ANALISIS KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS PPOK EKSASERBASI

AKUT BERDASARKAN ICD-10 PADA DOKUMEN REKAM MEDIS

PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SRAGEN
TRIWULAN II TAHUN 2011

Siti Nurul Khasanah, Rano Indradi Sudra, Nurifa’tul AM

APIKES Mitra Husada Karanganyar
apikesmitra@yahoo.com.co.id

ABSTRAK

PenyakitParuObstruktifKronik (PPOK)
merupakansalahsatudarikelompokpenyakittidakmenular yang
telahmenjadimasalahkesehatanmasyarakat di Indonesia. Data BadanKesehatanDunia (WHO),
menunjukkanbahwapadatahun 1990 PPOK menempatiurutan ke-6 sebagaipenyebabutamakematian
di dunia, sedangkanpadatahun 2002 telahmenempatiurutan ke-3
setelahpenyakitkardiovaskulerdankanker. Di RSUD Sragen, diketahui banyak diagnosis utama
PPOK yang ditulis tidak jelas oleh dokter sehingga mempengaruhi keakuratan kode diagnois.
Tujuanpenelitianuntukmengetahuikeakuratankodediagnosis PPOK eksaserbasiakutberdasarkan
ICD-10 padaDokumenRekamMedispasienrawatinap di RumahSakitUmum Daerah Sragentriwulan
II tahun 2011.
Jenis penelitian yang digunakan adalah observasional
deskriptif.Rancanganpenelitiandenganpendekatanretrospektif.Metodologiobservasi,
denganpopulasikodediagnosis PPOK eksaserbasiakutpadaDokumenRekamMedispasienrawatinap
di RumahSakitUmum Daerah Sragentriwulan II tahun 2011denganpopulasisebanyak 59 dokumen.
Penelitianinimenggunakanpenelitianpopulasikarenapenelitiakanmengambilkeseluruhankasus
PPOK EksaserbasiAkutuntukdijadikansampel. Sehinggapenelitianinimenggunakansampeljenuh.
Hasilanalisiskeakuratankodediagnosis PPOK eksaserbasiakutdari 59
dokumenrekammedispasienrawatinapterdapat 58 kode (98%) kode diagnosis yang akuratdankode
diagnosis yang tidakakuratsebesar 1 kode (2%). Faktorketidakakuratankode diagnosis PPOK
eksaserbasiakutdikarenakankesalahanreseleksikondisiutama (MB1-MB5).
Disarankanpetugaskodingmelakukanrevisipadabukubantu yang sesuaidengan ICD-10 dan
melakukan reseleksi kondisi utama agar kode diagnosis yang dihasilkan akurat.

Kata kunci :AkurasiKode Diagnosis, PPOK EksaserbasiAkut, PasienRawatInap

Kepustakaan : 11 (2001-2010)

PENDAHULUAN awatan yang

Penyelenggaraanrekammedis di harusdiberikankepadaseorangpasiendanuntu
RumahSakitmerupakanawaldariperwujudan kmelakukansebuahpenilaianmengenaikeleng
pelayanankesehatan yang optimal kapan data yang terekam.Di dalam dokumen
bagisebuahrumahsakit.Isi rekam medis terdapat kode diagnosis yang
dariberkasrekammedismempunyainilaigunas harus diisi oleh petugas rekam medis. Dalam
ebagaidasarmerencanakanpengobatandanper

72JurnalRekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VI.NO.2, OKTOBER 2012, Hal 72-79

