43

BAB III
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Identitas Klien Dan Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pameungpeuk
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal Masuk : 04, Juni 2017
Tanggal Pengkajian : 05, Juni 2017
Diagnosa Medis : Open Fraktur Digit III,IV,V Manus

Dextra
No. Cm : 01018986
Ruangan : Marjan Atas
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Umur : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Hubungan Dengan Klien : Istri
2) Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada jari - jari tangan sebelah

kanan
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat pengkajian tanggal 05, juni 2017. Klien

mengeluh nyeri pada bagian jari jari tangan kanan, nyeri

dirasakan nyut – nyutan, nyeri bertambah jika ada

gerakan dengan skala nyeri 3 (0-5) dan berkurang jika

 44

tidak ada gerakan, nyeri dirasakan jika pada saat ada

pergerakan.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pada saat pengkajian tanggal 05, juni 2017 pukul 10.15

WIB, menurut penuturan klien, klien pernah terjatuh dari

motor sebanyak 1 kali, dan klien belum pernah

mengalami patah tulang sebelumnya.

d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada saat pengkajian tanggal 05, juni 2017 menurut

penuturan istri klien didalam keluarganya tidak ada yang

mengalami penyakit menular maupun penyakit

keturunan.
3) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
- Penampilan : Keadaan Pasien Lemah
- Kesadaran : Compos Mentis
b) Tanda – Tanda Vital
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu : 36,2 0C
c) Pemeriksaan Persistem
(1) Sistem Penglihatan
Letak mata simetris antara mata kiri dan kanan,

sklera merah, konjungtiva pucat, fungsi

penglihatan baik terbukti klien dapat membaca

papan nama mahasiswa pada jarak 30 cm.

(2) Sistem Pendengaran
Letak telinga simetris antara telinga kanan, tidak

ada serumen. Kebersihan cukup baik, fungsi

pendengaran baik terbukti klien dapat menjawab

pertanyaan perawat.

(3) Sistem Pernafasan

 45

Letak hidung simetris antara lubang hidung kiri

dan kanan, tidak terdapat kotoran hidung,

kebersihan cukup baik, fungsi penciuman baik,

terbukti klien dapat membedakan bau kayu putih

dan parfum, kembang kempis dada teratur, bunyi

nafas vesikuler, frekuensi nafas 20x/menit.

(4) Sistem Neurulogi
a. Status Mental
- Bahasa
Bicara klien jelas dibuktikan dalam

pembicaraan klien dapat di mengerti dan

kooperatif dalam berkomunikas. Bahasa yang

digunakan adalah bahasa sunda.

- Orientasi orang, waktu dan tempat
Klien dapat menyebutkan namanya dan

mengenal orang yang ada disampingnya, klien

mengetahui saat seka yaitu pada pagi hari.

Klien juga mengetahui dimana klien sekarang

berada.
- Memori
Memori klien baik, klien dapat menyebutkan

kembali pembicaraan sebelumnya, dapat

menyebutkan kembali menu yang disajikan

tadi pagi TKTP.

b. Tingkat Kesadaran
keadaan umum klien sadar penuh (Compos

Mentis) dengan nilai Glasglow Coma Scale

E4 M6 V5 = 15.
c. Fungsi Nervus Kranial
- Nervus Olfaktorius ( Nervus Cranialis I)
 46

Fungsi penciuman klien baik, terbukti klien

dapat membedakan bau kayu putih dan

minyak wangi.
- Nervus Optikus (Nervus Cranialis II)
Fungsi penglihatan klien baik, terbukti klien

dapat membaca papan nama perawat dengan

jarak ± 30 cm.
- Nervus Okulomotorus Troclearis, Abdusen

(Nervus Cranialis III, IV, VI)

Pergerakan bola mata klien normal, klien

dapat mennggerakan bola mata ke samping,

keatas dan ke atas dan ke bawah.

- Nervus Trigeminus (Nervus Cranialis V)
Kliendapat menggerakan rahang bawah ke

samping kiri dan kanan.

- Nervus Fasialis (Nervus Cranialis V)

Pada saat dikaji klien dapat mengarutkan

dahinya, ketika tersenyum rahut wajah klien

tampak simetris, tes rasa kecap baik hal ini di

buktikan dengan klien dapat menbedakan rasa

manis, asin dan pahit.

- Nervus Vestibulo-Kochlearis (Nervus

Cranialis VIII)
Pendengaran klien baik, hal ini di buktikan

dengan klien dapat bekominikasi klien

keluarga, perawat dan tim kesehatan lain nya.

- Nervus Glossofaringeus, Vagus (Nervus

Cranialis IX,X)
 47

Suara jelas, refleks menelan baik, tidak ada

ngeri menelan,dapat mengangkat lidah dan

menggerakan instruksi.
- Nervus Assesorius (Nervus Cranialis XI)
Klien dapat menggerakan bahu dan

mengangkatnya ke atas.
- Nervus Hipglosus (Nervus Cranialis XII)
Bentuk lidah simetris, tidak ada fasikulasi,

klien dapat mengjulurkan lidah, warna merah

mudah, dapat digerakan ke kiri dan ke kanan.

d. Sistem Pengindraan
- Penglihatan
Ke dua mata simetris, konjungtiva kemerahan,

skleramerah, tidak ada nyeri tekan pada mata,

lapang pandang (+) dibuktikan klien dapat

melihat sampai 180 derajat.

