Anda di halaman 1dari 46

Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

LAPORAN NERS
GERONTIK
-INDIVIDU-
2019

NAMA : .................................................................
REGULER/NON REGULER

BERKAS INDIVIDU YANG DIKUMPULKAN :

1 ASKEP MINGGU-1
2 ASKEP MINGGU-2 (UJIAN) + EBP+ APGAR
(SAP/SOP, MEDIA YANG DIGUNAKAN
SAAT UJIAN)
3 LOGBOOK 2 MINGGU
4 LEMBAR CAPAIAN KOMPETENSI (SUDAH DI
PARAF PEMBIMBING)
5 LEMBAR SELF ASSESMENT (SUDAH DI PARAF
PEMBIMBING)
6 LEMBAR BST (SUDAH DI PARAF PEMBIMBING)
Ket : Beri tanda (V) jika ada
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

LAPORAN NERS
GERONTIK
-KELOMPOK-
2019

KELOMPOK : .....................
REGULER/NON REGULER

BERKAS INDIVIDU YANG DIKUMPULKAN :

1 ABSENSI
2 MAKALAH KASUS KELOMPOK + LAPORAN
IMPLEMENTASI KELOMPOK
3 MAKALAH JURNAL KELOMPOK
4 LEMBAR CAPAIAN KASUS KELOMPOK
Ket : Beri tanda (V) jika ada
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU


MATA AJAR KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa :

NIM :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Suku : ..................................................
Status Marital :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat : ...................................................
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
A. Status kesehatan umum tahun lalu : (diagnosis, riwayat pengobatan, deskripsikan)
B. Status kesehatan umum lima tahun lalu : (diagnosis, riwayat pengobatan, deskripsikan)
C. Pengobatan saat ini yang dijalani : (obat yang dikonsumsi, kebiasaan kontrol, tempat
kontrol, deskripsikan)
D. Riwayat kesehatan saat kanak-kanak : ...................................................
E. Penyakit serius/kronik yang pernah dialami : .........................................
F. Pengalaman kejadian traumatis : .............................................................
G. Riwayat hospitalisasi : ..............................................................................
H. Riwayat operasi : ......................................................................................
I. Riwayat melahirkan/obstetrik : ................................................................
III. RIWAYAT KELUARGA
a. Identifikasi tentang kakek/nenek, orang tua, bibi/paman, saudara kandung, anak-anak
b. Identifikasi penyakit dalam keluarga (kanker, DM, penyakit jantung, hipertensi, penyakit
ginjal, arthritis, alkoholism, masalah mental, anemia)

IV. KEBIASAAN SEHARI - HARI


Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

A. Biologis
1. Pola Makan:
- Riwayat alergi makanan
- Diet yang pernah dijalani/sedang dijalani
- Nafsu makan
- Frekwensi makan tiap hari
- Kebiasaan saat makan (sendirian, melihat TV, kebiasaan lain...sebutkan)
- Masalah dalam intake makanan
- Perubahan berat badan dalam satu tahun terakhir
2. Pola Minum
- Riwayat alergi minuman
- Frekwensi minum tiap hari
- Kebiasaan saat minum kopi/teh (sendirian, melihat TV, kebiasaan lain...sebutkan)
- Masalah dalam intake minuman
3. Pola Tidur
- Kebiasaan pola tidur
- Kesulitan tidur
- Keringat malam hari
- Sering kedinginan, infeksi
4. Pola Eliminasi (BAB & BAK):
5. Aktivitas Sehari – Hari:
6. Rekreasi:
7. Integumen :
- Lesi/luka - Berkali-kali memar
- Pruritus - Perubahan rambut
- Perubahan pigmentasi - Perubahan kuku
- Perubahan teksture kulit - Bengkak pada jari kaki, kutil
8. Hemopoetic :
- Perdarahan abnormal
- Memar
- Pembengkakan lymph (limfe)
- Anemia
- Riwayat transfusi darah
9. Head :
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

- Nyeri kepala
- Riwayat trauma kepala
- Pusing
- Ketombe, gatal-gatal kepala
10. Mata
- Perubahan penglihatan - Blurring
- Penggunaan kacamata/kontak - Photophobia
lensa - Katarak
- Nyeri - Riwayat infeksi mata
- Keluar air mata berlebihan - Pemeriksaan mata terakhir
(tidak saat menangis/tertawa) kapan? Pemeriksaan glaukoma
- Gatal - Dampak terhadap Activity Daily
- Pembengkakan sekitar mata Living nya
- Diplopia
11. Telinga
- Perubahan pendengaran - Riwayat infeksi telinga
- Adakah yang keluar dari - Pemeriksaan telinga terakhir
telinga? Berapa banyak kapan?
- Tinnitus - Kebiasaan membersihkan
- Vertigo telinga ?
- Pendengaran sensitive - Dampak terhadap Activity
- Penggunaan prostetik Daily Living nya
12. Hidung dan sinus
- Keluaran dari hidung - Nyeri pada sinus
- Epistaxis - Alergi
- Obstruksi - Riwayat infeksi hidung/sinus
- Kebiasaan mendengkur
13. Mulut
- Nyeri tenggorokan - Perubahan rasa
- Lesi/ulcer - Carries
- Suara serak/parau - Penggunaan prostetik
- Perubahan suara - Riwayat infeksi mulut
- Peradangan gusi - Pemeriksaan gigi terakhir
- Kesulitan menelan kapan?
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

- Pola memar pada mulut - Kebiasaan membersihkan


mulut
14. Leher
- Pengerasan pada leher
- Nyeri
- Pembengkakan leher
- Pergerakan leher terbatas
15. Payudara
- Kekakuan payudara - Pengeluaran dari putting yang
- Nyeri abnormal
- Pembengkakan - Perubahan pada putting
- Kebiasaan SADARI
16. Sistem pernafasan
- Batuk
- Nafas pendek
- Batuk berdarah
- Wheezing
- Asthma/alergi
- Pemeriksaan sistem pernafasan terakhir kapan? rontgen
17. Cardiovaskuler
- Chest pain - Murmur
- Palpitasi - Edema
- Nafas pendek - Varises
- Dispnoe - Parestesis
- Paroksimal nokturnal dispnoe - Perubahan saat berjalan kaki
- Orthopnoe
18. Sistem gastrointestinal
- Disfagia - Nyeri
- Heartburn - Penyakit kuning
- Mual muntah - Kramp/kaku pada perut
- Muntah disertai darah - Perubahan dalam kebiasaan
- Perubahan nafsu makan BAB
- Intoleransi makanan - Diare
- Ulcers - Konstipasi
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

