Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MEMATUHI KODE ETIK

TERAPIS GIGI DAN MULUT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal lahir :
Asal Jurusan/Prodi :
Asal Perguruan Tinggi :
Alamat :

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mematuhi Kode Etik Terapis Gigi dan Mulut beserta
ketentuan didalamnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sungguh – sungguh tanpa ada paksaan dari siapapun.

Mengetahui Kota, Tanggal Bulan Tahun


Dewan Pengurus Daerah Pemohon (ttd bermaterai)
Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia
Provinsi Jawa Barat

(Asep Supriadi, AMKG, SKM ) ( nama lengkap disertai gelar)