PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DOPLANG
Jl. Raya Doplang – Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN BERMOTOR

Nomor. 050/ /2017

Pada hari ini Senin, tanggal Enam Belas, bulan Januari, tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : dr. Sapta Eka Putra, MH.Kes

NIP : 19670909 200904 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Doplang
Selanjutnya disebut sebagai Pihak (I)

2 Nama : dr. Sapta Eka Putra, MH.Kes

NIP : 19670909 200904 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Doplang
Selanjutnya disebut sebagai Pihak (II)

Pihak Pertama menyerahkan sebuah Kendaraan Bermotor (Sepeda Motor) kepada Pihak Kedua
dengan Nomor Polisi K 9769 RN Tahun Pembuatan 2016 untuk menunjang kelancaran
operasional kerja.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Doplang, 16 Januari 2017

Pihak Pertama (I) Pihak Kedua (II)

dr. Sapta Eka Putra, MH.Kes dr. Sapta Eka Putra, MH.Kes
NIP. 19670909 200904 1 001 NIP. 19670909 200904 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DOPLANG
Jl. Raya Doplang – Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN BERMOTOR

Nomor. 050/ /2017

Pada hari ini Senin, tanggal Enam Belas, bulan Januari, tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : dr. Sapta Eka Putra, MH.Kes

NIP : 19670909 200904 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Doplang
Selanjutnya disebut sebagai Pihak (I)

2 Nama : Rejeki Puji Hastuti

NIP : 19730211 199303 2 004
Jabatan : Bidan Koordinator
Selanjutnya disebut sebagai Pihak (II)

Pihak Pertama menyerahkan sebuah Kendaraan Bermotor (Sepeda Motor) kepada Pihak Kedua
dengan Nomor Polisi K 9866 PN Tahun Pembuatan 2008 untuk menunjang kelancaran
operasional kerja.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Doplang, 16 Januari 2017

Pihak Pertama (I) Pihak Kedua (II)

dr. Sapta Eka Putra, MH.Kes Rejeki Puji Hastuti

NIP. 19670909 200904 1 001 NIP. 19730211 199303 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DOPLANG
Jl. Raya Doplang – Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN BERMOTOR

Nomor. 050/ /2017

Pada hari ini Senin, tanggal Enam Belas, bulan Januari, tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : dr. Sapta Eka Putra, MHKes

NIP : 19670909 200904 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Doplang
Selanjutnya disebut sebagai Pihak (I)

2 Nama : Supardi
NIP : 19681120 198903 1 009
Jabatan : Perawat
Selanjutnya disebut sebagai Pihak (II)

Pihak Pertama menyerahkan sebuah Kendaraan Bermotor (Sepeda Motor) kepada Pihak Kedua
dengan Nomor Polisi K 9991 PN Tahun Pembuatan 2009 untuk menunjang kelancaran
operasional kerja.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Doplang, 16 Januari 2017

Pihak Pertama (I) Pihak Kedua (II)

dr. Sapta Eka Putra, MH.Kes Supardi

NIP. 19670909 200904 1 001 NIP. 19681120 198903 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DOPLANG
Jl. Raya Doplang – Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN BERMOTOR

Nomor. 050/ /2017

Pada hari ini Senin, tanggal Enam Belas, bulan Januari, tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : dr. Sapta Eka Putra, MHKes

NIP : 19670909 200904 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Doplang
Selanjutnya disebut sebagai Pihak (I)

2 Nama : Ali Suwartono, SKep, Ns

NIP : 19731111 199403 1 006
Jabatan : Perawat
Selanjutnya disebut sebagai Pihak (II)

Pihak Pertama menyerahkan sebuah Kendaraan Bermotor (Sepeda Motor) kepada Pihak Kedua
dengan Nomor Polisi K 9727 MN Tahun Pembuatan 2006 untuk menunjang kelancaran
operasional kerja.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Doplang, 16 Januari 2017

Pihak Pertama (I) Pihak Kedua (II)

dr. Sapta Eka Putra, MH.Kes Ali Suwartono, SKep, Ns

NIP. 19670909 200904 1 001 NIP. 19731111 199403 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DOPLANG
Jl. Raya Doplang – Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN BERMOTOR

Nomor. 050/ /2017

Pada hari ini Senin, tanggal Enam Belas, bulan Januari, tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : dr. Sapta Eka Putra, MHKes

NIP : 19670909 200904 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Doplang
Selanjutnya disebut sebagai Pihak (I)

2 Nama : Sumali
NIP : 19600319 198011 1 002
Jabatan : Perawat Gigi
Selanjutnya disebut sebagai Pihak (II)

Pihak Pertama menyerahkan sebuah Kendaraan Bermotor (Sepeda Motor) kepada Pihak Kedua
dengan Nomor Polisi K 9864 PN Tahun Pembuatan 2008 untuk menunjang kelancaran
operasional kerja.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Doplang, 16 Januari 2017

Pihak Pertama (I) Pihak Kedua (II)

dr. Sapta Eka Putra, MH.Kes Sumali

NIP. 19670909 200904 1 001 NIP. 19600319 198011 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DOPLANG
Jl. Raya Doplang – Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN BERMOTOR

Nomor. 050/ /2017

Pada hari ini Senin, tanggal Enam Belas, bulan Januari, tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : dr. Sapta Eka Putra, MHKes

NIP : 19670909 200904 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Doplang
Selanjutnya disebut sebagai Pihak (I)

2 Nama : Isneidah
NIP : 19701221 201406 2 001
Jabatan : Nutrisionis
Selanjutnya disebut sebagai Pihak (II)

Pihak Pertama menyerahkan sebuah Kendaraan Bermotor (Sepeda Motor) kepada Pihak Kedua
dengan Nomor Polisi K 9895 MN Tahun Pembuatan 2006 untuk menunjang kelancaran
operasional kerja.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Doplang, 16 Januari 2017

Pihak Pertama (I) Pihak Kedua (II)

dr. Sapta Eka Putra, MH.Kes Isneidah

NIP. 19670909 200904 1 001 NIP. 19701221 201406 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DOPLANG
Jl. Raya Doplang – Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN BERMOTOR

Nomor. 050/ /2017

Pada hari ini Senin, tanggal Enam Belas, bulan Januari, tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : dr. Sapta Eka Putra, MHKes

NIP : 19670909 200904 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Doplang
Selanjutnya disebut sebagai Pihak (I)

2 Nama : Siti Fatimah

NIP : 19690910 198903 2 008
Jabatan : Bidan
Selanjutnya disebut sebagai Pihak (II)

Pihak Pertama menyerahkan sebuah Kendaraan Bermotor (Sepeda Motor) kepada Pihak Kedua
dengan Nomor Polisi K 9883 NN Tahun Pembuatan 2007 untuk menunjang kelancaran
operasional kerja.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Doplang, 16 Januari 2017

Pihak Pertama (I) Pihak Kedua (II)

dr. Sapta Eka Putra, MH.Kes Siti Fatimah

NIP. 19670909 200904 1 001 NIP. 19680910 198903 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DOPLANG
Jl. Raya Doplang – Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020