- Melena - Perdarahan per rektal


- Ambeien - Kebiasaan pola BAB
19. Sistem urinary
- Disuria - Oliguria
- Frekwensi berkemih - Nokturia
- Berkemih yang ragu-ragu - Inkontinensia
- Berkemih yang mendesak tak - Nyeri saat berkemih
tertahan - Terdapat batu saat berkemih
- Berkemih berdarah - Riwayat infeksi
- Poliuria
20. Sistem genitoreproductive
a. Laki-laki b. Perempuan
- Lesi - Lesi
- Pengeluaran - Pengeluaran abnormal
abnormal - Dispareunia
- Nyeri testis - Postcoitus bleeding
- Masa pada testis - Nyeri pelvis
- Masalah pada prostat - Prolaps rahim
- Penyakit kelamin - Penyakit kelamin
- Perubahan dalam - Infeksi
kehidupan sexual - Perubahan aktivitas sexual
- Impotensi - Riwayat menstruasi (menarche,
- Aktivitas sexual menopouse)
- Riwayat menopouse (umur, tanda
tanda, masalah yang ada)
- Pemeriksaan papsmear terakhir
- Riwayat kehamilan, abortus,
persalinan
21. Muskuloskeletal
- Nyeri sendi - Kramping
- Kekakuan - Kelemahan otot
- Pembengkakan - Masalah saat berjalan (gaya
- Deformitas berjalan)
- Spasme - Back pain
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

- Penggunaan prostetik - Dampak terhadap Dampak


- Kebiasaan olahraga terhadap Activity Daily Living
nya
22. Sistem syaraf pusat
- Nyeri kepala - Tic/tremor/spasme
- Sinkope - Head injury
- Paralisis - Masalah dalam ingatan
- Paresis (memory)
- Masalah dalam koordinasi
23. Sistem endokrin
- Intoleransi panas - Perubahan rambut
- Intoleransi dingin - Polifagia
- Goiter - Polidipsi
- Perubahan pigmentasi - Poliuria
kulit/teksture
B. Psikologis
1. Penampilan : tampak kelelahan, acuh, ramah, lain lain jelaskan....
2. Cemas
3. Depresi
4. Insomnia
5. Menangis kecil
6. Nervous
7. Penakut
8. Kesulitan mengambil keputusan
9. Kesulitan konsentrasi
10. Pernyataan verbal tentng perasaan frustasi
11. Koping mekanisme yang sering digunakan
12. Pikiran terhadap kematian
13. Stressor secara langsung
14. Dampak terhadap Dampak terhadap Activity Daily Living nya
C. Sosial
1. Dukungan Keluarga
2. Hubungan Antar Keluarga
3. Hubungan Dengan Orang Lain
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

4. Keikutsertaan dalam aktivitas sosial


5. Teman dekat
6. Jabatan sosial
7. Harapan-harapan saat melakukan hubungan sosial
8. Kepuasan saat melakukan hubungan sosial
D. Spiritual / Kultural
1. Pandangan terhadap Tuhan
2. Pelaksanaan Ibadah
3. Kebiasaan dalam pelaksanaan ibadah
4. Keyakinan tentang Kesehatan
5. Pandangan tentang hidup
6. Pandangan tentang menua
7. Harapan-harapan dalam hidup
8. Kepuasan menjalani hidup
9. Pandangan tentang kematian
10. Harapan terhadap kematian
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
1. Keadaan Umum :
2. Tingkat Kesadaran :
0
3. Suhu : C
4. Nadi : x/mnt
5. Tekanan Darah : mmHg
6. Pernafasan : x/mnt
7. Tinggi Badan : Cm
8. Berat Badan : Kg
9. Status Gisi : Baik/sedang/kurang
B. Pemeriksan Fisik dan Kebersihan Perorangan
1. Kepala
a. Rambut:
b. Mata
c. Hidung
d. Mulut
e. Telinga

9
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

2. Leher :
3. Dada / Thorax
a. Dada :
b. Paru – Paru:
c. Jantung :
4. Abdomen :
5. Muskuloskeletal:
6. Ekstremitas Atas dan Bawah:
7. Genetalia
VI. PENGKAJIAN IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL
Pertanyaan Tahap I :
1. Apakah klien mengalami sukar tidur ?
2. Apakah klien sering merasa gelisah ?
3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
4. Apakah klien sering was – was atau khawatir ?

Lanjutkan ke pertanyaan 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ YA “

Pertanyaan Tahap II :
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
2. Ada masalah atau banyak pikiran ?
3. Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ?
4. Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ?
5. Cenderung mengurung diri ?

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ‘ YA “

Masalah Emosional Positif ( + )

VII. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN


1. Katz Indeks
Termasuk / kategori apa yang manakah klien ?
A. Madiri dalam makan, kontinensia, (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah, dan mandi.

10
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas


C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Manidiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori di atas)
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun ia anggap mampu.

2. Modifikasi Barthel Indeks


Termasuk yang manakah klien ?
No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri Keterangan
1. Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2. Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ke tempat tidur,
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi :
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10
(membuka pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi
7. Jalan dipermukaan datar 0 5
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13. Rekreasi / pemanfaatan 5 10 Jenis :
waktu luang Frekuensi :
SCORE

11
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

Kesimpulan : …………………………………………………………………………..
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

VIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN


1 Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan Short Portable
Mental Status Quesioner (SPMSQ)
Instruksi : ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukkan jawaban
dalam interpretasi
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat Anda ?
05 Berapa umur Anda ?
06 Kapan anda Lahir ? (minimal tahun lahir)
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu Anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
10 dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Σ= Σ=

Score Total :
Kesimpulan : ………………………………………………………

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat

2 Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan Menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)

