Revisi Tic Kitamura

TUTORIAL IN CLINIC
DI KLINIK KITAMURA
“DIABETIC FOOT ULCER”
Kelompok 1
Ermy Haryanti I4051181001

Resti Jayanti I4051181002
Novianita Anggreini I4051181003
Agung Tri Putra I4052181033
Destura I4052181034
Tesar Pradyka I4051181019
Ulfa Nadiati I4051181020
Bob Kristian Luis I4052181008
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2019
Gambaran Kasus
Ny. C (57 tahun) datang dengan keluhan luka karena penggunaan sandal
dan kaus kaki ketat. Awalnya luka menghitam dan terasa nyeri. Luka semakin
membesar karena terjadi infeksi. Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit
Diabetes Mellitus tipe 2 sejak berusia 30 tahun.
Step 1
(Kata-kata sulit)
1. Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme
karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi
insulin atau penurunan sensitivitas insulin atau keduanya dan
menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskuler, dan neuropati (Yuliana
elin, 2009)
2. Insulin merupakan hormone peptide yang disekresikan oleh sel β dari
Langerhans pancreas. Fungsi insulin adalah untuk mengatur kadar normal
glukosa darah (Wilcox, 2009).
3. Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan
ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman
saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau,
ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan
penyakit DM dengan neuropati perifer (Andyagreeni, 2010).
4. Ulkus diabetikum atau ulkus kaki diabetes (UKD) merupakan komplikasi
yang berkaitan dengan morbiditas akibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki
Diabetes merupakan komplikasi serius akibat Diabetes (Andyagreeni,
2010).
5. Wound bed adalah dasar luka. Terbagi menjadi 4 bagian yakni nekrotik,
slough, granulasi dan epitelisasi. Nekrotik adalah jaringan mati berwarna
hitam, slough adalah jaringan kekuningan dan menutupi luka, seperti
serabut, granulasi merupakan jaringan ikat yang mengandung banyak
kapiler baru yang akan membantu penyembuhan dasar luka berwarna
kemerahan dan epitelisasi merupakan fase akhir peneyembuhan luka yakni
epitel yang bermigrasi dari tepi luka.
Step 2
1. Apa penatalaksanaaan yang tepat untuk pasien di atas?
2. Apa diagnosa untuk kasus diatas?
Step 3
1. Apa penatalaksanaaan yang tepat untuk pasien di atas
- Perawatan luka kaki diabetes

- Diet, yakni pengendalian berat badan merupakan dasar untuk
memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan
energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi
- Latihan, dengan berolahraga yang teratur akan menurunkan kadar
glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot
dan memperbaiki pemakaian kadar insulin
- Pemantauan kadar glukosa dalam darah secara mandiri, diharapkan
pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara optimal
- Terapi, baik oral maupun penyuntikan isulin untuk mengendalikan
kenaikan kadar glukosa darah
2. Apa diagnosa untuk kasus diatas
- Kerusakan integritas jaringan b.d tindakan invasif (perawatan luka)
- Nyeri akut b.d agen cidera fisik
- Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular, nyeri
Step 4
(Skema)
Etiologi
Ulkus Diabetikum
Patofisiologi
A.
B.
Pemeriksaan Penunjang Manifestasi Klinis Penatalaksanaan
Askep
Step 5
Learning objective
1. Definisi
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Manifestasi klinis
5. Pemeriksaan Penunjang
6. Penatalaksanaan
7. Komplikasi
8. Asuhan keperawatan pada kasus
Step 6
Luka Kaki Diabetes
Pengertian
Luka kaki diabetes adalah kerusakan sebagian atau keseluruhan
pada kulit yang dapat meluas ke jaringan bawah kulit, tendon, otot, tulang
atau persendian yang terjadi pada seseorang yang menderita penyakit
diabetes mellitus (Nurhanifah,2017).

Luka kaki diabetes merupakan komplikasi akibat gejala neuropati
yang menyebabkan hilang atau berkurangnya rasa nyeri di kaki, sehingga
apabila penderita mendapat trauma akan sedikit atau tidak merasakan
nyeri sehingga mendapatkan luka pada kaki (Muhartono dan Sari ,2017).
Luka kaki diabetes adalah komplikasi serius diabetes mellitus yang
meningkatkan morbiditas pasien dan juga memiliki dampak sosioekonomi
yang signifikan (Khan, Manal dan Farooqui ,2017).

Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan luka kaki
diabetes merupakan suatu masalah yang terjadi pada pasien yang
memiliki riwayat diabetes melitus dan masalah itu berupa kondisi
timbulnya infeksi, perlukaan dan/atau kerusakan jaringan dalam yang
disertai dengan kelainan neurologis pada kaki pasien.
Etiologi
Beberapa etiologi yang menyebabkan luka kaki diabetes yaitu
neuropati, iskemik dan infeksi yang sering disebut dengan Critical Triad of
Diabetic Ulcers. Ulkus diabetik merupakan penyebab tersering pasien
harus diamputasi, sehingga faktor-faktor tersebut juga merupakan faktor
predisposisi terjadinya amputasi (Kartika,2017).

Neuropati perifer sebagai etiologi luka kaki diabetik dengan
mempengaruhi sensorik,motorik maupun sistem saraf otonom. Perlukaan
diakibatkan neuropati dapat terjadi melalui hilangnya sensasi nyeri akan
trauma fisik, kimiawi, maupun trauma termal sehingga pasien rentan luka
(Apelqvist, et al.,2013). Sistem motorik yang berubah menyebabkan

deformitas pada kaki ,seperti hammer toes dan claw foot, sehingga terjadi
perubahan tekanan pada penonjolan tulang kaki (Apelqvist, et al.,2013).
Perubahan pada sistem otonom pada kaki neuropati ditandai dengan kulit
yang kering dan callus sehingga kulit menjadi rentan akan trauma. Kondisi
iskemik seperti yang diakibatkan oleh perifer arteri perifer menyumbang
50 % terjadinya luka diabetik (Apelqvist, et al.,2013).

Pasien dengan diabetes mellitus (DM) sendiri resiko 2 kali lebih
besar menderita penyakit arteri perifer dibandingkan tanpa DM (Apelqvist,
et al.,2013). Perlukaan akibat arteri perifer tidak hanya melibatkan
pembuluh arteri besar (makrovaskuler) namun juga mikrovaskuler,kondisi
iskemik jaringan kaki dapat terjadi pada level mikrovaskuler karena
terjadinya disfungsi kapiler sehingga menurunkan perfusi jaringan yang
memperlambat penyembuhan luka atau bahkan menimbulkan perlukaan
spontan (Apelqvist, et al.,2013).
Tipe Diabetik Food Ulcer (DFU) berdasarkan etiologi
Ciri Neuropatik Iskemik Neuroiskemik
Sensasi/rasa Hilangnya sensasi/ Nyeri Hilangnya sensasi

rasa
Kalus/nekrosis Adanya kalus dan Nekrosis kasar Adanya kalus dan

sering menebal adanya nekrosis
Luka tekan Merahmuda dan Pucat dan adanya Granulasi buruk

granulasi, dikelilingi nanah dengan
oleh kalus granulasi yang
buruk
Suhu kaki dan nadi Hangat dengan nadi Dingin dan tidak Dingin dan tidak ada
hilang timbul ada nadi nadi
Lain Kulit kering dan Penyembuhan Resiko tinggi infeksi

pecah-pecah tertunda
Lokasi khas Daerah bantalan Ujung jari kaki, Batas dari kaki dan
kaki, seperti kepala tepi kuku dan jari kaki
metatarsal, tumit dan diantara jari kaki
atas dorsum jari kaki dan perbatasan
lateral kaki
Prevalensi berdasarkan 35 % 15 % 50 %
Armstrong,et al, 2011
Sumber : Apelqvist, J., et al ( 2013 )
Klasifikasi
Menurut Khan, Manal dan Farooqui (2017), berbagai sistem
klasifikasi digunakan untuk mengevaluasi dan menentukan tingkat
keparahan kaki diabetes yang mencakup karakteristik dari luka (yaitu
situs, kedalaman, kehadiran neuropati, infeksi, dan ischemia, dll.) seperti
stadium wagner dan University of Texas Classification System. Stadium
wagner digunakan untuk merencanakan tindakan komunikasi antar tim dan
meprediksi hasil perawatan. Adapun stadium Wagner dalam (Muhartono
dan Sari, 2017) adalah sebagai berikut :
a. Stadium 0 yaitu tidak ada lesi tetapi tetap berisiko. Kulit dalam
keadaan baik, tetapi dengan bentuk tulang kaki yang menonjol atau
bisa disebut charcot arthropatik.
b. Stadium 1 yaitu ulkus superficial, terlokalisasi. Hilangnya lapiran
kulit hingga dermis dan kadang-kadang tampak tulang benjolan.
c. Stadium 2 yaitu ulkus dalam, disertai selulitis tanpa abses/kelainan
tulang.
d. Stadium 3 yaitu ulkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luas
hingga ke tendon.
e. Stadium 4 yaitu gangren sebagian, hanya pada ibu jari kaki/tumit,kulit
sekitar selulitis dan ganggren lembab/kering.
f. Stadium 5 yaitu gangren seluruh kaki dalam kondisi jaringan mati.
Klasifikasi Ulkus DM Berdasarkan University of Texas

