Anda di halaman 1dari 3

PENILAIAN KINERJA SANITARIAN PUSKESMAS KABUPATEN BLORA

Nama petugas :
NIP :
Pangkat / Gol :
Unit Kerja :
Tanggal penilaian :

NILAI
No Uraian I II III
0-25 26-75 76-100
01 Kelengkapan / kualitas rencana kerja
I : Belum ada atau hanya sebatas konsep
II : Membuat rencana kerja tetapi tidak rutin dalam beberapa tahun terakhir
III : Membuat rencana kerja secara rutin, diarsip dengan baik
02 Kelengkapan data dasar ( data umum dan data kesling )
I : Tidak memiliki atau sebatas catatan yang belum diolah
II : Memiliki tetapi kurang lengkap
III : Memiliki secara lengkap dan diarsip dengan baik
03 Rancangan target kegiatan
I : Tidak menetapkan target, kegiatan dilakukan spontan
II : Memiliki tetapi kurang lengkap
III : Memiliki secara lengkap dan diarsip dengan baik
04 Dokumen identifikasi faktor resiko pada lingkungan. dan penanganannya
I : Tidak memiliki ,petugas sebatas mengetahui
II : Memiliki dan diarsip dengan baik.
III : Memiliki, diarsip dengan baik, ada upaya penanganan yang jelas
05 Kelengkapan juklak,juknis, panduan / pedoman, protap, media promkes
I : Tidak memiliki, petugas sebatas mengetahui
II : Memiliki tetapi kurang lengkap , tidak dihimpun
III : Memiliki secara lengkap, diarsip dengan baik.
06 Kelengkapan blangko / form yang diperlukan dalam kegiatan pembinaan
I : Tidak memiliki, spontanitas mencari ke pihak lain jika memerlukan
II : Memiliki tetapi kurang lengkap
III : Memiliki secara lengkap, diarsip dengan baik.
07 Catatan kegiatan harian ( termasuk untuk penyusunan kredit point )
I : Tidak memiliki atau sebatas catatan yang tidak dihimpun.
II : Memiliki tetapi tidak diisi secara rutin
III : Memiliki , diisi secara rutin, ada bukti dukung (cap,ttd atau lainya )
08 Laporan kegiatan
I : Tidak membuat laporan atau hanya sebatas konsep
II : Membuat laporan tetapi tidak secara rutin / tidak tepat waktu
III : Membuat laporan rutin, tepat waktu, dianalisa
09 Penyajian data dinding
I : Tidak membuat penyajian data atau hanya sebatas konsep
II : Membuat penyajian data tetapi kurang lengkap / tidak rutin
III : Membuat penyajian data secara lengkap dan rutin
10 Pembinaan sanitasi dasar pada pemukiman
I : Pelaksanaan tidak mengacu pada rencana atau target kegiatan
II : Dilaksanakan dengan baik sesuai rencana kegiatan
III : Dilaksanakan dengan baik , sesuai rencana, didokumen dengan baik
NILAI
No Uraian I II III
0-25 26-75 76-100
11 Pembinaan sanitasi pada TTU, industri dan institusi
I : Pelaksanaan tidak mengacu pada rencana atau target kegiatan
II : Dilaksanakan dengan baik sesuai rencana kegiatan
III : Dilaksanakan dengan baik , target / indikator dapat terpenuhi
12 Kemampuan petugas secara umum dibidang sanitasi dan promkesling
I : Rendah
II : Sedang
III : Tinggi
13 Inovasi petugas dalam upaya mewujudkan lingkungan kecamatan sehat
I : Rendah
II : Sedang
III : Tinggi
14 Keaktifan petugas dalam kegiatan lintas program / integrasi, lintas sektoral
I : Rendah
II : Sedang
III : Tinggi
15 Keaktifan petugas dalam kegiatan pengabdian masyarakat di tempat tinggal
I : Rendah
II : Sedang
III : Tinggi
16 Pencapaian cakupan program pembinaan rumah sehat
I : Kurang dari target
II : Memenuhi target
III : Melebihi target
17 Pencapaian cakupan program pembinaan SAB
I : Kurang dari target
II : Memenuhi target
III : Melebihi target
18 Pencapaian cakupan program pembinaan JAGA,SPAL
I : Kurang dari target
II : Memenuhi target
III : Melebihi target
19 Pencapaian cakupan program pembinaan TTU dan industri
I : Kurang dari target
II : Memenuhi target
III : Melebihi target
20 Pencapaian cakupan program pembinaan TPM, PIRTP
I : Kurang dari target
II : Memenuhi target
III : Melebihi target
JUMLAH NILAI
TOTAL NILAI

Blora,..............................
Yang melaksanakan
Mengetahui Penilaian

.............................................
NIP