12
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

Langkah 1 : Pengurutan Tiga Kata


- Lihatlah langsung partisipan dan katakan “Tolong dengarkan baik-baik. Saya akan
mengatakan tiga kata yang saya ingin anda ulangi kembali dan coba ingat kembali”
- Adapun kata-kata tersebut (pilih daftar kata-kata dari versi di bawah ini)
Versi-1 Versi-2 Versi-3 Versi-4 Versi-5 Versi-6
Pisang Pemimpin Desa Sungai Kapten Saudara
Matahari Musim Dapur Negara Kebun Surga
Kursi Meja Bayi Jari Gambar Gunung

Jika individu tidak dapat mengulang kata-kata kitaitu setelah tiga kali mencoba, lanjutkan ke
langkah kedua (gambar jam)

Langkah 2 : Gambar Jam


- Katakan : “Selanjutnya, saya ingin anda menggambarjam untuk saya. Pertama, tuliskan
semua angka didalam jam ini”
- Ketika selesai, katakan : “ Sekarang, gambarkan jarum jam pada pukul 10 lewat 11”
- Gunakan lingkaran pracetak (lihat gambar berikutnya) untuk latihan ini. Ulangi intruksi ini
karena ini bukan tes memori”. Pindah ke langkah ke tiga jika jam tidak lengkap dalam tiga
menit.

Langkah 3 : Mengingat Tiga Kata


Mintalah partisipan untuk mengingat tiga kata yang anda nyatakan di langkah-1. Katakan :
“Sebutkan tiga kata yang saya minta ingat sebelumnya”. Catat nomor urut daftar kata dan
jawaban orang dibawah ini
1
2
3

Scooring

13
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

Pengurutan tiga kata Skor : (0-3) 1 point untuk setiap kata yang teringat
spontan tanpa petunjuk
Gambar Jam Skor : (0 atau 2) Jam normal bernilai 2 point. Jam normal
memiliki semua nomor yang ditempatkan
pada urutan yang benar (misalnya 12, 3, 6
dan 9 berada dalam posisi jangkar) tanpa
nomor yang hilang atau berulang, jarum jam
menunjuk ke 11 dan 2 (11 :10). Panjang dan
pendek jarum tidak dinilai. Ketidakmampuan
atau penolakan menggambar jam (abnormal)
bernilai 0 point
Mengingat tiga kata Skor : (0-3) 1 point untuk setiap kata yang teringat
spontan tanpa petunjuk
Total Skor (0-5) Total skor = pengurutan tiga kata+gambar
jam+mengingat tiga kata. Titik potong < 3
pada mini-cogTM telah divalidasi untuk
sreening dimensia, tetapi banyak individu
dengan gangguan kognitif bermakna akan
mencetak lebih tinggi. Bila sensitivitas lebih
besar diinginkan, titik potong < 4
direkomendasikan sebagai ini mungkin
menunjukkan perlunya evaluasi lebih lanjut
status kognitif

1. Orientasi
2. Registrasi
3. Perhatian
4. Kalkulasi
5. Mengingat kembali
6. Bahasa
Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteri
Maksimal Klien
1 Oreintasi Menyebutkan dengan benar
5 o Tahun
o Musim

14
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi Dimana sekarang kita berada?
o Negara Indonesia
o Propinsi Jawa Barat
5
o Kota..........................
o PSTW.......................
o Wisma.......................
2 Registrasi Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
3 kepada klien ketiga obyek tadi.
(untuk disebutkan)
o Obyek........................
o Obyek........................
o Obyek.........................
3 Perhatian dan Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali / tingkat.
o 93
5
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2
3 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek.
5 Bahasa Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada
klien.
o (misal jam tangan)
o (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang


kata berikut : “tak ada, jika, dan,
atau, tetapi”. Bila benar nilai 1
point
9
o Pernyataan benar 2 buah
(contoh : tak ada, tetapi)

Minta klien untuk mengikuti


perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda,
lipat dua dan taruh di lantai”.
o Ambil kertas di tangan anda
o Lipat dua

15
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

o Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal


berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
o Tutup mata Anda

Perintahkan pada klien untuk


menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
TOTAL NILAI
Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤18 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

IX. PENGKAJIAN RESIKO JATUH MORSE FALL SCALE (MFS)

No PENGKAJIAN SKALA NILAI KET


1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Tidak 0
Ya 25
2 Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0
lebih dari satu penyakit? Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0
- Bed rest/ dibantu perawat
- Kruk/ tongkat/ walker 15 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari, meja) 30
4 Terapi Intravena: apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak 0
Ya 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah :
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6 Status Mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
TOTAL NILAI
KETERANGAN
TINGKATAN NILAI TINDAKAN
Tidak berisiko 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

X. PENGKAJIAN RESIKO DEPRESI : GERIATRIC DEPRESSION SCALE (SHORT FORM)


Petunjuk: Tanyakan tentang bagaimana perasaan klien dalam seminggu belakangan ini
Catatan: Diisi oleh pemeriksa

16
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

NO PERTANYAAN JAWABAN SCORE


1 Apakah Anda pada dasarnya puas dengan hidup Anda? YA /TIDAK
2 Berapa banyak kegiatan yang anda lakukan dan anda minati? YA /TIDAK
3 Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? YA /TIDAK
4 Apakah Anda sering merasa bosan? YA /TIDAK
5 Apakah Anda merasa bersemangat pada sebagian besar waktu? YA /TIDAK
6 Apakah Anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada Anda? YA /TIDAK
7 Apakah Anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu? YA /TIDAK
8 Apakah Anda sering merasa tak berdaya? YA /TIDAK
9 Apakah Anda lebih memilih untuk tinggal di rumah, daripada pergi keluar YA /TIDAK
dan melakukan hal-hal yang baru?
10 Apakah Anda merasa Anda memiliki lebih banyak masalah memori/ingatan YA /TIDAK
diandingkan orang lain?
11 Apakah Anda pikir hidup itu indah? YA /TIDAK
12 Apakah Anda merasa cukup berharga dengan keadaan Anda sekarang? YA /TIDAK
13 Apakah Anda merasa penuh energi? YA /TIDAK
14 Apakah Anda merasa bahwa situasi saat ini tidak ada harapan? YA /TIDAK
15 Apakah Anda berpikir bahwa kebanyakan orang akan lebih baik daripada YA /TIDAK
Anda?
TOTAL
(Sheikh & Yesavage, 1986)

SCORING : (Scoring: Answers indicating depression are in bold and italicized; score one point
for each one selected)
0-5 = Normal
≥ 5 = Terindikasi depresi

17
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

FORMAT PENGKAJIAN APGAR KELUARGA


MATA AJAR KEPERAWATAN GERONTIK
Nama Mahasiswa : .................................................................................
NIM : .................................................................................
Nama Klien : .................................................................................
Umur : .................................................................................