Classification System
Stage Grade
0 I II III
A Pre atau post Ulkus Ulkus dalam Ulkus meluas

tanpa kerusakan superficial (hingga ke hingga ke
kulit tendon/kapsul) tulang / sendi
B Infeksi Infeksi Infeksi Infeksi
C Iskemia Iskemia Iskemia Iskemia
D Infeksi dan Infeksi dan Infeksi dan Infeksi dan

iskemik iskemik iskemik iskemik
Sumber : Khan, Manal dan Farooqui (2017)
Patofisiologi
Beberapa etiologi yang menyebabkan ulkus diabetik yaitu
neuropati, iskemik dan infeksi yang sering disebut dengan Critical Triad of
Diabetic Ulcers. Ulkus diabetik merupakan penyebab tersering pasien
harus diamputasi, sehingga faktor-faktor tersebut juga merupakan faktor
predisposisi terjadinya amputasi (Kartika,2017). Neuropati perifer sebagai
etiologi luka kaki diabetes dengan mempengaruhi sensorik, motorik
maupun sistem saraf otonom. Perlukaan diakibatkan neuropati dapat
terjadi melalui hilangnya sensasi nyeri akan trauma fisik, kimiawi,

maupun trauma termal sehingga pasien rentan luka (Apelqvist, et
al.,2013).
Neuropati sensorik biasanya cukup berat hingga menghilangkan
sensasi proteksi yang berakibat rentan terhadap trauma fisik dan termal,
sehingga meningkatkan risiko ulkus kaki. Sensasi propriosepsi yaitu
sensasi posisi kaki juga hilang. Neuropati motorik mempengaruhi semua
otot, mengakibatkan penonjolan abnormal tulang, arsitektur normal kaki
berubah, deformitas khas seperti hammer toe dan hallux rigidus.
Deformitas kaki menimbulkan terbatasnya mobilitas, sehingga dapat
meningkatkan tekanan plantar kaki dan mudah terjadi ulkus. Neuropati
autonom ditandai dengan kulit kering, tidak berkeringat, dan peningkatan
pengisian kapiler sekunder akibat pintasan arteriovenosus kulit. Hal ini
mencetuskan timbulnya fisura, kerak kulit, sehingga kaki rentan terhadap
trauma minimal. Hal tersebut juga dapat karena penimbunan sorbitol dan
fruktosa yang mengakibatkan akson menghilang, kecepatan induksi
menurun, parestesia, serta menurunnya refleks otot dan atrofi otot
(Kartika,2017).
Keadaan hiperglikemia dalam neuropati perifer akan meningkatkan
metabolisme glukosa melalui jalur sorbitol. Sorbitol yang meningkat dapat
mengakibatkan keadaan neuropati pada pasien DM tipe 2. Keadaan
makrongiopati diabetik mempunyai gambaran histopatologis berupa
aterosklerosis. Pada keadaan makrongiopati diabetik akan mengakibatkan
penyumbatan vaskular dan apabila mengenai arteri-arteri perifer dapat

mengakibatkan insufisiensi vascular perifer yang disertai klaudikasio
intermiten dan gangren pada ekstremitas (Price & Wilson, 2012).

Penderita diabetes juga menderita kelainan vaskular berupa iskemi.
Hal ini disebabkan proses makroangiopati dan menurunnya sirkulasi
jaringan yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi arteri
dorsalis pedis, arteri tibialis, dan arteri poplitea; menyebabkan kaki
menjadi atrofi, dingin, dan kuku menebal. Selanjutnya terjadi nekrosis
jaringan, sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau
tungkai. Kelainan neurovaskular pada penderita diabetes diperberat
dengan aterosklerosis. Aterosklerosis merupakan kondisi arteri menebal
dan menyempit karena penumpukan lemak di dalam pembuluh darah
(Kartika,2017). Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot
kaki karena berkurangnya suplai darah, kesemutan, rasa tidak nyaman, dan
dalam jangka lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan
berkembang menjadi ulkus kaki diabetes. Proses angiopati pada penderita
DM berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer
tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal tungkai
berkurang. DM yang tidak terkendali akan menyebabkan penebalan tunika
intima (hyperplasia membran basalis arteri) pembuluh darah besar dan
kapiler, sehingga aliran darah jaringan tepi ke kaki terganggu dan nekrosis
yang mengakibatkan ulkus diabetikum (Kartika,2017).

Ganong (2008) juga menyatakan bahwa kondisi hiperglikemi yang
disertai dengan insufisiensi sirkulasi arterosklerotik dan penurunan
resistensi terhadap infeksi dapat menyebabkan terjadi ulkus kronis dan

gangrene. Ketika peningkatan HbA1C menyebabkan deformabilitas
eritrosit dan pelepasan oksigen oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi
penyumbatan sirkulasi dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian
jaringan yang selanjutnya menjadi ulkus. Peningkatan kadar fibrinogen
dan bertambahnya reaktivitas trombosit meningkatkan agregasi eritrosit,
sehingga sirkulasi darah melambat dan memudahkan terbentuknya
thrombus (gumpalan darah) pada dinding pembuluh darah yang akan
mengganggu aliran darah ke ujung kaki (Kartika,2017). Kondisi
hiperglikemi yang disertai dengan insufisiensi sirkulasi arterosklerotik dan
penurunan resistensi terhadap infeksi dapat menyebabkan terjadi luka
kronis dan gangren, terutama di daerah kaki (Ganong , 2008).
Pathway
Sumber: Andrew JM Boulton, MD, DSc, FICP, FACP, FRCP
Manifestasi
Tanda dan gejala kaki diabetes melitus seperti sering kesemutan
(asmiptomatus), nyeri pada kaki saat istirahat, sensasi rasa berkurang,
jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermi), kerusakan

jaringan (nekrosis dan ulkus) (Misnadiarly,2006). Gejala kaki DM dimulai
dengan adanya perubahan kalus (pengerasan pada telapak kaki akibat
perubahan titik simpan berat badan). Perubahan ini penting dilihat untuk
mengetahui apakah penebalan kalus disertai infeksi pada jaringan di
bawahnya. Karena ,kalau telah terjadi neuropati penderita tidak akan
merasa nyeri (Misnadiarly,2006).
Penatalaksanaan Luka Kaki Diabetes
Menurut Singh, Pai dan Yuhhai (2013), perawatan standar untuk
luka kaki diabetik idealnya diberikan oleh tim multidisiplin dengan
memastikan kontrol glikemik, perfusi yang adekuat, perawatan luka lokal
dan debridement biasa, off-loading kaki, pengendalian infeksi dengan
antibiotik dan pengelolaan komorbiditas yang tepat. Pendidikan kesehatan
pada pasien akan membantu dalam mencegah ulkus dan kekambuhannya.
1. Debridement
Debridement luka dapat mempercepat penyembuhan dengan
menghapus jaringan mati nekrotik, partikulat, atau bahan asing, dan
mengurangi beban bakteri. Cara konvensional adalah dengan
menggunakan pisau bedah dan memotong semua jaringan yang tidak
diinginkan termasuk kalus dan eschar.
2. Dressing
Bahan dressing yang digunakan meliputi dressing kasa saline-
moistened (wet-to-dry); dressing mempertahankan kelembaban

(hidrogel, hidrokoloid, hydrofibers, transparent films dan alginat) yang
menyediakan debridement fisik dan autolytic masing-masing; dan
dressing antiseptik (dressing perak, cadexomer). Dressing canggih
baru yang sedang diteliti, misalnya gel Vulnamin yang terbuat dari
asam amino dan asam hyaluronic yang digunakan bersama dengan
kompresi elastis telah menunjukkan hasil yang positif (Singh, Pai dan
Yuhhai, 2013).
3. Off-loading
Tujuan dari off-loading adalah untuk mengurangi tekanan plantar
dengan mendistribusikan ke area yang lebih besar, untuk menghindari
pergeseran dan gesekan, dan untuk mengakomodasi deformitas
(Singh, Pai dan Yuhhai, 2013).
4. Terapi medis
Kontrol glikemik yang ketat harus dijaga dengan penggunaan
diet diabetes, obat hipoglikemik oral dan insulin. Infeksi pada
jaringan lunak dan tulang adalah penyebab utama dari perawatan
pada pasien dengan ulkus kaki diabetik di rumah sakit. Gabapentin
dan pregabalin telah digunakan untuk mengurangi gejala nyeri
neuropati DM (Singh, Pai dan Yuhhai, 2013).
5. Terapi adjuvan
Strategi manajemen yang ditujukan matriks ekstraselular yang
rusak pada ulkus kaku diabetik termasuk mengganti kulit dari sel-sel
kulit yang tumbuh dari sumber autologus atau alogenik ke kolagen

atau asam polylactic. Hiperbarik oksigen telah merupakan terapi
tambahan yang berguna untuk ulkus kaki diabetik dan berhubungan
dengan penurunan tingkat amputasi. Keuntungan terapi oksigen
topikal dalam mengobati luka kronis juga telah tercatat (Singh, Pai
dan Yuhhai, 2013).
6. Manajemen bedah
Menurut Singh, Pai dan Yuhhai (2013), manajemen bedah yang
dapat dilakukan ada 3, yaitu wound closure (penutupan luka),
revascularization surgery, dan amputasi. Penutupan primer
memungkikann untuk luka kecil, kehilangan jaringan dapat ditutupi
dengan bantuan cangkok kulit, lipatan atau pengganti kulit yang
tersedia secara komersial. Pasien dengan iskemia perifer yang
memiliki gangguan fungsional signifikan harus menjalani bedah
revaskularisasi jika manajemen medis gagal. Hal ini dapat
mengurangi risiko amputasi pada pasien dengan ulkus kaku diabetik
iskemik. Amputasi merupakan pilihan terakhir jika terapi-terapi
sebelumnya gagal.
Menurut Muhartono dan Sari (2017) penatalaksanaan luka kaki
diabetes dengan ulkus harus dilakukan sesegera mungkin. Komponen
paling penting dalam manajemen kaki diabetik dengan ulkus adalah
1. Kendali metabolik, pengendaliannya sebaik mungkin seperti
pengendalian kadar glukosa darah, lipid, albumin, hemoglobin, dan
sebagainya.
2. Kendali vaskular, perbaikan asupan vascular (dengan operasi atau
angioplasty), biasanya dibutuhkan pada keadaan ulkus iskemik.
3. Kendali infeksi, jika terlihat tanda-tanda klinis infeksi harus
diberikan pengobatan infeksi secara agresif (adanya kolonisasi
pertumbuh anorganisme pada hasil usap namun tidak terdapat tanda
klinis, bukan merupakan infeksi).
4. Kendali luka, pembuangan jaringan terinfeksi dan nekrosis secara
teratur dengan konsep TIME yaitu Tissue debridement, Inflamation
and infection control, Moisture balance, Epithelial edge
advancement.
5. Kendali tekanan, mengurangi tekanan pada kaki karena dapat
menyebabkan ulkus.
6. Penyuluhan, dengan memberi edukasi mengenai perawatan kaki
secara mandiri.
Pencegahan
Menurut Kartika (2017) Pengelolaan kaki diabetes dapat dibagi
menjadi 2 kelompok besar, yaitu pencegahan kaki diabetes dan ulkus
(pencegahan primer sebelum terjadi perlukaan kulit) dan pencegahan
kecacatan yang lebih parah (pencegahan sekunder dan pengelolaan
ulkus/gangren diabetik).
1. Pencegahan Primer
Penyuluhan cara terjadinya kaki diabetes sangat penting, harus selalu
dilakukan setiap saat. Berbagai usaha pencegahan sesuai dengan tingkat

