1 Membersihkan langit-langit
P
R
2 Membersihkan dinding
P
R
3 Membersihkan Bak / ember air
P
R
4 Membersihkan kloset
P
R
5 Membersihkan lantai
P
R
6 Mengecek ketersediaan air
P
R
7 Merapikan peralatan di ruang
P
R Rencana
P Pelaksanaan
CECKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN KAMAR MANDI / TOILET RAWAT JALAN
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR Nomor
BULAN : Revisi
Berlaku tgl
R PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN KET
P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
1 Membersihkan langit-langit
P
R
2 Membersihkan dinding
P
R
3 Membersihkan Bak / ember air
P
R
4 Membersihkan kloset
P
R
5 Membersihkan lantai
P
R
6 Mengecek ketersediaan air
P
R
7 Merapikan peralatan di ruang
P
R Rencana
P Pelaksanaan
CECKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN KAMAR MANDI / TOILET RAWAT JALAN
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR Nomor
BULAN : Revisi
Berlaku tgl
R PELAKSANAAN / TANGGAL
KET
NO URAIAN KEGIATAN P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E
R
1 Membersihkan langit-langit P
E
R
2 Membersihkan dinding P
E
R
3 Membersihkan Bak / ember air P
E
R
4 Membersihkan kloset P
E
R
5 Membersihkan lantai P
E
R
6 Mengecek ketersediaan air P
E
R
7 Merapikan peralatan di ruang P
E
Mengetahui : Karanganyar, 2016
Kepala UPTD Puskesams Karanganyar Penanggungjawab Kebersihan Petugas
R Rencana
P Pelaksanaan
CECKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN DOKUMEN
UPTD PUSKESMAS BOJONGSARI Nomor
RUANG : .............................. Revisi -
BULAN : .............................2017 Berlaku tgl 01/ /2017
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
1 Membersihkan langit-langit P
E
R
Membersihkan Mebelair dan Alat
2 P
Kesehatan
E
R
3 Membersihkan Kaca P
E
R
4 Membersihkan pintu dan jendela P
E
R
5 Menyapu lantai P
E
R
6 Mengepel lantai P
E
R
Merapikan peralatan kerja /
7 P
dokumen
E
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
Mengibarkan / Menurunkan
1 P
Bendera Merah - Putih
E
R
2 Menyapu Halaman Depan P
E
R
3 Menyapu Serambi kanan P
E
R
4 Membersihkan garasi P
E
R
Membersihkan rumput dinding di
5 P
halaman dan serambi
E
R
Membersihkan selokan serambi
6 P
kanan dan kiri Puskesmas
Membersihkan selokan serambi
6
kanan dan kiri Puskesmas
E
R
Mengatur kendaraan karyawan
7 P
dan pengunjung
E
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
1 Membersihkan langit-langit P
E
R
2 Membersihkan kaca, pintu gudang P
E
R
Membersihkan barang yang ada
3 P
di gudang
Membersihkan barang yang ada
3
di gudang
E
R
Membersihkan dokumen yang
4 P
ada di gudang
E
R
5 Menyapu dan mengepel P
E
R
Merapikan barang yang ada di
6 P
gudang
E
R
Merapikan dokumen yang ada
7 P
digudang
E
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
Membersihkan langit-langit, kaca
1 P
pintu dan jendela
E
R
Membersihkan barang yang ada
2 P
di dapur
E
R
Membersihkan tempat cuci
3 P
peralatan
E
R
Menyapu dan mengepel di sekitar
4 P
dapur
E
R
Merapikan barang yang ada di
5 P
dapur
E
R
6 Mengontrol Instalasi Air Minum P
E
R
Membersihkan selokan depan
7 P
dapur
E
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
1 Membersihkan langit-langit P
E
R
2 Membersihkan tempat tidur P
E
R
3 Membersihkan almari pasien P
E
R
4 Membersihkan pintu dan jendela P
E
R
5 Menyapu lantai P
E
R
6 Mengepel lantai P
E
R
7 Merapikan peralatan di ruang P
E
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
1 Membersihkan langit-langit P
E
R
2 Membersihkan pintu dan jendela P
E
R
3 Membersihkan meja kursi P
E
R
4 Menata / merapikan meja kursi P
E
R
5 Menyapu lantai P
5 Menyapu lantai
E
R
6 Mengepel lantai P
E
R
7 Merapikan peralatan P
E
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
1 Membersihkan langit-langit P
E
R
2 Membersihkan dinding P
2 Membersihkan dinding
E
R
3 Membersihkan Bak / ember air P
E
R
4 Membersihkan kloset P
E
R
5 Membersihkan lantai P
E
R
6 Mengecek ketersediaan air P
E
R
7 Merapikan peralatan di Toilet P
E
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
1 Membersihkan langit-langit P
E
R
2 Membersihkan dinding P
E
R
3 Membersihkan Bak / ember air P
E
R
4 Membersihkan kloset P
E
R
5 Membersihkan lantai P
E
R
6 Mengecek ketersediaan air P
E
R
7 Merapikan peralatan di Toilet P
E
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
1 Membersihkan langit-langit P
E
R
2 Membersihkan dinding P
E
R
3 Membersihkan Bak / ember air P
E
R
4 Membersihkan kloset P
E
R
5 Membersihkan lantai P
E
R
6 Mengecek ketersediaan air P
E
R
7 Merapikan peralatan di ruang P
7 Merapikan peralatan di ruang
E
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R
Menyapu langit langit serambi
1 P
rawat inap dan Aula
E
R
Menyapu halaman dan serambi
2 P
rawat inap dan aula
E
R
Membersihkan rumput liar di Pot,
3 P
Halaman,Taman dan merapikan
E
R
Merapikan peralatan dan barang
4 P
yang ada di serambi
Merapikan peralatan dan barang
4
yang ada di serambi
E
R
Membersihkan selokan
5 P
lingkungan rawat inap
E
R
Memilah sampah medis dan
6 P
nonmedis sesuai tempatnya
E
R
Membuang sampah secara
7 P
teratur
E
PELAKSANAAN / TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
R
1 Menyapu Halaman Depan P
E
R
Membersihkan rumput di halaman
2 P
dan serambi
E
R
Membersihkan selokan serambi
3 P
depan, dan kanan Puskesmas
E
R
Mengatur kendaraan karyawan
4 P
dan pengunjung
E
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesams Bojongsari Penanggungjawab Kebersihan
AKSANAAN / TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Bojongsari, 2017
awab Kebersihan Petugas
SUSIANTI,Amd CHAMIM
9 201406 2 003