- Pendengaran
kedua telinga simetris, tidak ada cairan atau

serumen, lubang telinga terlihat bersih, tidak

ada nyeri tekan pada telinga.

- Perasa
lidah simetris, tidah ada perdangan atau

stomatitis, mukosa lidah merah muda, klien

dapat merasa asin pada gara, manis pada gula

pahit pada kopi.

- Penciuman
hidung simetris, lubang hidung tampak bersih,

tidak ada secret, tidak ada peradangan, tidak

di temukan adanya polip, tidak ada nyeri

tekan pada hidung.

- Peraba
 48

Klien dapat merasa kan sensasi panas, dingin

dan nyeri.

(5) Sistem Kardiovaskuler

Bunyi jantung S1 dan S2 dengar irama teratur,

Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit

tidak ada peningkatan JVP, tidak ada keluhan

sakit pada dada.

(6) Sistem Gastrointestinal
(a) Mulut dan kerongkongan
Letak mulut simetris, mulut bau, mukosa

mulut kering, warna mulut kecoklatan, klien

mampu berbicara, lidah berwarna merah

keputihan, jumlah gigi lengkap, gusi merah

muda dan tidak ada pembengkakan, fungsi

mengunyah dan menelan makanan atau

minum baik.
(b) Abdomen
Perut cembung, tidak ada nyeri tekan pada

semua kuadran, terdapat bising usus 7x/menit.

(c) Rectum
Tidak terkaji, tidak ada keluhan di daerah

rectum.
(7) Sistem Perkemihan
Tidak terdapat nyeri tekan maupun distensi

kandung kemih saat di palpasi, terpasang kateter

pada alat kelamin klien, tidak ada keluhan di

sistem perkemihan.
(8) Sistem Endokrin
 49

Klien tidak memiliki riwayat penyakit DM,

hypotiroid maupun hypertiroid, tidak terdapat

pembesaran getah bening.

(9) Sistem Integumen
Turgor ulit bagus, kulit tampak halus pegmentasi

merata, kulit sawo matang rambut berwarna

hitam, penyebaran merata, tidak mudah dicabut,

tekstur halus, kebersihan kukurang, kuku pendek

dan kotor.
(10) Sistem Reproduksi Laki - Laki
Klien berjenis kelamin laki – laki, tidak ada

keluhan pada genital.

(11) Sistem Muskuloskeletal
(1) Ekstremitas atas
(a) Kanan
Pada ekstremitas kanan tampak pada jari

jari tangan mengalami pembengkakan dan

luka ±1cm, akibat patah tulang pada digit

III-IV-V dan Adanya kelainan bentuk

(deformitas) pada digit 5, terpasang bidai,

bisa digerakan sedikit sedikit. Nyeri jika

digerakan.
(b) Kiri
Pada ekstremitas kiri terpasang infus

NACL, sehingga terdapat keterbatasan

gerak, pada ekstremitas kiri dapat

digerakan ke segala arah, tidak terdapat

luka pada ekstremitas atas kiri, jumlah

jari lengkap tidak ada edema.

(2) Ekstremitas bawah
 50

(a) Kanan
Pada ekstremitas kanan dapat di gerakan

dengan bebas, tidak ada edema, tidak ada

luka jumlah jari lengkap.

(b) Kiri
Pada ekstremitas kiri dapat di gerakan

dengan bebas, ada bekas jahitan di dampal

kaki sebanyak 5 jahitan, tidak ada edema,

jumlah jari lengkap.

4 5

5 5

4) Data Aspek Psikologi, Sosial dan Spiritual

(1) Data Psikologi
Klien tampak menerima kejadian ini sebagai musibah

dari Allah SWT dan klien selalu berdoa klien

bersungguh – sungguh ingin cepat sembuh, terbukti

klien mau menerima tindakan medis yang dilakukan

oleh perawat maupun dokter demi kesembuhannya.

(2) Data sosial
Klien berhubungan baik dengan keluarga, terbukti

klien selalu ada yang menjenguk dan menjaganya,

klien juga berhubungan baik dengan tim medis dan

perawat, terbukti klien mau bekerja sama dalam

program penyakitnya.
(3) Data Spiritual
Klien beragama islam dan menerima kejadian ini

sebagai cobaan dari Allah SWT. Selama sakit, klien

selalu berdoa agar penyakitnya cepat sembuh.