risiko dengan melakukan pemeriksaan dini setiap ada luka pada kaki
secara mandiri ataupun ke dokter terdekat. Deformitas (stadium 2 dan 5)
perlu sepatu/ alas kaki khusus agar meratakan penyebaran tekanan pada
kaki.
2. Pencegahan Sekunder (Pengelolaan Holistik Ulkus/Gangren Diabetik)
Kerjasama multidisipliner sangat diperlukan. Berbagai hal harus ditangani
dengan baik dan dikelola bersama, meliputi:
1) Wound control
Perawatan luka sejak awal harus dikerjakan dengan baik dan teliti.
Evaluasi luka harus secermat mungkin. Klasifikasi ulkus pedis
dilakukan setelah debridement adekuat. Jaringan nekrotik dapat
menghalangi proses penyembuhan luka dengan menyediakan tempat
untuk bakteri, sehingga dibutuhkan tindakan debridement.
Debridement yang baik dan adekuat akan sangat membantu
mengurangi jaringan nekrotik, dengan demikian akan sangat
mengurangi produksi pus/cairan dari ulkus/gangren. Debridement
dapat dilakukan dengan beberapa metode seperti mekanikal, surgikal,
enzimatik, autolisis, dan biokemis.
2) Microbiological control-infection control
Data pola kuman perlu diperbaiki secara berkala, umumnya
didapatkan infeksi bakteri multipel, anaerob, dan aerob. Antibiotik
harus selalu sesuai dengan hasil biakan kuman dan resistensinya. Lini
pertama antibiotik spectrum luas, mencakup kuman gram negatif dan

positif (misalnya sefalosporin), dikombinasi dengan obat terhadap
kuman anaerob (misalnya metronidazole).
3) Mechanical control-pressure control
Jika tetap dipakai untuk berjalan (menahan berat badan/weight
bearing), luka selalu mendapat tekanan, sehingga tidak akan sempat
menyembuh, apalagi bila terletak di plantar seperti pada kaki Charcot.
Berbagai cara surgikal dapat dipakai untuk mengurangi tekanan pada
luka seperti:
a. Dekompresi ulkus/gangren dengan insisi abses
b. Prosedur koreksi bedah seperti operasi untuk hammer toe,
metatarsal head resection, Achilles tendon lengthening, partial
calcanectomy.
4) Educational control
Penyuluhan cara terjadinya kaki diabetes sangat penting, harus selalu
dilakukan setiap saat.

Step 7
I. PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. C Jenis kelamin : P
No.RM : C124/2/**
Usia : 57 Tahun
Tgl.MRS : 19 Febuari 2019
Tgl.Pengkajian : 19 Febuari 2019
Alamat/ telp. : Jl. Paris 2
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Budha
Suku : Tionghoa
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Lama Bekerja : Tidak bekerja
Sumber Informasi : anak kandung dan adik pasien
II. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Saat MRS - Klien datang dengan keluhan luka karena penggunaan

sandal dan kaus kaki ketat dan luka semakin membesar
karena terjadi infeksi
Saat Pengkajian - Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri di
kaki kiri tepatnya di sekitar luka.
- P = saat bergerak
- Q= seperti ditusuk-tusuk
- R= kaki sebelah kirI
- S= skala nyeri 6
- T= hilang dating
- Klien tampak meringis kesakitan dan tampak gelisah

ketika nyeri.
- Kaki terasa dingin dan sebal, luka terdapat nekrotik,
slough, maserasi dan granulasi.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (perjalanan penyakit)
Klien mengatakan pernah berobat di ABK selama 2 hari dan pada saat itu
luka masih kecil. Klien mengatakan sudah mengalami DM sejak usia 30
tahun.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (Penyakit yang pernah dialami)
Klien mengatakan ada riwayat penyakit diabetes mellitus sejak berusia 30
tahun.
4. Riwayat yang lain :
Klien mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan, operasi, alergi obat, alergi
makanan, alergi yang lain, merokok dan kopi.
5. Riwayat Keluarga
Genogram
Ket.
: Laki-laki
: Perempuan
: Ada hubungan
: Tinggal serumah
: Meninggal
: Klien
6. Pola Aktivitas dan Latihan

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/Minum 2 2
2 Mandi 2 2
3 Berpakaian/berdandan 2 2
4 Toileting 2 2
5 Berpindah 2 2
6 Berjalan 2 2
7 Naik tangga 2 2
Keterangan:
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Alat bantu: tongkat / splint / brace / kursi roda / pispot / walker / kacamata /dan
lain-lain: -
7. Pola Nutrisi dan Metabolik

NO SMRS MRS
1 Jenismakanan/diet Lunak-padat Rendah kalori tinggi protein
2 Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Teratur / tidakteratur Teratur / tidakteratur

3 Porsi yang 1 porsi 1 porsi
dihabiskan
4 Komposisi Menu Nasi sayur lauk pauk Nasi sayur lauk pauk
5 Pantangan Ada / tidak ada Ada / tidak ada Ket:

Ket:
6 Nafsu makan Normal/ meningkat/ turun Normal/ meningkat/ turun
7 Fluktuasi BB 6 64 kg 63 kg
blnterakhir
8 Sukarmenelan Ya/ tidak, Ya/ tidak,
ket : ket :
9 Riw.penyembuhan N / cepatsembuh/ lama sembuh N / cepatsembuh/ lama sembuh
luka Ket : DM Ket : DM
8. Pola Eliminasi
NO SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi 2 hari 1 kali Belum ada BAB
Konsistensi feces lunak -
Warna Kuning / coklat -
Bau Khas -
Kesulitan BAB Ya /tidak Ya /tidak
Ket : Ket :
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi >7 x/hari/minggu/bln >5 x/hari/ minggu/bln
Jumlah ±1500 cc ±1200 cc
Warna Kuning Kuning
Bau Amoniak Amoniak
Kesulitan BAK Ya /tidak Ya /tidak
Ket :
Ket :
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
9. Pola Tidur dan Istrirahat

NO SMRS MRS
1 Tidur siang 1 jam 2-3 jam
Nyaman setelah tidur Nyaman setelah tidur

2 Tidur malam 7 - 8 jam 7 - 8 jam
Nyaman setelah tidur Nyaman setelah idur

3 Kebiasaan sebelum Menonton TV Tidak ada
tidur
4 Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
5 Upaya mengatasi - -
10. Pola Kebersihan Diri

NO SMRS MRS
1 Mandi 2x/hari Klien mengakan belum ada
Sabun : ya mandi sejak hari pertama
MRS,klien hanya di seka
2 Handuk Ya /tidak Ya
Pribadi / bergantian HandukPribadi
3 Keramas 4 x/ mgg Belum ada keramas
Shampoo : ya
4 Gosokgigi 2 x/hari 1 x/hari
Pasta gigi :ya
Menggunakan pasta gigi dan
Sikatgigi : pribadi sikat gigi pribadi
5 Kesulitan Tidak Tidak
6 Upaya - -
mengatasi
11. Pola Toleransi dan Koping Stres

a. Pengambil keputusan : dalam pengambilan keputusan klien dapat
melakukannya secara mandiri dan kadang juga berdiskusi dengan
keluarganya.
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : klien
mengatakan selama dirumah sakit perawatan dirinya dibantu oleh
keluarga.
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : klien
menceritakan masalah yang dialami dengan keluarga.
d. Harapan setelah menjalani perawatan : Klien berharap dapat sembuh dan
beraktivitas lagi secara mandiri.
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Klien sulit beraktivitas seperti
dulu.
12. Pola Hubungan Peran

a. Peran dalam keluarga : klien berperan sebagai istri dan ibu bagi ke-4 orang
anaknya.
b. Sistem pendukung : suami, anak, teman dan saudaranya.
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS :
tidak ada
d. Upaya untuk mengatasi : -
13. Pola Komunikasi

a. Bahasa utama : Indonesia dan daerah.
b. Bicara : normal
c. Afek : klien dapat mengerti, berdiskusi dan menceritakan masalahnya
dengan jelas.
d. Tempat tinggal : sendiri
e. Penghasilan keluarga : Rp. 3 juta – 5 juta
14. Pola Seksualitas