melakukan pengkodean diagnosis, petugas nghasilkansuatuinformasi yang akurat,
koding menggunakan buku ICD-10. benardantepat. Dalamhalpengodean,
Apabila dalam mengkode diagnosis dokterdanpetugaskodingmempunyaiperanan
tidak akurat maka dalam pembuatan laporan pentingdalamkeberhasilanpengkodean
morbiditas, mortalitas serta penghitungan diagnosis, khususnyakode diagnosis PPOK
berbagai angka statistik rumah sakit akan EksaserbasiAkut.
salah atau tidak akurat. Dalam hal ini Berdasarkan survei awal di RSUD
dibutuhkan diagnosis yang jelas dan terbaca Sragen, dari 5 dokumen rekam medis
dari dokter yang bertanggungjawab dengan terdapat 1 kode yang tidak akurat.
beberapa informasi tambahan yaitu Ketidakakuratan tersebut dikarenakan
mengenai What, Why, Who, Where, When dokter dalam menulis diagnosis utama tidak
(5W), How (1H) untuk menghasilkan koding jelas atau sulit dibaca. Dari kelima diagnosis
yang akurat. utama yang terdapat pada dokumen rekam
Kode J44 medis tersebut kesemuanya sulit dibaca.
merupakankodepenyakituntuk PPOK/COPD Selain itu, pada periode triwulan II tahun
(Chronic Obstructive Pulmonary 2011 terdapat 83 kasus PPOK yang terdiri
Disease).MenurutPeraturanMenteriKesehata dari 59 kode J44.1 dan 24 kode J44.9. Dari
nNomor1022/MENKES/SK/XI/2008 jumlah tersebut maka akan diambil 59 kode
tentangPedomanPengendalian J44.1 untuk populasi penelitian.
PPOK,PenyakitParuObstruktifKronik Berdasarkanlatarbelakang di
(PPOK) atasmakapenulistertarikuntukmelakukanpene
merupakansalahsatudarikelompokpenyakitti litiandenganjudul ”AnalisisKeakuratanKode
dakmenular yang Diagnosis PPOK
telahmenjadimasalahkesehatanmasyarakat di EksaserbasiAkutBerdasarkan ICD-10
Indonesia. Data BadanKesehatanDunia PadaDokumenRekamMedisPasienRawatIna
(WHO), menunjukkanbahwapadatahun 1990 p di RSUD SragenTriwulan II Tahun 2011”.
PPOK menempatiurutan ke-6 Tujuan penelitian untuk mengetahui akurasi
sebagaipenyebabutamakematian di dunia, kode diagnosis PPOK EksaserbasiAkut
sedangkanpadatahun 2002 berdasarkan ICD-10 pada dokumen rekam
telahmenempatiurutan ke-3 medis pasien rawat inap di RSUD Sragen
setelahpenyakitkardiovaskulerdankanker. triwulan II tahun 2011.
Analisisakurasikode diagnosis PPOK
A. Diagnosis pada DokumenRekam Medis
EksaserbasiAkutberdasarkan ICD-10
1. Pengertian Diagnosis
adalahpenguraiandaripengodeanPenyakitPar
Diagnosis
uObsrtuktifKronis (PPOK) EksaserbasiAkut
adalahpenetapanjenispenyakitterten
yang berupa kata atautulisan yang
tuberdasarkananalisishasilanamnesa
dilakukandengancermatdantelitisehinggame
dan pemeriksaan yang teliti.

AnalisisKeakuratanKode Diagnosis...( Siti Nurul K, Rano Indradi S,dk)73

 2. Macam Diagnosis adalahpenyakitparukronikdengank
Macam-macam diagnosis antara arakteristikadanyahambatanaliranu
lain: dara di salurannapas yang
a. Kondisi/Diagnosis bersifatprogresifnonreversibelatau
Utama(Prinsipal Diagnoses) reversibelparsial,
Suatu sertaadanyaresponsinflamasiparute
diagnosis/kondisikesehatan rhadappartikelatau gas yang
yang berbahaya.
menyebabkanpasienmempero Sedangkanmenurut PDPI
lehperawatanataupemeriksaan tahun 2003, PPOK
, yang ditegakkanpadaakhir adalahpenyakitparukronik yang
episode ditandaiolehhambatanaliranudara
pelayanandanbertanggungjaw di salurannapas
abataskebutuhansumberdayap yangbersifatprogressifnonreversib
engobatannya. elataureversibelparsial.PPOK
b. Diagnosis Sekunder terdiridaribronkitiskronikdanemfis
Merupakan diagnosis yang emaataugabungankeduanya.
menyertai diagnosis
utamapadasaatpasienmasukat METODE
au yang terjadiselama episode Jenis penelitian yang digunakan
pelayanan. adalah observasional deskriptif Pendekatan
c. Diagnosis Kedua, Ketiga (Co yang digunakan dengan retrospektif dimana
Morbid) peneliti mengumpulkan dan meneliti catatan
Merupakanpenyakit yang medik penderita PPOK Eksaserbasi
menyertai diagnosis Akut.Populasidaripenelitianiniadalahdokum
utamaataukondisipasiensaatm enrekammedispasienrawatinapdengan
asukataumembutuhkanpelaya diagnosis PPOK EksaserbasiAkuttriwulan II
nan/asuhankhusussetelahmas tahun 2011. Terdapat 83 kasus PPOK,
ukdanselamarawat (Hatta, diantaranya 59 kasus PPOK
2010). EksaserbasiAkut (J44.1) dan 24 kasus PPOK
B. PPOK EksaserbasiAkut Unspesified(J44.9).
1. Definisi PPOK penelitiakanmengambilkeseluruhankasus
(PenyakitParuObstruktifKronik) PPOK EksaserbasiAkutyaitusebanyak 59
Menurut GOLD tahun kasusuntukdijadikansampel. Sumber data
2009, (data sekunder)
PenyakitParuObstruktifKronik untukpengambilannomorrekammedispasienr
(PPOK) awatinapadalahRekapitulasiTriwulan II

74JurnalRekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VI.NO.2, OKTOBER 2012, Hal 72-79

Tahun 2011. Data yang d. Rekaman Asuhan Keperawatan
dikumpulkanadalahnomorrekammedispasien pelaksanaan perawatan
yang kesehatan
keluarrumahsakitbaikhidupmaupunmati di e. Hasil pemeriksaan
RSUD Sragen pada periodetriwulan II tahun Laboratorium/Rontgen/ECG
2011. (Electro Cardio Graphy)/USG
(Ultrasonography)
HASIL DAN PEMBAHASAN f. Rekaman Asuhan Keperawatan
1. Keakuratan Kode Diagnosis (Data Dasar/Ringkasan
PPOK Eksaserbasi Akut Akurat Pengkajian)
dan Tidak Akurat Berdasarkan g. Ringkasan Keluar (Resume)
ICD-10 h. Resume Perawatan
Di i. Grafik Suhu, Nadi, Tensi
RumahSakitUmumDaerah Sragen Kode diagnosis utama
penulisandiagnosisutamapasienraw PPOK Eksaserbasi Akut dapat
atinap di diidentifikasikan menjadi kode
tulispadaformulirlembarmasuk dan yang akurat dan tidak akurat. Kode
keluar. Diagnosis yang akurat adalah penetapan kode
terdapatpadaformulirlembarmasuk diagnosis PPOK Eksaserbasi Akut
dan keluar ada berdasarkan ICD-10 yang tepat,
tigamacamyaitudiagnosisutama, lengkap dan sesuai ICD-10
diagnosiskomplikasi dan berdasarkan diagnosis utama pada
diagnosislain. Formulir Lembar Masuk dan
Dari diagnosis yang Keluar yang telah ditentukan.
diperoleh, Sedangkan kode tidak akurat adalah
ditunjangdenganhasilketeranganata penetapan kode diagnosis PPOK
uinformasi yang Eksaserbasi Akut berdasarkan ICD-
mendukungdiagnosis yang 10 yang tidak lengkap dan tidak
terdapatpadaformulirlainnya. sesuai dengan aturan pengkodean
Formulir- ICD-10.
formulirtersebutadalahsebagaiberik Dari hasil analisis
ut : keakuratan kode diagnosis PPOK
a. Anamnesa Eksaserbasi Akut berdasarkan ICD-
b. Pemeriksaan 10 di RSUD Sragen periode
c. Perjalanan penyakit, perintah triwulan II tahun 2011, diketahui
dokter, pengobatan kode diagnosis yang akurat adalah
sebanyak 58 kode dari 59 dokumen