JAWABAN
HAMPIR
N0 PERNYATAAN KADANG-
SELALU TIDAK
KADANG
PERNAH
1 Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
(adaptasi)
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya
membicarakan sesuatu dan mengungkapkan masalah
dengan saya (hubungan)
3 Saya puas bahwa keluarga (teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melaksanakan aktivitas
(pertumbuhan)
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi
saya, seperti marah, sedih dan mencintai (afek)
5 Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediaka
waktu bersama-sama
TOTAL
Sumber : Smilkstein G et al 1982 cit Kushariyadi 2012

Penilaian : (Pernyataan yang dijawab)


Selalu = point 2
Kadang-kadang = point 1
Hampir tidak pernah = Point 0

Nilai :
<3 = disfungsi keluarga tinggi
4–6 = disfungsi keluarga sedang

Karawang, ………………2019
Penilai

(……………………………………………..)

18
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

FORMAT PENGKAJIAN KELOMPOK


MATA AJAR KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Kelompok :

Tingkat :

Lahan Praktik :

Tanggal Pengkajian :

I. DIMENSI BIOLOGIS
A. Usia, Jenis Kelamin & Suku Anggota Kelompok
B. Tingkat Tumbuh Kembang / Maturasi Kelompok
C. Masalah Kesehatan Utama Yang Lazim
D. Status Imunisasi

II. DIMENSI PSIKOLOGIS


A. Gambaran Diri Kelompok
B. Ketrampilan Koping
C. Insiden dan Prevalensi Masalah Psikologis
D. Stressor Psikologis Di Dalam Masyarakat

III. DIMENSI FISIK


A. Lokasi Tempat Kelompok Menetap
B. Kondisi Lingkungan Yang Dapat Membahayakan (Polusi, Perubahan Cuaca, Resiko Penyakit)
C. Perumahan

IV. DIMENSI LINGKUNGAN SOSIAL


A. Sikap Komunitas Terhadap Anggota Kelompok
B. Status Sosial dan Ekonomi Anggota Kelompok
C. Pendidikan
D. Pekerjaan
E. Pelayanan Kesehatan Yang Bersifat Proteksi
F. Transportasi

V. DIMENSI PERILAKU
A. Kebutuhan Nutrisi
B. Merokok
C. Gerak Badan
D. Aktifitas Rekreasi
E. Perlindungan Khusus Yang Digunakan

VI. DIMENSI KESEHATAN


A. Pelayanan Kesehatan Yang Dibutuhkan
B. Sikap Terhadap Kesehatan dan Pelayanan Kesehatan
C. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
VII. RESUME PENGKAJIAN

19
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

DAFTAR CAPAIAN KETERAMPILAN (SKILL)


NAMA : …………………….
NIM : …………………….

N HASIL KET/PARAF
KETERAMPILAN TARGET
O TGL TGL TGL
I OKSIGENASI DAN SIRKULASI
1 Pemeriksaan fisik pernafasan dan jantung 1
2 Mengenali irama pernafasan abnormal 2
3 Latihan nafas dalam dan relaksasi 2
4 Melakukan latihan batuk efektif 1
II SIRKULASI
5 Melakukan pemeriksaan CRT 2
6 Melakukan pemeriksaan TTV 2
7 Melakukan pemeriksaan tingkat kesadaran 2
III CAIRAN DAN ELEKTROLIT
8 Melakukan pemeriksaan pitting edema 1
9 Melakukan pemeriksaan turgor kulit 2
10 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda 2
dehidrasi
IV NUTRISI
11 Melakukan pengkajian status nutrisi 2
12 Melakukan perhitungan kebutuhan nutrisi 2
13 Melakukan pemenuhan kebutuhan nutrisi 2
oral
14 Melakukan perencanaan diet 2
15 Menghitung IMT 2
V AMAN NYAMAN
16 Melakukan pengkajian riwayat alergi 1
17 Melakukan pengkajian nyeri 1
18 Melakukan pengkajian luka 1
19 Mengajarkan hand hygene 2
20 Melakukan pengaturan posisi 2
21 Manajemen nyeri non farmakologis 2
22 Pemberian obat dengan berbagai rute 1
23 Pengkajian resiko jatuh 2
24 Menolong memandikan 1
25 Melakukan oral hygene 2
26 Melakukan pedicure manicure 1
27 Melakukan hair care 1
28 Melakukan perawatan mata, telinga, hidung 1
29 Membantu berdandan/berhias 1
30 Membantu badmaking 1
31 Melakukan perawatan kaki DM 1
32 Memberikan kompres 1
33 Melakukan pengkajian eliminasi 1
34 Melakukan pengkajian status mental 1

20
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

DAFTAR CAPAIAN KASUS KELOMPOK

No KASUS NAMA ANGGOTA KELOMPOK

Masalah fisik
1 Toleransi aktivitas
2 Bersihan jalan nafas
3 Aspirasi
4 Pola nafas
5 Curah Jantung
6 Eliminasi feses : diare
7 Resiko Jatuh
8 Fatigue
9 Perawatan diri
10 Keseimbangan cairan
11 Pertukaran gas
12 Inkontinensia urine
13 Mobilitas
14 Nyeri
15 Perfusi jaringan
Masalah psikososial
31 Citra tubuh
32 Komunikasi
33 Koping
34 Cemas terhadap
35 kematian
Berduka
36 Keputusasaan
37 Kesepian
38 Demensia
39 Kecemasan
40 Konsep diri
41 Harga diri
42 Isolasi sosial
43 Distress spiritual
44 Konflik peran

Ket :
- Tuliskan nama-nama anggota kelompoknya
- Beri tanda (v) ceklis pada kasus yang ditemukan tiap anggota kelompok