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : Tidak ada
b. Upaya mengatasi : -
15. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya,
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : tidak ada
16. Pengkajian Sistem

a. ROS
Keadaan Umum : klien tampak lemah dan lesu
Kesadaran : compos mentis
GCS : E (4) ; M (6) ; V (5)
Tanda Vital :
S: 36,2o C N: 92x/ menit TD: 120/60 mmHg RR:20x/menit
Masalah keperawatan: Hambatan mobilitas fisik
b. Sistem Pernapasan
1. Keluhan : tidak ada keluhan
2. Bentuk dada : simetris
3. Sekresi batuk : tidak ada batuk, tidak ada sputum, serta tidak nyeri
saat bernafas
4. Pola nafas : frekuensi nafas 20x/menit (reguler)
5. Bunyi nafas : normal, vesikuler di kedua lapang paru
6. Retraksi otot bantu nafas : Tidak ada
7. Tektil fremitus/fremitus vokal:
Meningkat: di lapang paru atas
Menurun : diatas diafragma (lapang paru bawah)
8. Alat bantu pernafasan : Tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
c. Sistem Kardiovaskuler
1. Riwayat Nyeri dada : tidak ada
2. Suara Jantung : S1S2 tunggal
3. Irama Jantung : reguler
4. CRT : > 3 detik
d. Sistem Persarafan
a) Tingkat kesadaran : compos mentis
b) GCS
Eye : 4 (spontan)
Verbal : 5( dapat berbicara seperti biasa)
Motorik : 6 (Berekasi terhadap perintah)
c) Reflek fisiologis : bisep, trisep, patella pada ekstremitas kiri
d) Reflek patologis dan rangsal meningeal : normal
e) Kejang : Tidak ada
f) Mata/penglihatan
1. Bentuk : normal
2. Pupil : isokor (diameter kanan: 3 mm dan diameter kiri: 3 mm)
3. Refleks cahaya: terjadi refleks cahaya pada mata kanan dan kiri
g) Gangguan penglihatan: tidak ada
h) Kekuatan otot (skala lovett 0-5)
5555 5555
dekstra sinistra
5555 3333
0 : Tidak ada kontraksi otot
1 : Kontraksi otot dapat di palpasi tampa gerakkan persendian
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitas {gerakkan pasif}
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan
tahan penuh
i) Hidung/penciuman
1. Bentuk : normal
2. Gangguan penciuman : tidak ada
j) Telinga/pendengaran
1. Bentuk : normal
2. Gangguan pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran.
k) Pemeriksaan nervus 1-12
1. Nervus I Olfaktorius : klien tidak mengalami gangguan pada
penciuman. Klien mampu membedakan bau-bauan.
2. Nervus II Optikus : klien menggunakan kacamata
3. Nervus III Okulomotorius : pergerakan mata normal dan mampu
mengikuti arah jari, pupil isokor, diameter 3 mm ka/ki
4. Nervus IV Trokhlearis : pergerakan mata ke bawah dan atas normal.
5. Nervus V Trigeminus : klien mampu membuka rahang dengan baik
dan pada saat diberi rangsangan pada ujung mata ada reflek
berkedip.
6. Nervus VI Abducens : pergerakan bola mata klien normal dan
mampu mengikuti arah jari lateral.
7. Nervus VII Fasialis : klien mampu berekspresi seperti biasa, otot
wajah tidak kaku dank lien dapat menggerakkan alis.
8. Nervus VIII Vestibulococlearis : klien mengalami kelemahan pada
kaki sebelah kiri, tidak mampu untuk berjalan dank klien tidak
mengalami gangguan dalam pendengaran.
9. Nervus IX Glasofaringeus : klien tidak mengalami gangguan dalam
bicara, refleks menelan baik.
10. Nervus X Vagus : otot wajah klien normal dan tidak ada gangguan
dalam manelan.
11. Nervus XI Aksesorius : klien dapat menggerakkan kepala secara
mandiri, ketika diberi tekanan pada bahu, klien dapat mengangkat
bahunya.
12. Nervus XII Hipoglosus : klien dapat menggerakkan lidah ke kiri,
ke kanan, ke atas, ke bawah dengan baik dan tidak ada gangguan
pengecapan.
Masalah keperawatan: Hambatan Mobilitas Fisik
e. Sistem perkemihan
a. Masalah kandung kemih : tidak ada.
b. Produksi urin : ±1200 ml/24jam
c. Warna : kuning, berbau amoniak (suatu zat yang membuat kencing
berbau)
d. Bentuk alat kelamin : normal
e. Uretra : normal
f. Sistem pencernaan
1. Mulut dan tenggorokan
1) Bibir : Bentuk bibir normal, namun bibir pucat dan kering.
2) Mulut/selaput lendir mulut : Membran mukosa mulut kering.
3) Lidah : berwarna pink
4) Kebersihan rongga mulut : tidak berbau
5) Tenggorokan : normal
6) Abdomen : supel, tidak terdapat nyeri tekan, bising usus 10 x/menit
7) Lubang anus: terdapat lubang anus
8) Pembesan hepar : tidak ada
9) Pembesaran lien: tidak ada
10) Asites : tidak ada
11) Mual : tidak ada
12) Muntah : tidak ada
13) Terpasang NGT : tidak terpasang NGT
14) Terpasang kolostomy : klien tidak terpasang kolostomy
2. Peristaltik usus : 10x/menit
BAB : belum ada BAB
Karakteristik feces: -
3. Pola makan: frekuensi 3x/hari
Jumlah : 1 porsi
Masalah keperawatan: Gangguan Eliminasi
g. Sistem otot, tulang dan integumen

1. Otot dan tulang
1) ROM : terbatas
5555 5555
dekstra sinistra
5555 3333
2) Fraktur : tidak ada
3) Dislokasi : tidak ada
4) Hematoma : tidak ada
2. Integumen
1) Warna kulit : pucat
2) Akral : dingin basah
3) Turgor kulit : sedikit menurun
4) Tulang belakang : normal
5) Oedema : ada
6) Luka : ada (lokasi : pedis sinistra, ukuran luka 14x16 cm, jenis luka :
luka kaki diabetes)
7) Lain-lain : klien mengatakan nyeri di area kaki (P = saat bergerak,
Q= seperti ditusuk-tusuk. R= kaki sebelah kiri, S= skala nyeri 6, T=
hilang datang)
Masalah keperawatan: Kerusakan Integritas Jaringan
h. Sistem endokrin
1. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
2. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
3. Hiperglikemia : ada
4. Hipoglikemia : tidak ada
Masalah keperawatan: Risiko ketidakstabilan kadar gula darah
17. Psikososial
a. Dampak hospitalisasi pada klien : klien terlihat murung/diam
b. Respon klien saat tindakan : kooperatif
c. Hubugan dengan pasien lain : cukup baik
d. Dampak hospitalisasi terhadap anggota keluarga lainnya: keluarga secara
bergantian membantu klien memenuhi kebutuhan sehari-hari termasuk
ADL (Activity Daily Living).
18. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium (20 febuari 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Kimia darah
Fungsi hati
Albumin 2,4 g/dL 3,8-5,1
Fungsi gimjal
Ureum 35 mg/dL 10-50
Kreatinin 0,7 mg/dL 0,6-1,1
Pemeriksaan laboratorium (20 febuari 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
WBC 13,4 103/mm3 3,5 – 10,0
RBC 3,57 106/mm6 3,80 – 5,80
HGB 9,4 g/dl 11,0 – 16,5

29,7 % 35.0 – 50.0
HCT
367 103/mm3 150 – 390
PLT
251 % 100 – 500
PCT
83 F1
MCV
19. Diagnosa Medis
Diabetic foot ulcer
20. Terapi/pengobatan
 IVFD RL 20 tpm
 P.o Episan syr 10ml/8jam
 P.o vipalbumin 1000mg/8 jam
 Inj. Levemir10 unit/24 jam (21.00) sc
 Inj. Novorapid 10 unit/8 jam sc
 Inf. Metronidazole 1 gr/ 8 jam iv
 Inj Ranitidine 50gr/ 12 jam iv
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/8jam iv
21. Persepsi Klien Tentang Penyakitnya

Klien mengatakan menerima penyakitnya, berharap agar penyakitnya cepat
sembuh supaya klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya.
22. Perencanaan Pulang

a. Tujuan pulang : ke rumah
b. Transportasi pulang : mobil
c. Dukungan keluarga : klien mendapatkan dukungan dari anak, saudara dan
suaminya
d. Antisipasi biaya setelah pulang : ada
e. Antisipasi perawatan setelah pulang : ya
f. Rawat jalan ke: klinik Kitamura Frekuensi: 2-3 hari sekali
g. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:
1. Kontrol pola makan
2. Kontrol penggunaan alas kaki
3. Kontrol gula darah.
4. Kontrol perkembangan luka
5. Kotrol tanda-tanda infeksi
II. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Diabetes mellitus Ketidakefektifan

perfusi jaringan
- Klien mengatakan terdapat luka pada Defisiensi insulin perifer
kaki sebelah kiri
- Klien mengatakan luka di kaki karena Hiperglikemia
menggunakan sandal dan kaos kaki
yang ketat Viskositas darah
- Klien mengatakan lukanya semula meningkat
kecil dan lama kelamaan semakin
membesar Aliran darah
terhambat
- Klien mengatakan telapak kaki kiri
terasa dingin dan sebal Suplai O2 ke
DS:
jaringan menurun
o
- TTV: TD: 120/60 mmHg, S: 36,2 C,
N: 92x/ menit, RR:20x/menit Ketidakefektifan
perfusi jaringan
- Total nilai penilaian DFU MUNGS = perifer
9
- Warna kulit : pucat, Akral teraba

dingin basah, turgor kulit menurun
- Terdapat oedem pada kedua
ekstremitas bawah
- Hasi lab (wbc = 13,4 103/mm3, hgb =
9,4 g/dl, plt 367 103/mm3 ,)
- Spo2: Kaki kiri= 94 %
- ABI : Kiri= 0,75
- Gula darah puasa 201 mg/Dl
- Monofilament test: Tidak ada sensasi
rasa (tumpul), ditekan terasa (keras)
2. DS : Hiperglikemia Kerusakan integritas

