Lampiran 1

Lampiran 2
 Lampiran 3

PERMINTAAN MENJADI PARTISIPAN PENELITIAN

Kepada yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

di-

Dengan hormat,

Bersama ini saya mohon kesediaan untuk menjadi partisipan dalam

penelitian saya yang berjudul “Studi Kasus Asuhan Keperawatan pada Pasien Post
Operasi Sectio Caesarea di Ruang Kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah
Pemangkat Tahun 201

Selain itu juga saya informasikan hasil yang akan diperoleh adalah sebagai
data untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan program pendidikan
Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Pontianak.

Segala sesuatu hal dalam penelitian ini sehubungan dengan informasi yang
anda berikan menjadi tanggung jawab saya untuk menjaga kerahasiaan dan tidak
akan saya sebar luaskan diluar kepentingan penelitian. Demikian saya sampaikan,
atas kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Pemangkat, Desember 2018

Hormat saya,

KURNIA YULIA NUGRAHA

NIM.20166123049
 Lampiran 4

PEMBERITAHUAN PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :....................

Alamat :....................

Umur :....................

Dengan sesungguhnya (setuju/tidak setuju)* untuk anak/saudara saya

berpartisipasi dalam penelitian tentang berjudul “Studi Kasus Asuhan Keperawatan
pada Pasien Post Operasi Sectio Caesarea di Ruang Kebidanan Rumah Sakit Umum
Daerah Pemangkat Tahun 2018” yang dilakukan oleh mahasiswa Jurusan
Keperawatan Singkawang.

Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan merugikan atau berakibat
negatif bagi status kesehatan saya/keluarga saya, sehingga saya akan berpartisipasi
dengan baik sebagai partisipan penelitian serta memberikan jawaban yang sebenar-
benarnya dalam pengisian kuesioner.

Dengan pernyataan tersebut diatas saya (bersedia/tidak bersedia)* menjadi

partisipan dalam penelitian.

Keterangan: * Coret yang tidak perlu

Pemangkat, Desember 2018

Partisipan

(...………………………….)
 Lampiran 5

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jalan : Dr. Soetomo No. 46 Telp. (0562) 631917 –638884 Fax. ( 0562)
638884
SINGKAWANG - KALBAR
===================================================

PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif

1. Identitas.
Nama Istri : ……………………….. Nama Suami : ……………
Umur : ……………………….. Umur : ……………
Agama : ……………………….. Agama : ……………
Suku/Bangsa : ……………………….. Suku/Bangsa : ……………
Pendidikan : ……………………….. Pendidikan : ……………
Pekerjaan : ……………………….. Pekerjaan : ……………
Alamat Kantor : ……………………………………….. Telp……………
Alamat Rumah: ………………………………………... Telp. ……………

2. Alasan Masuk : ………………………………………………

3. Riwayat Persalinan
Tanggal bersalin : ………………………………. Pukul : …………
Jenis persalinan : ……………………………………………………
Ditolong oleh : ……………………Tempat bersalin : …………….
Lama persalinan
- Kala I : ………… jam …….. menit komplikasi : …………..
- Kala II : ………… jam …….. menit komplikasi : …………..
- Kala III : ………… jam …….. menit komplikasi : …………..
 - Ketuban pecah : ………… jam …….. menit
Secara : Spontan / Amniotomi Jumlah : ………….. Cc
Warna : ………………………… Bau : ……………

Plasenta : Lengkap / Sisa Plasenta

- Cara pelepasan : Spontan / Manual
- Ukuran : ………….cm Berat : …………Gram
- Kelainan : ……………………………………………………
Perineum : Utuh / Robekan tingkat : ………………
- Episitomi: Ya / Tidak
- Anastesi : Ya / Tidak
- Jahitan / hecting : Ya / Tidak

Perdarahan
- Kala I : …………….. ml
- Kala II : …………….. ml
- Kala III : …………….. ml

Tindakan lain
- Infus cairan : Ya / Tidak
- Tranfusi : Ya / Tidak Golongan : ………….
4. Bayi
Jam lahir : …………….. Nilai APGAR : ………………
BB : ……………. GRAM PB : …………….. cm
Cacat bawaan : ……………………………….
Masa gestasi : …………………….. minggu
Komplikasi Kala I : ……………………
Komplikasi Kala II : …………………….
 5. Riwayat Post Partum
Status emosional :…………………………………………………
Pola tidur : …………………………………………………
Eliminasi : …………………………………………………
BAK : …………………………………………………
BAB : …………………………………………………
Pengalaman menyusukan : …………………………………………
Involusi uterus : …………………………………………
Lochea : …………………………………………
Keluhan-keluhan : …………………………………………

B. Data Objektif

1. Keadaan Umum
Kesadaran : ……………………………………………
Status emosional : …………………………………………….
Tinggi Badan : …………… cm
Berat Badan : …………… kg

2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : ……….. mmHg
Denyut Nadi : ………….. x/menit Sifat : …………
Pernafasan : ………….. x/menit Sifat : …………
Suhu : ……………. ° C.

3. Muka
Oedema : Ya / Tidak Di : …………………………………..
Konjungtiva mata : ……………………………………………………
Sklera mata : ……………………………………………………
Pernafasan cuping hidung : Ya / Tidak
4. Payudara
Hiperpigmentasi : Ya / Tidak
Benjolan : Ada / Tidak
Putting susu : Menonjol / Tidak
Kebersihan : ……………………………………………………
Lain-lain : ……………………………………………………

5. Abdomen
Pembesaran : Oedema : Ada / Tidak
Asites : Ada / Tidak
Strie : Ada / Tidak
Bekas luka operasi : Ada / Tidak
Luas luka operasi :
Nyeri : Ada/Tidak
Karakteristik nyeri :
P : Provocate yaitu apa yang membuat terjadinya timbul keluhan
Q : Quality yaitu kualitas nyeri yang dideskripsikan dengan
kalimat seperti tajam, tumpul, seperti tertusuk tusuk dan
sebagainya
R : Region yaitu lokasi keluhan yang dirasakan
S : Scale or Sevare, scale dinyatakan dengan angka, sedangkan
sevare dinyatakan dalam kata seperti berat, sedang, dan ringan
T : Time, yaitu seberapa sering keluhan itu dirasakan atau terjadi,
dan lama waktu terjadinya.

6. Palpasi supra public kandung kemih : ………………………………

7. Ekstremitas
Oedema : Tangan dan Jari : Ada / Tidak
Tibia dan Kaki : Ada / Tidak
Betis : Merah : Ada / Tidak
 Lembek : Ada / Tidak
Keras : Ada / Tidak

8. Pemeriksaan obstetri
a. Abdomen
TFU : ………………………………………………………….
Kontraksi uterus : Ada / Tidak
b. Genitalia
Vulva dan Vagina : Luka : Ada / Tidak
Kemerahan : Ada / Tidak
Nyeri : Ada / Tidak
Lain-lain : ……………
Perineum : Bekas luka/luka parut : Ada / Tidak
Jahitan / hecting : Ada / Tidak
Keadaan : …………………………………………………………
Lain-lain : …………………………………………………………

9. Pemeriksaan Laboratorium ( JIka ada indikasi )

Keton : ……………………………………………………
Hb : ……………………………………………………
Ht : ……………………………………………………
Gol. Darah : ……………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang lainnya :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……….