21
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

OUTLINE MAKALAH SEMINAR KELOMPOK

1. Kasus (Masalah Utama)


2. Pengkajian kelompok lansia (per individu dibahas pengkajian fokusnya)
3. Hal-hal yang perlu dikaji prioritas
4. Diagnosa Keperawatan yang muncul (sesuai NANDA, SDKI)
5. Rencana Tindakan Keperawatan ( untuk diagnosa keperawatan prioritas )
6. Implementasi
7. Evaluasi
8. Bahan rujukan/Daftar pustaka : minimal 3 sumber

KETENTUAN :
- Jika diketik :
Jenis hurup : arial/calibri
Font : 12
Spasi 1,5
Tabel : font 10, spasi 1
- Tidak menerima bentuk fotocopy
- Dijilid plastik
- Cantumkan nama kelompok jelas

22
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

OUTLINE MAKALAH JURNAL KELOMPOK

Jurnal di publish 2013 – 2018


1. Sample/setting
2. Methode
3. Findings
4. Implication

KETENTUAN :
- Lampirkan Jurnal nya
- Jika diketik :
Jenis hurup : arial/calibri
Font : 12
Spasi 1,5
Tabel : font 10, spasi 1
- Tidak menerima bentuk fotocopy
- Dijilid plastik
- Cantumkan nama kelompok jelas

23
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

RESUME KASUS SINGKAT


NAMA KLIEN : …………………….
DIAGNOSA MEDIS : …………………….

HARI/TANGGAL KEGIATAN KETERANGAN


S

24
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

LEMBAR KEGIATAN
BED SIDE TEACHING
NAMA : …………………….
NIM : …………………….

NO TANGGAL TOPIK BST FEEDBACK

Karawang, ………………2019

Pembimbing

(……………………………………………..)

25
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

No. Dokumen:
FRM-SKK.PRODI/00/17/006

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI SEMINAR KASUS KELOMPOK

PROGRAM STUDI NERS – STIKes KHARISMA KARAWANG

Mata Ajar :
Topik :
Kelompok :

No Aspek Penilaian Bobot Nama Mahasiswa

1 Penguasaan Materi 40
2 Kemampuan menanggapi 30
dan menjawab pertanyaan
3 Sistematika penyajian 10
4 Sikap dan penggunaan 10
bahasa saat penyajian
5 Ketepatan waktu 5
6 Kualitas alat bantu penyajian 5
Total 100

Ket : Jumlah Nilai = Rentang Nilai 10-100 x Bobot =..................

Karawang,.........../........../20
Penilai,

(.............................)

26
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

LEMBAR PENILAIAN
PRESENTASI JURNAL /EVIDANCE BASED PRACTICE

NAMA : …………………….
NIM : …………………….

POINT
ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
A. MAKALAH/JURNAL
1. Kemampuan memaparkan tekstual resume jurnal
2. Kemampuan mengkorelasikan isi jurnal dengan seting klinik/RS
atau evidence based practice in nursing
3. Kemampuan melakukan analisa jurnal berdasarkan referensi
yang lain
4. Organisasi/efisiensi dalam penyampaian analisa jurnal
B. PRESENTASI
1. Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi
2. Performance mahasiswa: attitude, sistematik, dan skill
komunikasi
3. Respon terhadap pertanyaan
4. Sistematika penyampaian jawaban
5. Rasionalisasi jawaban
6. Peran serta anggota kelompok

TOTAL POINT

Nilai Akhir = Total Point x 2,5

Keterangan :
4 : Baik sekali
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang

Karawang, ……………………….2017
Penilai

(……………………………………………..)

27
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

LEMBAR PENILAIAN
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : …………………….
NIM : …………………….

POINT
ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
PENGKAJIAN
1. Data sesuai dengan kondisi klien
2. Data subjektif dan objektif tepat
3. Data komprehensif
ANALISA DATA DAN PRIORITAS
1. Analisa tepat
2. Prioritas tepat
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diagnosa sesuai kondisi klien
2. Sesuai aturan NANDA-I
INTERVENSI
1. Tujuan sesuai prinsip SMART
2. Rasional tepat
3. Disusun dg melibatkan klien
4. Disusun dg mempertimbangkan seluruh sumber daya yang tersedia
5. Tindakan berorientasi pada penyelesaian masalah
IMPLEMENTASI
1. Mengacu pada intervensi yang telah disusun
2. Melibatkan klien
EVALUASI
1. Terdapat SOAP
2. Terdapat RTL
TOTAL POINT
Nilai Akhir = Total Point x 1.56

Keterangan :
4 : Baik sekali
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang

Karawang, ……………………….2017
Penilai

(……………………………………………..)

28
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

No. Dokumen:
FRM-SKK.PRODI/00/17/011

FORMAT PENILAIAN UJI PRAKTEK MATA AJAR PRAKTEK KEP GERONTIK


PROGRAM STUDI NERS
STIKeS KHARISMA KARAWANG

Hari/Tanggal : Kasus :
Tingkat /Semester : Ruangan :
N Aspek Indikator Penilaian Nama Mahasiswa
O Yang
Dinilai
1 Pengkaji 1. Kesiapan mahasiswa (5)
an (20) a. Kesiapan menerima kasus
b. Tidak ragu dalam memulai pengkajian
c. Menggunakan tehnik pendekatan yang benar
d. Dapat berkomunikasi dengan klien dan keluarga
e. Berpakaian rapid an sesuai dengan ketentuan
2. Persiapan Alat & bahan (5)
a. Tersedianya phsycal assesmen kit
b. Alat & bahan lengkap
c. Alat & bahan siap pakai
d. Jumlah alat & bahan sesuai kebutuhan
3. Persiapan klien & lingkungan ( 5)
a. Melakukan pendekatan dengan klien atau keluarga
b. Menjelaskan tentang prosedur pengkajian
c. Kesediaan klien untuk diperiksa /dikaji
d. Menjaga privasi klien
e. Menyiapkan lingkungan klien yang aman dan
nyaman
4. Pelaksanaan pengkajian (5)
a. Pengkajian komperhensif
b. Dilakukan sistematis sesuia kasus
c. Melakkan pemfis secara head to toe
d. Menggunakan tehnik pengumpulan data yg tepat
2 Perenca 1. Perumusan masalah (10)
naan a. Mengelompokan data sesuai dengan masalah
(20) b. Mengidentifikasi problem & etiologi dengan benar
c. Merumuskan diagnosa keperawatan sesuai kondisi
d. Identifikasi masalah actual & resiko tinggi
e. Rumusan rational sesuai dengan teori dan konsep
2. Perencanaan (10)
a. Rumusan tjuan sesuai dengan masalah
b. Jelas intervensi sesuai dengan penyebab
c. Prioritas tindakan sesuai dengan kebutuhan
d. Rumusan rasional sesuai dengan teori dan konsep
3 Pelaksan 1. Persiapan (10)
aan (20) a. Menyiapkan alat lengkap siap pakai sesuai dengan
tindakan yang akan dilakukan
b. Menyiapkan fisik & psikologis klie
c. Membuatkontrak dengan pasien
d. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
e. Menjelaskan prosedur yg akan dilakukan kpd klien
2. Pelaksanaan (10)
a. Tindakan benar sesuai dengan prosedur