Viskositas darah jaringan
- Klien mengatakan terdapat luka pada
meningkat
kaki sebelah kiri
Komplikasi mikro
- Klien mengatakan luka di kaki karena
menggunakan sandal dan kaos kaki dan makro vascular
yang ketat Suplai O2 menurun
- Klien mengatakan lukanya semula Klien tidak peka
kecil dan lama kelamaan semakin terhadap nyeri
membesar Rentan terjadi
perlukaan
DO :
Kerusakan
- TTV: TD: 120/60 mmHg, S: 36,2o C, integritas jaringan
N: 92x/ menit, RR:20x/menit
- Terdapat luka pada area telapak kaki
- Ukuran luka 14 cm x 16 cm.
- Terdapat nekrotik ± 15 % dan
eksudat berupa nanah ± 75 % pada
luka
- Terdapat granulasi ±10 % pada dasar
luka
- Total nilai penilaian DFU MUNGS =
9
- Warna kulit : pucat, Akral teraba
dingin basah, turgor kulit menurun
- Hasi lab (wbc = 13,4 103/mm3, hgb =
9,4 g/dl, plt 367 103/mm3 ,)
- Gula darah puasa 201 mg/dL
- Monofilament test: Tidak ada sensasi
rasa (tumpul), ditekan terasa (keras)
3. DS : Diabetes mellitus Nyeri akut

Defisiensi insulin
- Klien mengatakan nyeri di area luka.
P : saat bergerak, Q : seperti ditusuk- Hiperglikemia
Proses
tusuk, R : Telapak kaki kiri, S : skala
nyeri 6 (sedang), T : hilang datang penyembuhan luka
lama
DO :
Terputusnya
- Klien tampak meringis kesakitan integritas jaringan
- Klien tampak memandang area luka Merangsang saraf
(melokalisasi nyeri) perifer
- Klien tampak gelisah Nyeri akut
- S: 36,2o C
N: 92x/ menit
TD: 120/60 mmHg
RR:20x/menit
4. DS : Diabetes mellitus Hambatan mobilitas
Kerusakan vaskular fisik
- Klien mengatakan nyeri pada area
kaki sebelah kiri Neuropati perifer
- Klien mengatakan tidak mampu Ulkus pada kaki
berjalan Nyeri area luka
- Klien mengatakan hanya mampu Keterbatasan
duduk dan berbaring di atas tempat pergerakan
tidur
eksremitas bawah
- Klien mengatakan beraktivitas
Hambatan mobilitas
dibantu oleh keluarga
- Klien mengatakan BAK fisik
menggunakan pispot dan BAB
menggunakan kursi roda untuk
menuju ke wc
DO :
- Klien tampak hanya duduk dan

berbaring
- Pegerakan sendi kaki terbatas
- Terdapat luka pada pedis sinistra
- Kekuatan otot klien
5555 5555
5555 3333
Diagnosa Keperawatan
1. Ketidkefektifan perfusi jaringan perifer b.d gangguan sirkulasI
2. Kerusakan integritas jaringan b.d tindakan invasif (perawatan luka)
3. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
4. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular

III. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnose Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan Rasional
Hasil
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji ekstermitas atau tungkai peka terhadap 1. Untuk mengkaji tingkat sensitivitas sensasi
perfusi jaringan keperawatan selama 3×24 stimulus (nyeri, tumpul dan tajam) klien
perifer b.d jam klien menunjukan 2. Kaji kondisi luka 2. Untuk menilai kondisi luka
gangguan sirkulasi peningkatan perfusi pada 3. Evaluasi edema pada tungkai 3. Untuk mengevaluasi oedema klien
jaringan sekitar. Dengan 4. Monitor SpO2 klien, tanda-tanda vital dan 4. Untuk menilai SpO2 .tanda-tanda vital dan
kriteria hasil : kadar gula darah kadar gula darah
1. Nilai saturasi oksigen 5. Ukur ABI (angkle brachial indek) 5. Untuk menilai sirkulasi klien
dalam batas normal 6. Lakukan tinggikan kaki 2000 6. Untuk meningkat sirkulasi di kaki
(>95%) 7. Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali 7. Untuk mencegah terjadinya luka tekan
2. Adanya peningkatan 8. Lakukan perawatan luka 8. Untuk mencegah terjadinya infeksi
nilai ABI (0,75) 9. Lakukan pembalutan yang tepat sesuai 9. Agar luka dapat terhindar dari cidera
3. Kulit pada area sekitar dengan tipe dan ukuran luka
luka tidak tampak
pucat
Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Mengkaji luka dengan pengkaijan MUNGS 1. Mengobservasi kelainan luka dan disekitar
integritas jaringan keperawatan selama 3×24 2. Monitor kulit akan adanya kemerahan luka
b.d tindakan jam klien menunjukan 3. Lakukan teknik perawatan luka secara steril 2. Untuk melihat adanya tanda-tanda infeksi
4. Berikan posisi untuk mengurangi tekanan 3. Untuk mencegah terjadinya infeski pada
invasive peningkatan granulasi pada
pada luka luka
(perawatan luka) jaringan. Dengan kriteria 5. Evaluasi balutan pada interval waktu yang 4. Untuk tekanan pada luka dan menghindari
hasil: sesuai dan kondisi luka terjadinya cidera
Terdapat penurunan skor 6. Dokumentasikan lokasi luka ukuran dan 5. Mengidentifikasi perubahan sekitar
pengkajian luka menurut tampilan kulit/luka
MUNGS 7. Kolaborasi pemberian antibotik 6. Untuk mengevaluasi perkembangan luka
8. Kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi setiap harinya
7. Untuk mengurangi infeksi
8. Meningkatkan asupan nutrisi dan
meningkatkan penyembuhan luka
Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Mengetahui tingkat nyeri dari reaksi pasien
agen cidera fisik keperawatan selama 3×24 komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, 2. Mengetahui respon non verbal klien dari
jam nyeri berkurang, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor reaksi ketidaknyamanan
presipitasi. 3. Agar klien merasa lebih tenang dan nyaman
dengan kriteria hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal dari 4. Untuk menilai kondsi klien dari segi TTV
1. Melaporkan nyeri ketidaknyamanan 5. Membantu mengurangi nyeri dengan teknik
berkurang dengan 3. Ciptakan lingkungan untuk mengurangi nyeri relaksasi tarik nafas dalam dan penanganan
menggunakan 4. Monitor tanda-tanda vital klien dengan farmakologi
manajemen nyeri 5. Anjurkan klien melakukan relaksasi napas 6. Mengurangi tingkat nyeri dengan bantuan
2. Menyatakan rasa dalam farmakologi
nyaman setelah nyeri 6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
berkurang analgesik
3. Skala nyeri 3 (ringan)
Hambatan Setelah diberikan tindakan 1. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi 1. Untuk mengetahui sejauh mana keterbatasan
mobilitas fisik b.d keperawatan 3x24 jam 2. Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan mobilisasi yang klien alami
gangguan diharapkan klien bantu penuhi kebutuhan ADLs klien 2. Untuk memastikan kebutuhan ADLs klien
neuromuskular mobilisasi klien membaik 3. Mengajarkan klien menggunakan alat bantu terpenuhi
dengan Kriteria Hasil: gerak 3. Agar klien bisa mandiri melakukan aktivitas
4. Berikan edukasi kepada klien mengenai nya
1. Klien meningkat dalam pentingnya meningkatkan mobilitas 4. Unntuk mencegah terjadinya kontraktur
ADLsnya 5. Anjarkan klien untuk ROM di atas tempat 5. Untuk mencegah terjadinya kekakuan pada
2. Mengerti tujuan dari tidur sendi
peningkatan mobilitas 6. Berikan alat bantu jika klien memerlukan 6. Alat bantu seperti tongkat, kursi roda
3. Klien mampu 7. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan diberikan jika klien membutuhkan sebagai
melakukan ROM pasif berikan bantuan jika diperlukan penunjang mobilisasi klien
secara mandiri 7. Agar klien tercegah dari komplikasi tirah
baring lama
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. Hari pertama
Diagnosa Tanggal Waktu Implementasi Hasil