AnalisisKeakuratanKode Diagnosis...( Siti Nurul K, Rano Indradi S,dk)75

 rekam medis. Keakuratan kode 58
= x100%
diagnosis utama telah sesuai 59
dengan kode diagnosis utama yang = 98%
tertulis di lembar masuk dan keluar b. Kode Diagnosis Tidak Akurat
dan kode diagnosis yang terdapat KodeTidakAkurat =
dalam buku ICD 10. Selain itu, dari Kode yang tidak akuarat
informasi penunjang yang terdapat
x100%
Seluruh kode yang diteliti
pada formulir lain juga mendukung
kode diagnosis utama tersebut.
1
Untuk mengetahui kode diagnosis = x100%
59
yang akurat dapat dilihat pada
= 2%
lampiran 12.
Sedangkan hasil analisis
Dari perhitungan di atas
kode diagnosis PPOK Eksaserbasi
didapatkan persentase kode
Akut berdasarkan ICD-10 di RSUD
diagnosis utama yang akurat dan
Sragen periode triwulan II tahun
tidak akurat sebagai berikut :
2011, yang tidak akurat adalah
sebanyak 1 kode. Ketidakakuratan
kode diagnosis utama tersebut Diagram Keakuratan Kode Diagnosis
disebabkan karena kode dan PPOK Eksaserbasi Akut
Series1
diagnosis utama yang tertulis di Kode
Tidak
lembar masuk dan keluar tidak
Akurat
sesuai dengan kode yang tertera di 1
ICD-10. Ketidaksesuaian tersebut 2%

juga didukung dengan informasi

penunjang yang terdapat pada
formulir lain.
Hasil perhitungan dari 59
kode diagnosis utama yang diteliti
pada dokumen rekam medis pasien
rawat inap adalah sebagai berikut : Series1
Kode
a. Kode Diagnosis Akurat Akurat
KodeAkurat = 58
98%
Kode yang akuarat Kode Akurat Kode Tidak Akurat
x100%
Seluruh kode yang diteliti
Gambar 4.1KeakuratanKode Diagnosis
PPOK EksaserbasiAkut

76JurnalRekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VI.NO.2, OKTOBER 2012, Hal 72-79

 Namunhalinitidakmenyebabkanpet
B. Pembahasan ugaskodingkesulitandalammelakuk
1. Tata Cara Pengkodean Penyakit anpengkodeandiagnosisutama
Pada Dokumen Rekam Medis PPOK,
Tata petugaskodingsudahterbiasamemba
carapengkodeandiagnosisutamapasi catulisandokter yang
enrawatinap yang sulitterbacatersebutkarenasudahbek
dilakukanolehpetugaskoding di erjaselama 6 tahun di RSUD
RumahSakitUmumDaerah Sragen Sragen
sesuaidenganprosedurtetappemberi sebagaipetugaskodingrawatinap.
ankodepenyakitsesuai ICD-10 2. Keakuratan Kode Diagnosis
nomor P.05.05.005 tahun 2011. PPOK Eksaserbasi Akut Akurat
Namunpada point C yang dan Tidak Akurat Berdasarkan
menyatakan bila ICD-10
petugaskodingbelumyakin akan Dari hasil analisis
ketepatankodepenyakitmakadilihat diketahui bahwa kode diagnosis
di buku bantu, utama pasien rawat inap pada
perludilakukanrevisiuntukbuku formulir lembar masuk dan keluar
bantu, karenabuku bantu yang yang akurat sebanyak 58 kode dari
terdapat di 59 dokumen dan kode diagnosis
bagiankodingbelumsesuaidengan utama yang tidak akurat sebanyak 1
ICD-10. Kode yang terdapat di dari 59 dokumen. Persentase kode
buku bantu hanyakodepenyakit diagnosis utama yang akurat adalah
yang seringmuncul dan sebesar 98% dari 59 dokumen,
belumterujikeakuratannya. Selain kode diagnosis utama yang tidak
itu, dalam prosedur tetap belum ada akurat sebesar 2% dari 59
aturan tentang penggunaan dokumen.
reseleksi kondisi utama MB1-MB5, Ketidakakuratan kode
karena aturan ini bermanfaat diagnosis utama tersebut
apabila petugas koding sulit dalam disebabkan karena kesalahan
melakukan pengkodean dan reseleksi kondisi utama (MB1-
menentukan kondisi utama pasien. MB5). Sehingga kode yang
Dokterseringkalitidakjelas dihasilkan tidak sesuai dengan
dalammenulisdiagnosisutama ICD-10.
PPOK dan Contoh kasus :
menggunakanistilahatausingkatan DRM dengan nomor
yang tidakbaku. rekam medis 31.44.46, pada