29
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

b. Penggunaan waktu efektif dan efisien


c. Memperhatikan keamanan klien
d. Menjaga kesterilan alat
e. Melakukan tindakan critical point
4 Evaluasi a. Mengevaluasi keberhasilan tindakan
Tindakan b. Mengevaluasi respon klien
( 5) c. Mengakhiri indakan dengan meninglkan klien
dalam keadaan aman
5 Dokume 1. Pengkajian (10)
ntasi a. Pengumpulan data yang komperhensif dan akurat
(30) b. Kelengkapan data yang dilaporkan
c. Keaslian data yang didapat
d. Masalah keperawatan berfokus kepada kebutuhan
klien
e. Maslah keperawatan dapat diatasi dngan tindakan
keperawatan
2. Rencana Keperawatan ( 10)
a. Tujuan berorientasi pada masalah SMART
b. Intervensi berorientasi pada masalah
c. Intervensi melibatkan klien dan keluarga
d. Rasional tindakan sesuai dg tindakan dan strategi
3. Tindakan Keperawatan ( 5)
a. Sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan
b. Sesuai dengan priorotas tindakan
c. Pencatatn ditulis dengan benar
d. Mencantumkan paraf dan nama jelas pada
pencatatan tindakan
4. Evaluasi ( 5)
a. Menunjukan pada indicator
b. Mengandung evaluai formatif dari setiap tindakan
c. Mengandung komponen SOAP & SOAPIER untuk
catatan perkembangan
d. Adanya tindak lanjut dari hasil evaluasi
6 Responsi a. Jawaban tepat sesuai dengan pertanyaan
( 5) b. Didasari oleh landasan ilmiah dan teori
c. Berpikir secara analitik dan dapat memecahkan
masalah
d. Mampu menjawab dengan segera tanpa arahan
e. Mampu menertima saran yang pelu ditambahkan
JUMLAH NILAI

Karawang, ……………………….2019
Penilai

(……………………………………………..)

30
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

No. Dokumen:
FRM-SKK.PRODI/00/17/012

PERAN SERTA PADA KONFERENSI AWAL DAN AKHIR


(PRE AND POST CONFERENCE)

No. Aspek yang dinilai Poin


1 2 3 4 5
Nama Mahasiswa

1 Membuat laporan
pendahuluan (LP) dan
strategi pelaksanaan (SP)
2 Menyampaikan rencana
asuhan keperawatan
3 Menyampaikan hasil
asuhan keperawatan
4 Memberi masukan
(tanggapan, pendapat,
ide) terhadap asuhan
keperawatan yang
didiskusikan
5 Memberikan respons
(kognitif dan afektif)
terhadap masukan
TOTAL NILAI

Persentase : Total / 25 x 100

Ket : Karawang,................20
1 = Sangat kurang Penilai
2 = Kurang
3 = Sedang
4 = Baik
5 = Sangat baik (...........................................)

31
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

No. Dokumen:
FRM-SKK.PRODI/00/17/013

FORMAT PENILAIAN CASE TEST (SOCA=STUDENT ORAL CASE ANALYSIS)


PROGRAM STUDI NERS
STIKeS KHARISMA KARAWANG

NO. ASPEK YANG DINILAI NILAI (0-10)


Nama Mahasiswa
BOBO
1. Pengkajian T
 Lengkap, mencakup aspek fisik dan psikis serta
20
tumbuh kembang sesuai tingkat usia anak
 Benar (sesuai dengan keadaan pasien)
2. Diagnose Keperawatan
 Menyatakan gangguan pemenuhan KDM
 Pernyataan jelas (spesifik)
 Memberikan arah pada tindakan keperawatan 10
 Tidak legal incriminting
 Mencakup semua data yang terindentifikasi
3. Perencanaan
Tujuan
 Sesuai dengan diagnose keperawatan
 Kriteria keberhasilan
Rencana tindakan 20
 Bersifat operasional
 Mencakup aspek promotif, preventif, kuratif, dan
reahabilitatif
 Justifikasi dan Rasional tindakan bersifat ilmiah
4. Pelaksanaan tindakan Implementasi jelas dan memuat :
 Waktu pelaksanaan
 Teknik pelaksanaan 25
 Dosis
 Respon klien
5. Evaluasi Melakukan evaluasi terhadap proses dan hasil
asuhan
25
 Melakukan modifikasi / mengembangkan rencana
asuhan

Jumlah 100

Keterangan : A = 85-100 ; B = 75-84 ; C = 65-74 Penilai

( )

32
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

LEMBAR PENILAIAN
EVALUASI DIRI (SELF ASSESMENT)
NAMA : …………………….
NIM : …………………….

PETUNJUK :
1. Diisi oleh mahasiswa pada hari pertama praktek secara spontan dan jujur dengan
cara memberi check ( √ ) pada kolom sesuai dengan pendapat mahasiswa.
2. Ditandatangani oleh mahasiswa dan pembimbing setelah didiskusikan.
PERTANYAAN
Klien ke-
No Pertanyaan
1 2 3
Bagaimana perasaan anda pada saat akan
memulai pendekatan dengan klien ?
a. Bingung
1.
b. Ragu – ragu
c. Cemas
d. Tenang
Apa yang anda bayangkan tentang klien yang akan
anda temui ?
a. Pikun
2. b. Kesepian
c. Penyakitan
d. Cerewet
e. Lain – lain............................
Apakah anda merasa puas dengan hasil
pendekatan anda ?
a. Puas
3.
b. Ragu – ragu
c. Kecewa / tidak puas
d. Lain – lain.............................
Nama klien :
1. ..................................
2. ..................................
3. ....................................
Tanda Tangan Pembimbing Tanda Tangan Mahasiswa

(.........................................................) (.......................................................)