Keperawan
Ketidakefektifan 20-2-2019 09.10 1. Mengkaji ekstermitas atau tungkai peka terhadap 1. Klien mengatakan telapak kaki kiri dan kaki
perfusi jaringan 08.35 stimulus (nyeri, tumpul dan tajam) kanan nya tidak terasa saat diberi rangsangan
perifer 08.37 2. Mengkaji kondisi luka seperti nyeri tekan,tajam dan tumpul
09.20 3. Mengevaluasi edema pada tungkai 2. Kondisi luka pasien tampak minim
09.12 4. Memonitor SpO2 klien, tanda-tanda vital dan vaskularisasi
09.15 kadar gula darah 3. Kaki kiri pasien (area luka) tanpak mengalami
09.22 5. Mengukur ABI (angkle brachial indek) edema
10.00 6. Melakukan tinggikan kaki 2000 4. SpO2 kaki kiri 94%
08.30 7. Mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali TD : 120/60 mmHg T : 36,2 0C
09.30 8. Melakukan perawatan luka N : 92 x/menit RR : 20 x /menit
9. Melakukan pembalutan yang tepat sesuai dengan GDP : mg/dl
tipe dan ukuran luka 5. ABI kiri 0,7
6. Kaki klien diberi alas berupa selimut atau
bantal
7. Kaki klien digerakkan setiap 2 jam sekali
8. Klien dilakukan perawatan luka 1 kali sehari
(pagi hari)
9. Klien dilakukan pembalutan sesuai kondisi
luka
Kerusakan 20-2-2019 08.55 1. Mengkaji luka dengan pengkaijan MUNGS 1. Dalam pengkajian didapatkan skor 9
integritas 09.00 2. Memonitor kulit akan adanya kemerahan (terlampir)
jaringan 08.40 3. Melakukan teknik perawatan luka secara steril 2. Disekitar luka (kaki kanan) tampak pucat dan
09.05 4. Memberikan posisi untuk mengurangi tekanan sedikit memerah
pada luka 3. Klien dilakuakan perawatan luka (kaki kanan)
08.50 5. Mengevaluasi balutan pada interval waktu yang setiap pagi
sesuai dan kondisi luka 4. Kaki sinistra klien diberi alas underpad dan
6. Melakukan dokumentasikan lokasi luka ukuran bantal (selimut)
09.10 dan tampilan 5. Mengganti balutan luka (kaki kanan) setiap
7. Melakuakn kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi hari
09.15 6. Kondisi luka terdapat nekrotik dan tanda-tanda
infeksi (abses/slough, kemerahan sekitar luka,
teraba hangat dan nyeri) dan ukuran luka 14 x
16 cm dengan kedalaman 2 cm.
7. Klien mendapatkan makanan dari petugas gizi
yang ada di klinik dan nafsu makan normal
Nyeri akut 20-2-2019 09.20 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. Klien mengatakan nyeri diarea luka kaki
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, sinistra
kualitas dan faktor presipitasi. P (saat bergerak), Q (seperti ditusuk-tusuk), R
09.25 2. Mengbservasi reaksi nonverbal dari (kaki sebelah sinistra), S (skala nyeri 6, atau
09.30 ketidaknyamanan sedang) dan T : hilang datang
08.15 3. Menciptakan lingkungan untuk mengurangi nyeri 2. Klien tampak meringis kesakitan dan
09.40 4. Memonitor –tanda vital klien melokalisasi nyeri
5. Menganjurkan klien melakukan relaksasi napas 3. Klien mengatakan lingkungan sekitar terasa
09.00
napas panas dan AC nya tidak terasa
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk 4. TD : 120/60 mmHg T : 36,2 0C
pemberian analgesik N : 92 x/menit RR : 20 x /menit
5. Klien mampu melakukan relaksasi napas
dalam
6. -
Hambatan 20-2-2019 10.15 1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi 1. Klien mengatkan hanya mampu duduk dan
Mobilitas fisik 10.20 2. Mendampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan baring diatas tempat tidur 5555 5555
bantu penuhi kebutuhan ADLs klien 5555 3300
10.25 3. Mengajarkan klien menggunakan alat bantu gerak 2. ADL klien tampak dibantu oleh keluarga
10.30 4. Memberikan edukasi kepada klien mengenai 3. Klien tidak mampu untuk berjalan
pentingnya meningkatkan mobilitas 4. Klien mengatakan mengerti mengenai
10.35 5. Menganjarkan klien untuk ROM di atas tempat pentingnya mobilitas fisik
tidur 5. Klien mampu menggerakkan kakinya dengan
10.40
10.45 6. Memberikan alat bantu jika klien memerlukan bantuan tangan
7. Mengajarkan klien bagaimana merubah posisi dan 6. Klien diberikan alat bantu urin kateter dan kursi
berikan bantuan jika diperlukan roda
7. Klien mengubah posisi nya dengan dibantu oleh
anaknya
2. Hari kedua

Keperawatan
Ketidakefektifan 21-2-2019 09.10 1. Mengkaji ekstermitas atau tungkai peka terhadap 1. Klien mengatakan telapak kaki kiri dan kaki
perfusi jaringan 08.35 stimulus (nyeri, tumpul dan tajam) kanan nya tidak terasa saat diberi rangsangan
perifer 08.37 2. Mengkaji kondisi luka seperti nyeri tekan, tajam dan tumpul
09.20 3. Mengevaluasi edema pada tungkai 2. Kondisi luka pasien tampak minim vaskularisasi
09.12 4. Melindungi ujung kaki dari cidera 3. Kaki kiri pasien (area luka) tanpak mengalami
09.15 5. Memonitor SpO2 klien, tanda-tanda vital dan edema
09.22 kadar gula darah 4. SpO2 kaki kiri 98%
10.00 6. Mengukur ABI (angkle brachial indek) TD : 133/72 mmHg T : 36,20 C
08.30 7. Melakukan tinggikan kaki 2000 N : 96 x/menit RR : 20 x /menit
09.30 8. Mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali GDP : mg/dl
9. Melakukan perawatan luka 5. ABI kiri
10. Melakukan pembalutan yang tepat sesuai dengan 6. Kaki klien diberi alas berupa selimut atau bantal
tipe dan ukuran luka 7. Kaki klien digerakkan setiap 2 jam sekali
(pagi hari)
9. Klien dilakukan pembalutan sesuai kondisi luka
jaringan 08.40 3. Melakukan teknik perawatan luka secara steril 2. Disekitar luka tampak pucat dan sedikit
09.05 4. Memberikan posisi untuk mengurangi tekanan memerah
pada luka 3. Klien dilakuakan perawatan luka di area
08.50 5. Mengevaluasi balutan pada interval waktu yang superior kaki sinistra setiap pagi
09.10 6. Melakukan dokumentasikan lokasi luka ukuran bantal (selimut)
dan tampilan 5. Mengganti balutan setiap hari dan terdapat
09.15 7. Melakuakn kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi granulasi pada luka sekitar
6. Kondisi luka terdapat nekrosis dan tanda
infeksi (abses/slogh, kemerahan sekitar luka,
7. Klien diberi makan RKTP dan nafsu makan
normal
Nyeri akut 21-2-2019 09.20 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 1. Klien mengatakan nyeri diarea luka kaki
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, sinistra
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. P (saat bergerak), Q (seperti ditusuk-tusuk), R
09.00
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk 4. TTV TD : 133/72 mmHg T : 36,2 0C
5. Klien mampu melakukan relaksasi napas
dalam
6. Klien diberikan terapi injeksi ketorlak saat
nyeri hebat
mobilitas fisik 10.20 2. Mendampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan baring diatas tempat tidur
10.25 3. Mengajarkan klien menggunakan alat bantu gerak 5555 3333
10.30 4. Memberikan edukasi kepada klien mengenai 2. Klien ADLs nya dibantu oleh keluarga
pentingnya meningkatkan mobilitas 3. Klien tidak mampu untuk berjalan
10.35 5. Menganjarkan klien untuk ROM di atas tempat 4. Klien mengatakan mengerti mengenai
10.40 tidur pentingnya mobilitas fisikKlien mampu
10.45 6. Memberikan alat bantu jika klien memerlukan menggerakkan kakinya dengan bantuan tangan
anaknya
3. Hari ketiga