AnalisisKeakuratanKode Diagnosis...( Siti Nurul K, Rano Indradi S,dk)77

 Formulir Lembar masuk dan Keluar sebanyak 58 kode (98%) dari 59
tertulis diagnosis PPOK dokumen, diagnosis utama yang tidak
Eksaserbasi Akut dan Cor akurat sebanyak 1 kode (2%) dari 59
pulmonale dengan kode dokumen.
diagnosisnya J44.1 dan I27.9,
seharusnya kode yang akurat DAFTAR PUSTAKA
berdasarkan ICD-10 dan reseleksi
kondisi utama MB1-MB5 adalah Arikunto, Suharsimi. 2010.
ProsedurPenelitian.
I27.9 karena pada hasil
PenerbitRinekaCipta. Jakarta.
pemeriksaan menunjukkan Cor : hal:173.
bising (+) sistolikkatub mitral,
DepKes RI. 2006.
bising (+) diastolikkatub aorta dan
PedomanPenyelenggaraandanProsed
diagnosis urRekamMedisRumahSakit di
Indonesia Revisi
akhirjugamenunjukkanCorpulmona
II.DirektoratJenderalPelayananMedi
le. k. Jakarta. Hal: 46-60
Berdasarkan hasil analisis
Global Initiative for Chronic Obstructive
keakuratan kode menunjukkan Lung Disease (GOLD), 2001.Global
Strategy for theDiagnosis,
bahwa akurasi kode diagnosis
Management, and Prevention of
PPOK Eksaserbasi Akut di Rumah Chronic Obstructive Pulmonary
Disease. National Institutes of
Sakit Umum Daerah Sragen
Health
sebagian besar sudah akurat, hal ini
Kasim, FitriatidanErkadius.Bab 7
ditunjang dengan riwayat
SistemKlasifikasiUtamaMorbiditasd
pendidikan terakhir petugas koding anMortalitas yang Digunakan di
Indonesia Hatta, Gemala.2010.
yaitu D3 Rekam Medis,
PedomanManajemenInformasiKeseh
pengalaman selama 6 tahun atan di
SaranaPelayananKesehatan.Penerbit
menjadi petugas koding dan pernah
Universitas Indonesia. Jakarta. hal:
mengikuti pelatihan tentang Rekam 134
Medis.
KeputusanMenteriKesehatanRepublik
Indonesia Nomor
SIMPULAN
1022/MENKES/SK/XI/2008
1. Tata carapengkodeandiagnosisutama tentangPedomanPengendalianPenya
kitParuObstruktifKronik. Jakarta.
di RumahSakitUmumDaerah Sragen
sudahsesuaidenganProsedurTetapRu Notoatmodjo, Soekidjo. 2010.
MetodologiPenelitianKesehatan.
mahSakit dan ICD 10.
PenerbitRinekaCipta. Jakarta. Hal:
2. Keakuratankodediagnosisutamapadal 131-139.
embarmasuk dan keluarkode
PeraturanMenteriKesehatanRepublik
diagnosis utama yang akurat Indonesia Nomor

78JurnalRekam Medis, ISSN 1979-9551, VOL.VI.NO.2, OKTOBER 2012, Hal 72-79

 269/MenKes/Per/III/2008
tentangRekamMedis. Jakarta.

PerhimpunanDokterParu Indonesia (PDPI).

2003. PenyakitParuObstrultifKronik
(PPOK) Pedoman Diagnosis
danPenatalaksanaan di Indonesia.
PDPI. Jakarta. hal: 2-21

RanoCenter. 2008. Faktor yang

berperandalamakurasipengkodean.
Diakses: 23 April 2012.
Http://www.ranocenter.net/modu
les.php?name=News&file=article
&sid=139

Sugiyono. 2008. MetodePenelitianBisnis.

Cetakankeduabelas
2008.PenerbitAlfabeta. Bandung.

World Health Organization,

2004.International Statistical
Clasification Of Diseases And
Related Health Problems(ICD-10,
Volume 1), Geneva

________________ , 2004. International

Statistical ClasificationOf Diseases
And Related Health Problems (ICD-
10, Volume 2), Geneva. Hal: 16-114

________________ , 2004. International

Statistical ClasificationOf Diseases
And Related Health Problems (ICD-
10, Volume 3), Geneva

AnalisisKeakuratanKode Diagnosis...( Siti Nurul K, Rano Indradi S,dk)79