33
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

No. Dokumen:
FRM-SKK.PRODI/00/17/005

FORMAT PENILAIAN MAKALAH SEMINAR/JURNAL


PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN – STIKes KHARISMA KARAWANG

Mata Ajar :
Topik :
Kelompok :
Anggota :1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.

Aspek Yang
No. Indikator Penilaian BOBOT NILAI
Dinilai
1 Sistematika 1. Sesuai dengan format penulisan makalah
penulisan 2. Susunan kalimat menggunakan bahasa
Indonesia yang baik dan benar
3. Penempatan titik koma tepat
4. Penulisan proposional dan rapih
2 Isi (materi) 1. Isi (materi) sesuai dengan tugas
2. SAP sesuai dengan penulisannya
3. Pemilihan media & metode sesuai dengan
kondisi lingkungan
3 Sumber 1. Buku sumber yang berhubungan minimal 3
Pustaka buku
2. Tahun terbitan sekitar 10 tahun terakhir
3. Urutan daftar pustaka berdasarkan alphabet
4. Kutipan ditulisa nama pengarang dan tahun
terbitan
JUMLAH NILAI 100
Ket : Jumlah Nilai = Rentang Nilai 10-100 x Bobot =..................

Karawang,.........../........../20
Penilai,

34
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

APGAR KELUARGA

KADANG- TIDAK
N SELALU
ITEM PENILAIAN KADANG PERNAH
O (2)
(1) (0)
i. ADAPTASI
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
1
(teman-teman ) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
P : PARTNERSHIP
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-teman ) saya
2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah saya.
G : GROWTH
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman ) saya menerima
3
& mendukung keinginan saya untuk melakukan aktifitas
atau arah baru.
A : AFEK
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-teman ) saya
4
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai
R : RESOLVE
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
5
menyediakan waktu bersamasama mengekspresikan afek
dan berespon
JUMLAH

Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

35
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

KEGIATAN BIMBINGAN
MINGGU-1 (Keluarga)
BIMBINGAN KE- AKTIVITAS CAPAIAN
Bimbingan-1 - Pre Confrence LP terkumpul
- Pembagian kasus kelolaan utama dan
resume
- Menginformasikan tentang EBP
- Post Confrence
Bimbingan-2 - Pre Confrence EBP sudah dikonsulkan
- Mengecek kesiapan presentasi EBP Mengisi lembar report BST
- Bimbingan asuhan keperawatan individu mahasiswa
- Mengecek ketercapaian target skill
- Post Confrence
Bimbingan-3 - Pre Confrence EBP sudah siap
- Mengecek kesiapan presentasi EBP
- Bimbingan asuhan keperawatan individu
- Mengecek ketercapaian target skill
- Post Confrence
Sabtu Presentasi Kasus kelompok

MINGGU-2 (Panti)
BIMBINGAN KE- AKTIVITAS CAPAIAN
Bimbingan-1 - Pre Confrence LP terkumpul
- Pembagian kasus kelolaan utama dan
resume
- Penentuan kasus kelolaan kelompok
- Menginformasikan TAK : mempersiapkan
proposal dan video
- Post Confrence
Bimbingan-2 - Pre Confrence TAK sudah terlaksana
- Pelaksanaan TAK Kasus Kelompok sudah
- Bimbingan asuhan keperawatan individu dikonsulkan
- Mengecek ketercapaian target skill
- Post Confrence
Bimbingan-3 - Pre Confrence Laporan Kasus Kelompok
- Ujian Stase sudah siap dipresentasikan
- Mengecek kesiapan presentasi kasus Ujian stase terlaksana
kelompok
- Bimbingan asuhan keperawatan individu
- Mengecek ketercapaian target skill
- Post Confrence
Sabtu Presentasi kasus per kelompok

36
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

MINGGU-1 (REGULER)
SENIN
WAKTU KEGIATAN
08.00 – 08.30 Pembukaan
08.30 – 09.30 Pre Confrence dan responsi LP
09.30 – 10.00 Menentukan lansia binaan
10.00 – 11.00 Pengkajian identitas umum, KATZ, Barthel index – Bed Side Teaching
11.00– 12.00 Pengkajian SPSMQ, MMSE dan Depresi, keseimbangan - Bed Side Teaching
13.00 – 14.00 Penugasan Mandiri : dokumentasi hasil pengkajian
Menentukan diagnosa keperawatan sesuai NANDA/SDKI
Menentukan intervensi keperawatan

SELASA
WAKTU KEGIATAN
08.00 – 08.30 Review oleh ketua kelompok : kesiapan kelompok
08.30 – 09.00 Klarifikasi dan melengkapi data data sesuai diagnosa keperawatan
09.00 – 11.00 Melakukan implementasi keperawatan sesuai NOC NIC
11.00 – 12.00 Melakukan pengkajian kelompok lansia/wisma
13.00 – 14.00 Penugasan Mandiri : dokumentasi hasil pengkajian kelompok
Menentukan diagnosa keperawatan kelolaan kelompok sesuai NANDA/SDKI
Menentukan intervensi keperawatan untuk kasus kelompok

RABU
WAKTU KEGIATAN
08.00 – 08.30 Review oleh ketua kelompok : kesiapan kelompok
08.30 – 10.00 Melakukan implementasi hari ke-2 kasus individu
09.30 – 12.00 Klarifikasi dan melengkapi data-data kasus kelompok sesuai diagnosa
keperawatan yang telah ditentukan
13.00 – 14.00 Penugasan mandiri dan dokumentasi
Menyusun tindakan untuk implementasi kelolaan kelompok
Membuat proposal tindakan untuk lansia kelompok kelolaan

KAMIS
WAKTU KEGIATAN
08.00 – 08.30 Review oleh ketua kelompok :
08.30 – 10.30 Melakukan implementasi hari ke-3 kasus individu
10.30 – 12.00 Melakukan implementasi hari ke-1 kasus kelompok