Keperawatan
Ketiakefektifan 22-2-2019 09.10 1. Mengkaji ekstermitas atau tungkai peka terhadap 1. Klien mengatakan telapak kaki kiri dan kaki
perfusi jarinagn 08.35 stimulus (nyeri, tumpul dan tajam) kanan nya tidak terasa saat diberi rangsangan
perifer 08.37 2. Mengkaji kondisi luka seperti nyeri tekan, tajam dan tumpul
09.20 3. Mengevaluasi edema pada tungkai 2. Kondisi luka pasien tampak minim vaskularisasi
09.12 4. Memonitor SpO2 klien, tanda-tanda vital dan 3. Kaki kiri pasien (area luka) tanpak mengalami
09.15 kadar gula darah edema
09.22 5. Mengukur ABI (angkle brachial indek) 4. SpO2 kaki kiri 98%
10.00 6. Melakukan tinggikan kaki 2000 TD : 140/70 mmHg T : 36,5 0C
08.30 7. Mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali N : 93 x/menit RR : 20 x /menit
09.30 8. Melakukan perawatan luka GDP : mg/dL
9. Melakukan pembalutan yang tepat sesuai dengan 5. ABI kiri
tipe dan ukuran luka 6. Kaki klien diberi alas berupa selimut atau bantal
7. Kaki klien digerakkan setiap 2 jam sekali
(pagi hari)
9. Klien dilakukan pembalutan sesuai kondisi luka
jaringan 08.40 3. Melakukan teknik perawatan luka secara steril 2. Disekitar luka sudah tampak pucat dan sedikit
09.05 4. Memberikan posisi untuk mengurangi tekanan memerah
pada luka 3. Klien dilakuakan perawatan luka di area
08.50 5. Mengevaluasi balutan pada interval waktu yang superior kaki sinistra setiap pagi
6. Melakukan okumentasikan lokasi luka ukuran dan bantal (selimut)
09.10
tampilan 5. Mengganti balutan setiap hari dan terdapat
7. Melakuakn kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi granulasi pada luka sekitar
09.15 6. Kondisi luka terdapat nekrosis dan tanda
infeksi (abses/slogh, kemerahan sekitar luka,
7. Klien diberi makan RKTP dan nafsu makan
normal
Nyeri akut 21-2-2019 09.20 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. Klien mengatakan nyeri diarea luka kaki
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, sinistra
kualitas dan faktor presipitasi. P (saat bergerak), Q (seperti ditusuk-tusuk), R
09.00
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk 4. TD : 140/70 mmHg T : 36,5 0C
5. Klien mampu melakukan relaksasi napas dalam
mobilitas fisik 10.20 2. Mendampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan baring diatas tempat tidur 5555 5555
10.25 3. Mengajarkan klien menggunakan alat bantu gerak 2. Klien ADLs nya dibantu oleh keluarga
10.30 4. Memberikan edukasi kepada klien mengenai 3. Klien tidak mampu untuk berjalan
pentingnya meningkatkan mobilitas 4. Klien mengatakan mengerti mengenai
10.35 5. Menganjarkan klien untuk ROM di atas tempat pentingnya mobilitas fisik
tidur 5. Klien mampu menggerakkan kakinya dengan
10.40
6. Memberikan alat bantu jika klien memerlukan bantuan tangan
10.45
anaknya
V. CATATAN PERKEMBANGAN
1. Hari pertama
Diagnosa
Tanggal SOAP Paraf
Keperawatan
20-2-2019 Ketidakefektifan S:
perfusi jaringan - Klien mengatakan telapak kaki kiri dan
perifer kaki kanan nya tidak terasa saat diberi
rangsangan seperti nyeri tekan, tajam dan
tumpul
- Klien mengatakan luka pada kaki kirinya
selalu dilakukan perawatan luka setiap
paginya oleh perawat
O:
- Kondisi luka pasien tampak kurang
vaskularisasi
- Kaki kiri pasien (area luka) tanpak
mengalami edema
- SpO2 kaki kiri 94%
- TTV
TD : 120/60 mmHg T : 36,2 0C
N : 92 x/menit RR : 20 x /menit
- GDP : mg/dl
- ABI kiri 0,7
- Klien dilakukan perawatan luka 1 kali
sehari (pagi hari)
- Klien dilakukan pembalutan sesuai
kondisi luka
A:
- Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
P:
- Lanjutkan Intervensi:
1. Kaji ekstermitas atau tungkai peka
terhadap stimulus (nyeri, tumpul dan
tajam)
2. Kaji kondisi luka
3. Evaluasi edema pada tungkai
4. Monitor SpO2 klien, tanda-tanda vital
dan kadar gula darah
5. Ukur ABI (angkle brachial indek)
6. Lakukan tinggikan kaki 2000
7. Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali
8. Lakukan perawatan luka
9. Lakukan pembalutan yang tepat sesuai
dengan tipe dan ukuran luka
S:
- Klien mengatakan makan 1 porsi setiap
kali jam makan
- Klien mengatakan dilakukan perawatan
luka dengan madu
O:
- Dalam pengkajian didapatkan skor 9
(terlampir)
- Kaki sinistra klien diberi alas underpad dan
bantal (selimut)
- Mengganti balutan setiap hari (pagi)
- Kondisi luka dengan kedalaman sampai
tendon plantar, terdapat nekrosis dan tanda
infeksi (abses/slough, kemerahan sekitar
luka, teraba hangat dan nyeri) dan ukuran
luka 14 x 16 cm.
- ABI 0,7 kaki kiri
Kerusakan
- SpO2 94% kaki kiri
20/02/19 integritas
jaringan
A:
- Kerusakan Integritas Jaringan
P:
- Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji luka dengan pengkaijan
MUNGS
2. Monitor kulit akan adanya kemerahan
3. Lakukan teknik perawatan luka secara
steril
4. Berikan posisi untuk mengurangi
tekanan pada luka
5. Evaluasi balutan pada interval waktu
yang sesuai dan kondisi luka
6. Dokumentasikan lokasi luka ukuran
dan tampilan
7. Kolaborasi pemberian antibotik
8. Kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi
20/02/19 Nyeri akut S :
- Klien mengatakan kaki kiri (punggung
kaki) terasa nyeri saat dilakukan perawatan
luka
- Pengkajian nyeri
P : Saat bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Tungkai kaki sinistra
S : Skala 6 (sedang)
T : Terus menerus
O :
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Klien tampah gelisah
- S : 36,2o C N : 92x/ menit
TD: 120/60 mmHg RR: 20x/menit
A :
- Nyeri akut
P :
- Intervensi di lanjutkan
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Ciptakan lingkungan untuk mengurangi
nyeri
4. Monitor tanda-tanda vital klien
5. Anjurkan klien melakukan relaksasi
napas dalam
6. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgesik
20/02/19 Hambatan S :
mobilitas fisik - Klien mengatakan hanya mampu duduk
dan baring diatas tempat tidur
- Klien mengatakan ADLs nya dibantu oleh
keluarga
- Klien mengatakan mengerti arti
pentingnya mobilitas/bergerak
- Klien mengatakan tidak mampu untuk
berjalan
O:
- Klien mampu menggerakkan kakinya
dengan bantuan tangan
- Klien diberikan alat bantu pispot dan kursi
roda
- Klien tampak mengubah posisi nya
dengan dibantu oleh keluarga
A:
- Hambatan mobilitas fisik
P:
1. Kaji kemampuan klien dalam
mobilisasi
2. Dampingi dan bantu klien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs klien
3. Mengajarkan klien menggunakan alat
bantu gerak
4. Berikan edukasi kepada klien
mengenai pentingnya meningkatkan
mobilitas
5. Anjurkan klien untuk ROM di atas
tempat tidur
6. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
7. Ajarkan klien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
2. Hari kedua
Diagnosa
Tanggal SOAP Paraf
Keperawatan
21/02/2019 Ketidakefektifan S:
tumpul
O:
vaskularisasi
mengalami edema
- TTV
TD : 133/72 mmHg T : 36,2 0C
N : 96 x/menit RR : 20 x/menit
- GDP : mg/dl
- ABI kiri 0,7
sehari (pagi hari)
kondisi luka
A:
P:
- Lanjutkan Intervensi:
tajam)
4. Monitor SpO2 klien, tanda-tanda vital
dan kadar gula darah
7. Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali
9. Lakukan pembalutan yang tepat
sesuai dengan tipe dan ukuran luka
21/02/19 Kerusakan S:
integritas - Klien mengatakan makan 1 porsi setiap
jaringan kali jam makan
luka dengan madu
O:
(terlampir)
- Kaki sinistra klien diberi alas underpad
dan bantal (selimut)
- Mengganti balutan setiap hari (pagi)
tendon plantar, terdapat nekrosis dan tanda
infeksi (abses/slough, kemerahan sekitar
luka, teraba hangat dan nyeri) dan ukuran
luka 14 x 16 cm.
- ABI 0,7 kaki kiri
A:
P:
MUNGS
steril
tekanan pada luka
dan tampilan
7. Kolaborasi pemberian antibotik
21/02/19 Nyeri akut S :
- Klien mengatakan kalau kaki kiri (luka
kaki) terasa nyeri
- Pengkajian nyeri
P : Saat bergerak dan perawatan luka
Q : Tertusuk-tusuk
R : Punggung kaki kiri
S : Skala 4 (sedang)
T : Hilang datang
O :
- Klien tampak gelisah dan meringis saat
dilakukan perawatan luka
- TTV
TD : 133/72 mmHg T : 36,2 0C
A :
- Nyeri akut
P :
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
ketidaknyamanan
3. Ciptakan lingkungan untuk
mengurangi nyeri
napas dalam
pemberian analgesik
mobilitas fisik - Klien mengatkan hanya mampu duduk
dan baring diatas tempat tidur
- Klien mengatakan ADLs nya dibantu oleh
keluarga
berjalan
-
O:
- Klien diberikan alat bantu pispot dan
kursi roda
A:
P:
mobilisasi
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs klien
3. Mengajarkan klien menggunakan alat
bantu gerak
mobilitas
tempat tidur
memerlukan
diperlukan
3. Hari ketiga
Diagnosa
Tanggal SOAP Paraf
Keperawatan
22/02/2019 Ketidakefektifan S:
tumpul
O:
vaskularisasi
mengalami edema
- TTV
TD : 140/70 mmHg T : 36,5 0C
- GDP : mg/dl
- ABI kiri 0,7
sehari (pagi hari)
kondisi luka
A:
P:
tajam)
4. Monitor SpO2 klien, tanda-tanda
vital dan kadar gula darah
7. Ubah posisi pasien setiap 2 jam
sekali
9. Lakukan pembalutan yang tepat
sesuai dengan tipe dan ukuran luka
22/02/19 Kerusakan S:
integritas - Klien mengatakan makan, makanan yang
jaringan diberikan dari klinik, klien juga
membatasi mengkonsumsi makanan yang
manis-manis
luka dengan madu setiap pagi dan diganti
balutan atau perban luka
O:
(terlampir)
- Disekitar luka tampak kurang
vaskularisasi dan sedikit memerah
- Kaki sinistra klien diberi alas underpad
dan bantal (selimut)
- Mengganti balutan setiap hari dan terdapat
granulasi pada luka sekitar
tendon plantar, terdapat nekrosis dan
tanda infeksi (abses/slough, kemerahan
sekitar luka, teraba hangat dan nyeri) dan
ukuran luka 18 x 12 cm.
- ABI 0,7 kaki kiri
A:
P : Intervensi dilanjutkan
MUNGS
steril
tekanan pada luka
dan tampilan
S :
- Klien mengatakan kaki kiri
(punggung) terasa nyeri saat
dilakukan perawatan luka
- Pengkajian nyeri
P : Saat bergerak/ perawatan luka
Q : Tertusuk-tusuk
R : Punggung kaki kiri dan sekitarnya
S : Skala 3-4 (ringan)
T : Hilang datang
O :
- Klien tampak sedikit gelisah
- TTV
TD : 140/70 mmHg T : 36,5 0C
22/02/19 Nyeri akut A :