5) Pola aktifitas sehari – hari
Tabel 3.1 pola aktivitas sehari – hari di rumah dan di rumah sakit
 51

No Aktivitas Dirumah Dirumah Sakit

1. Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi 3x sehari 3x sehari
- Jenis Nasi + lauk pauk Nasi TKTP
- Porsi Habis Habis
- Cara Sendiri Dibantu
- Masalah - -
b. Minum
- Jumlah 5-6 Gelas sehari 5-6 gelas sehari
- Jenis Air Putih Air Putih
- Cara Sendiri Dibantu
- Masalah - -
2. Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1x sehari -
- Warna Kuning -
- Bau Khas feses -
- Konsistensi Semi Padat -
- Cara Sendiri -
- Masalah - Belum BAB
selama di Rumah
Sakit
b. BAK
- Frekuensi 5-6 kali sehari -
- Warna Khas urine Kuning
- Bau Khas urine Khas urine
- Cara Sendiri Terpasang kateter
- Masalah - -

3. Istirahat tidur
- Tidur Siang - 2-3 jam sehari
- Tidur Malam 6-7 jam sehari 3-4 jam
- Masalah - Nyeri
4. Personal Hygiene
- Mandi 2x sehari -
- Gosok Gigi 2x sehari -
- Cuci Rambut 2 hari sekali -
- Potong Kuku 1 minggu sekali -
- Ganti Baju 2x sehari -
- Cara Sendiri Dibantu

6) Pemeriksaan Penujang

No. Lab : 170528208 No. CM : 01018986

Nama : Tn. A Ruang : Marjan Atas
Alamat : Pameungpeuk Dokter : -
 52

Umur : 24 Tahun Kelamin : Laki – Laki

Tabel 3.2 : Data Hasil Laboratorium

No Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Normal

1. HEMATOLO
GI - - -
Darah Rutin 13,0 g/dl 13.0 – 18.0
Hemoglobin 37 ± % 40-32
Hematokrit 16,780 ± /mm3 3.800-10.500
Lekosit 234,000 /mm3 130.000-440.000
Trombosit 4,25 juta/mm3 3.3-6.5
2. Eritrosit
KIMIA 111 mg/dl <140
KLINIK - - -
Glukosa
Darah
Sewaktu

7) Therapi
Cefotaxine : 2.1 gram (i.v)
Ranitidin : 2.1 gram (i.v)
Ketorolac : 2.1 gram (i.v)
Nacl : 20 tetes/menit (i.v)

8) Analisa Data
Tabel 3.3 : Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 2 3 4
1. Data Subjektif : Terputusnya kontinuitas Nyeri Akut
- Klien mengeluh jaringan otot, tulang dan
nyeri pada jari saraf.
jari tangan
sebelah kanan Merangsang
 53

Data Objektif : pengeluaran serotonin,

- Skala nyeri 3 (0- histamin dan bradikinin
5)
- Terpasang bidai Stimulus dihantarkan
- Adanya kehipotalamus
kelainan bentuk
(deformitas) Cortex serebri
pada digit 5
- Ada luka ± 1 cm Nyeri di persepsikan
- Klien terlihat
lemah
2. Data Subjektif : Kerusakan rangka Hambatan
- Klien mengeluh Neuromuskular Mobilitas fisik
nyeri pada jari -
jari tangan Nyeri
sebelah kanan
Data Objektif : Pergerakan terbatas
- Pergerakan
terbatas
- ADL dibantu
- Terpasang bidai
3. Data Subjektif : Adanya rasa nyeri Gangguan pola
- Klien mengeluh istirahat tidur
susah tidur Merangsang saraf
(tidur malam 3- simpatik untuk
4) mensekresikan
Data Objektif : norepineprin
- Skelera merah
- Konjungtiva Meningkatkan sistem
pucat pengaktifan retikulasi
- Klien terlihat (RAS) dan (REM)
lemah menurun

Terjaga sehingga tidur

terganggu

4. DS : Terputusnya kontinuitas Resiko

- Klien jaringan kulit Penyebaran
mengatakan Infeksi
terdapat luka di Perlukaan
jari tangan
kanan Masuknya
DO: mikroorganisme dalam
- Tampak tubuh
 54

terpasang bidai
- Ada luka ± 1 cm
Terjadi penyebaran
- Leukosit
infeksi
meningkat

2. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

a. Nyeri akut berhubungan adanya adanya kelainan bentuk (deformitas)

pada digit 4 ditandai dengan :

Data Subjektif :
- Klien mengeluh nyeri pada jari jari tangan sebelah kanan
Data Objektif :
- Skala nyeri 3 (0-5)
- Terpasang bidai
- Adanya kelainan bentuk (deformitas) pada digit 5
- Ada luka ± 1 cm
- Klien terlihat lemah
b. Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan

neuromuskular ditandai dengan :

Data Subjektif :
- Klien mengeluh nyeri pada jari - jari tangan sebelah kanan
Data Objektif :
- Pergerakan terbatas
- ADL dibantu
- Terpasang bidai
c. Gangguan pola istirahat sehubungan dengan Adanya nyeri dan

kelainan bentuk (deformitas) pada digit 5 ditandai dengan :

Data Subjektif :
- Klien mengeluh susah tidur (tidur malam 3-4)
Data Objektif :
- Skelera merah
- Konjungtiva pucat
- Klien terlihat lemah

d. Resiko infeksi berhubungan dengan perlukaan dikulit yang ditandai

dengan:

DS :

- Klien mengatakan terdapat luka di jari tangan kanan

DO:
 55

- Tampak terpasang bidai

- Ada luka ± 1 cm
- Leukosit meningkat