INSTRUMEN AUDIT UKP

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Pendaftaran, unit poli umum, unit UGD

Auditor :

Waktu pelaksanaan : 25-27 Maret 2019

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1 Pendaftaran Adakah alur pelayanan

di poli pendaftaran ?

Apakah ada SK Kepala

Puskesmas tentang
Kebijakan Pelayanan
Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai
dengan pemulangan
dan rujukan)

Apakah ada SOP

Pendaftaran ?
Apakah ada media
informasi di tempat
pendaftaran ?

Adakah SOP
penyampaian hak dan
kewajiban pasien
kepada pasien?
2 Poli Umum Apakah ada alur
pelayanan poli umum ?

Apakah ada pedoman

pelayanan poli umum ?

Apakah ada SOP

pengkajian awal klinis
?

Apakah ada SOP

asuhan keperawatan ?

Apakah ada SOP

Pelayanan Medis ?

3 UGD Apakah ada alur

pelayanan UGD ?

Apakah ada SOP

Triase

Apakah ada alur

pelayanan PONED ?
Auditee/ Paraf: Auditor/ Paraf:

1. 1. Meylan.V.Boreel, S.Kp.G

2. Marchalytha.L. Latuheru, S.KM