- Nyeri akut
P :
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
ketidaknyamanan
3. Ciptakan lingkungan untuk
mengurangi nyeri
napas dalam
pemberian analgesik
mobilitas fisik - Klien mengatkan hanya mampu duduk
dan berbaring diatas tempat tidur
- Klien mengatakan ADLs nya dibantu
oleh keluarga
berjalan
O:
- Klien diberikan alat bantu pispot dan
kursi roda
A:
P:
mobilisasi
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs klien
3. Ajarkan klien menggunakan alat
bantu gerak
mobilitas
tempat tidur
memerlukan
diperlukan
STUDI META ANALISIS PERAWATAN LUKA KAKI DIABETES
DENGAN MODERN DRESSING
THE INDONESIAN JOURNAL OF HEALTH SCIENCE, Vol 6, No. 2, Juni 2016
Luka merupakan suatu kerusakan integritas kulit yang dapat terjadi ketika
kulit terpapar suhu atau pH, zat kimia, gesekan, trauma tekanan dan radiasi.
Respon tubuh terhadap berbagai cedera dengan proses pemulihan yang kompleks
dan dinamis yang menghasilkan pemulihan anatomi dan fungsi secara terus
menerus disebut dengan penyembuhan luka. Penyembuhan luka terkait dengan
regenerasi sel sampai fungsi organ tubuh kembali pulih, ditunjukkan dengan
tandatanda dan respon yang berurutan dimana sel secara bersama-sama
berinteraksi, melakukan tugas dan berfungsi secara normal. Idealnya luka yang
sembuh kembali normal secara struktur anatomi, fungsi dan penampilan.
Diabetes Mellitus (DM) adalah suatu penyakit gangguan metabolisme
karbohidrat yang kronis, yang dapat menimbulkan komplikasi yang bersifat kronis
juga. Saat ini DM telah menjadi penyakit epidemik, ini dibuktikan dalam 10 tahun
terakhir terjadi peningkatan kasus 2 sampai 3 kalilipat, hal ini disebabkan oleh
pertambahan usia, berat badan, dangaya hidup. Indonesia sendiri menempati
urutan ke 4 angka kejadian DM di dunia setelah negara India, Cina dan Amerika
Serikat. DM merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai dengan
kenaikan kadar glukosa dalam darah atau biasa disebut hiperglikemia. Kondisi
hiperglikemia yang lama pada pasien DM menyebabkan arteroskelosis, penebalan
membrane basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan
terjadinya luka kaki diabetik.
Luka kaki diabetes disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu neuropati,
trauma, deformitas kaki, tekanan tinggi pada telapak kaki dan penyakit vaskuler
perifer. Pemeriksaan dan klasifikasi ulkus diabetes yang menyeluruh dan
sistematik dapat membantu memberikan dan arahan perawatan yang adekuat.
Dasar dari perawatan ulkus diabetes meliputi 3 hal yaitu debridement,offloading,
dan kontrol infeksi. Ulkus kaki pada pasien diabetes harus mendapatkan
perawatan karena ada beberapa alasan, misalnya unfuk mengurangi resiko infeksi
dan amputasi, memperbaiki fungsi dan kualitas hidup, dan mengurangi biaya
pemeliharaan kesehatan. Tujuan utama perawatan ulkus diabetes sesegera
mungkin didapatkan kesembuhan dan pencegahan kekambuhan setelah proses
penyembuhan. Dari beberapa penelitian, menunjukkan bahwa perkembangan
ulkus diabetes dapat dicegah.
Metode perawatan yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan
menggunakan dressing modern yaitu Alginate, Foam dressing, Hidrogel. Pada
luka dengan eksudasi sedang sampai tinggi, luka basah dengan terowongan yang
dalam digunakan Alginate (Kaltostat®) dan Foam dressing pada luka yang basah,
untuk luka yang cenderung kering digunakan Hidrogel (Duoderm Gel®). Alginate
dressing adalah absorban tingkat tinggi, nonadheren, biodegradable, turunan serat
nonwoven dari rumput laut terdiri dari garam kalsium, asam alginic dan asam
mannuronic dan guluronic. Cara kerjanya : ketika alginate dressing kontak dengan
cairan sodium yang berasal dari drainage luka, akan terjadi pertukaran ion kalsium
dan sodium yang akan membentuk sodium alginate gel, gel ini akan
mempertahankan kelembaban dan mendukung lingkungan luka yang terapeutik.
Indikasi penggunaan alginate dressing adalah pada luka dengan eksudasi sangat
banyak seperti: luak yang menggaung, ulkus decubitus, ulkus vaskuler, luak insisi,
luka dehicence, tunnels, saluran sinus, luka donor skin graft, luka tendon yang
terlihat dan luka infeksi. Foam dressing berfungsi sebagai absorban yang terbuat
dari polyurethane dan memberikan tekanan pada permukaan luka. Balutan ini
dapat di lewati udara dan air, kandungan hydrophilinya dapat menyerap eksudat
sampai pada lapisan atas balutan.
Hasil penlitian Penggunaan Balutan Modern Memperbaiki Proses
Penyembuhan Luka Diabetik didapatkan hasil tingkat proses penyembuhan luka
ada perbedaan signifikan pembiayaan pada perawatan luka diabetes menggunakan
balutan modern dibandingkan balutan konvensional, menggunakan balutan
modern lebih efektif.
Lampiran
Dokumentasi Diabetic Foot Ulcer
20/02/2019
21/02/2019
22/02/2019
Lampiran
Pengkajian MUNGS
NO SCORE ITEMS DATE
20 21 22
M Maceration
0 None 0 0 0
1 Thin at the adge and/ or maceration ≤ 2 cm from the wound adge
2 >2 cm cm from the wound adge
U Undermining / tunnelling/ sinus) 1 1 1
0 None
1 ≤ 3 cm
2 < 3cm
N Necrotic tissue type ( black, white, yellow, grey, brown, green)
0 None
1 Soft slough and with ≤ 1 colour 1 1 1
2 Necrotis: with spongy, soft and colored skin
3 Necrotis: hard, spongy or moist tissue and skin ≥ 1colour
4 Necrotis: dry, hard, black, and / or brownish
G Granulation tissue
0 Skin intact
1 Full granulation
2 Granulation of 50% to < 100%
3 Granulation <50%
4 No granulation 4 4 4
S Other wound-releted signs or symptoms
0 None Wound edge
1 One or two  Red ring
2 Tree tp five  Hyperkeratonic
3 More then five  Unattached 3 3 3
√ Undefined
Wound infektion or inflammation √ Crust
√ Pain  Pale
 Pus  Damage
 Odour  Epibole
 Rising temperature/ warm  Rolled/lining
Around the skin wound Granulation
 Hyperpigmentation √ Fragile granulation
√ Induration √ Bright red
 Hypopingmentation  Hypergranulation
 Erytema araund the wound  Senescent
 Oedema  Pale
 Purple  Blackish
 Lesion  Trauma
√ Tissue complatible with a biofilm
√ Ischemia
Total 9 9 9

Revisi Tic Kitamura

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Revisi Tic Kitamura

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TUTORIAL IN CLINIC

Ermy Haryanti I4051181001

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

- Perawatan luka kaki diabetes

diabetes mellitus (Nurhanifah,2017).

yang menyebabkan hilang atau berkurangnya rasa nyeri di kaki, sehingga

apabila penderita mendapat trauma akan sedikit atau tidak merasakan

meningkatkan morbiditas pasien dan juga memiliki dampak sosioekonomi

yang signifikan (Khan, Manal dan Farooqui ,2017).

diabetes merupakan suatu masalah yang terjadi pada pasien yang

memiliki riwayat diabetes melitus dan masalah itu berupa kondisi

timbulnya infeksi, perlukaan dan/atau kerusakan jaringan dalam yang

disertai dengan kelainan neurologis pada kaki pasien.

Beberapa etiologi yang menyebabkan luka kaki diabetes yaitu

Diabetic Ulcers. Ulkus diabetik merupakan penyebab tersering pasien

harus diamputasi, sehingga faktor-faktor tersebut juga merupakan faktor

predisposisi terjadinya amputasi (Kartika,2017).

mempengaruhi sensorik,motorik maupun sistem saraf otonom. Perlukaan

diakibatkan neuropati dapat terjadi melalui hilangnya sensasi nyeri akan

(Apelqvist, et al.,2013). Sistem motorik yang berubah menyebabkan

perubahan tekanan pada penonjolan tulang kaki (Apelqvist, et al.,2013).

iskemik seperti yang diakibatkan oleh perifer arteri perifer menyumbang

50 % terjadinya luka diabetik (Apelqvist, et al.,2013).

besar menderita penyakit arteri perifer dibandingkan tanpa DM (Apelqvist,

et al.,2013). Perlukaan akibat arteri perifer tidak hanya melibatkan

pembuluh arteri besar (makrovaskuler) namun juga mikrovaskuler,kondisi

iskemik jaringan kaki dapat terjadi pada level mikrovaskuler karena

terjadinya disfungsi kapiler sehingga menurunkan perfusi jaringan yang

memperlambat penyembuhan luka atau bahkan menimbulkan perlukaan

spontan (Apelqvist, et al.,2013).

Tipe Diabetik Food Ulcer (DFU) berdasarkan etiologi

Ciri Neuropatik Iskemik Neuroiskemik

Sensasi/rasa Hilangnya sensasi/ Nyeri Hilangnya sensasi

Kalus/nekrosis Adanya kalus dan Nekrosis kasar Adanya kalus dan

Luka tekan Merahmuda dan Pucat dan adanya Granulasi buruk

Lain Kulit kering dan Penyembuhan Resiko tinggi infeksi

Sumber : Apelqvist, J., et al ( 2013 )

Menurut Khan, Manal dan Farooqui (2017), berbagai sistem

klasifikasi digunakan untuk mengevaluasi dan menentukan tingkat

keparahan kaki diabetes yang mencakup karakteristik dari luka (yaitu

situs, kedalaman, kehadiran neuropati, infeksi, dan ischemia, dll.) seperti

stadium wagner dan University of Texas Classification System. Stadium

wagner digunakan untuk merencanakan tindakan komunikasi antar tim dan

meprediksi hasil perawatan. Adapun stadium Wagner dalam (Muhartono

dan Sari, 2017) adalah sebagai berikut :

bisa disebut charcot arthropatik.

b. Stadium 1 yaitu ulkus superficial, terlokalisasi. Hilangnya lapiran

kulit hingga dermis dan kadang-kadang tampak tulang benjolan.

c. Stadium 2 yaitu ulkus dalam, disertai selulitis tanpa abses/kelainan

e. Stadium 4 yaitu gangren sebagian, hanya pada ibu jari kaki/tumit,kulit

sekitar selulitis dan ganggren lembab/kering.

f. Stadium 5 yaitu gangren seluruh kaki dalam kondisi jaringan mati.

Klasifikasi Ulkus DM Berdasarkan University of Texas

A Pre atau post Ulkus Ulkus dalam Ulkus meluas

B Infeksi Infeksi Infeksi Infeksi

C Iskemia Iskemia Iskemia Iskemia

D Infeksi dan Infeksi dan Infeksi dan Infeksi dan

Sumber : Khan, Manal dan Farooqui (2017)

Beberapa etiologi yang menyebabkan ulkus diabetik yaitu

Diabetic Ulcers. Ulkus diabetik merupakan penyebab tersering pasien

harus diamputasi, sehingga faktor-faktor tersebut juga merupakan faktor

predisposisi terjadinya amputasi (Kartika,2017). Neuropati perifer sebagai

etiologi luka kaki diabetes dengan mempengaruhi sensorik, motorik