37
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

13.00 – 14.00 Penugasan mandiri dan dokumentasi


Mendiskusikan implementasi kasus kelolaan kelp untuk hari-2

JUMAT
WAKTU KEGIATAN
08.00 – 08.30 Review oleh ketua kelompok
08.30 – 10.00 Melakukan implementasi hari ke-4 kasus individu
09.30 – 10.00 Melakukan implementasi hari ke-2 kasus kelompok
10.00 – 11.00 Penugasan mandiri dan dokumentasi
13.00– 14.00 Confrence

SABTU
WAKTU KEGIATAN
08.00 – 08.30 Review oleh ketua kelompok
08.30 – 10.00 Evaluasi asuhan keperawatan klien kelolaan individu
10.00 – 11.00 Evaluasi asuhan keperawatan klien kelolaan kelompok
11.00 – 12.00 Post Confrence
13.00– Selesai Presentasi kasus kelompok dan presentasi jurnal
Menyerahkan laporan :
- Laporan Askep kelolaan individu lengkap
- Laporan Askep kelolaan kelompok lengkap
- Makalah jurnal

MINGGU-2 (REGULER)
SENIN
WAKTU KEGIATAN
08.00 – 08.30 Pembukaan
08.30 – 09.30 Pre Confrence
09.30 – 10.00 Menentukan lansia binaan
10.00 – 11.00 Pengkajian identitas umum, KATZ, Barthel index
11.00– 12.00 Pengkajian SPSMQ, MMSE dan Depresi, keseimbangan
13.00 – 14.00 Penugasan Mandiri : dokumentasi hasil pengkajian
Menentukan diagnosa keperawatan sesuai NANDA/SDKI
Menentukan intervensi keperawatan

38
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

SELASA
WAKTU KEGIATAN
08.00 – 08.30 Review kasus yang akan dijadikan kasus ujian
08.30 – 10.00 Klarifikasi dan melengkapi data data sesuai diagnosa keperawatan
10.00 – 14.00 Melakukan implementasi keperawatan hari-1 sesuai NOC NIC - Ujian

RABU
WAKTU KEGIATAN
08.00 – 08.30 Review kasus yang akan dijadikan kasus ujian
08.30 – 14.00 Melakukan implementasi keperawatan hari-2 sesuai NOC NIC - Ujian

KAMIS
WAKTU KEGIATAN
08.00 – 08.30 Review oleh ketua kelompok
08.30 – 13.00 Melakukan implementasi keperawatan hari-3 sesuai NOC NIC
Persiapan aplikasi EBP-1
13.00 – 14.00 Membuat ADL dan dokumentasi tindakan

JUMAT
WAKTU KEGIATAN
08.00 – 08.30 Review oleh ketua kelompok
08.30 – 10.00 Melakukan implementasi keperawatan hari-4 sesuai NOC NIC
09.30 – 11.00 Pelaksanaan aplikasi EBP-2
13.00– 14.00 Confrence

SABTU
WAKTU KEGIATAN
08.00 – 08.30 Review oleh ketua kelompok
08.30 – 10.00 Evaluasi asuhan keperawatan klien kelolaan individu
10.00 – 11.00 Evaluasi asuhan keperawatan klien kelolaan kelompok
11.00 – 12.00 Post Confrence
13.00– Selesai Presentasi kasus dan presentasi jurnal
Menyerahkan laporan :
- Absensi dan monitoring bimbingan
- Laporan kegiatan kelompok lengkap
- Loogbook, fortofolio
- Makalah jurnal kelompok

39
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

MINGGU-1 (NON-REGULER)
RABU
WAKTU KEGIATAN
13.00 – 14.00 Pembukaan
14.00 – 14.30 Pre Confrence dan responsi LP
14.30 – 16.30 Menentukan lansia binaan
16.30 – 17.00 Pengkajian identitas umum, KATZ, Barthel index
17.00 – 18.00 Pengkajian SPSMQ, MMSE dan Depresi, keseimbangan
18.00– Selesai Penentuan kasus kelolaan kelompok
Dokumentasi

KAMIS
WAKTU KEGIATAN
14.00 – 14.30 Review oleh ketua kelompok
14.30 – 16.30 Klarifikasi data dan melengkapi data sesuai diagnosa keperawatan yang
ditentukan
16.30 – 18.00 Melakukan implementasi keperawatan hari-1 pada kasus individu
18.00 – 18.30 Penugasan mandiri dan dokumentasi
Menyusun tindakan untuk implementasi kelolaan kelompok
Membuat proposal tindakan untuk lansia kelompok kelolaan

JUM’AT
WAKTU KEGIATAN
14.00 – 14.30 Review oleh ketua kelompok
14.30 – 16.30 Melakukan implementasi keperawatan hari-2 pada kasus individu
16.30 – 18.00 Melakukan implementasi keperawatan hari-1 pada kasus kelompok
18.00 – 18.30 Membuat ADL dan dokumentasi tindakan

SABTU
WAKTU KEGIATAN
08.00 – 08.30 Review oleh ketua kelompok
08.30 – 10.00 Melakukan implementasi keperawatan hari-3 pada kasus individu
Evaluasi asuhan keperawatan klien kelolaan individu
10.00 – 11.00 Melakukan implementasi keperawatan hari-2 pada kasus kelompok
Evaluasi asuhan keperawatan klien kelolaan kelompok
11.00 – 12.00 Post Confrence

40
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

13.00– Selesai Presentasi kasus dan presentasi jurnal


Menyerahkan laporan :
- Laporan Askep kelolaan individu lengkap
- Laporan Askep kelolaan kelompok lengkap
- Makalah jurnal

MINGGU-2 (NON-REGULER)
RABU
WAKTU KEGIATAN
13.00 – 14.00 Pembukaan
14.00 – 14.30 Pre Confrence dan responsi LP
14.30 – 16.30 Menentukan lansia binaan
16.30 – 17.00 Pengkajian identitas umum, KATZ, Barthel index
17.00 – 18.00 Pengkajian SPSMQ, MMSE dan Depresi, keseimbangan
18.00– Selesai Penentuan kasus kelolaan kelompok
Dokumentasi

KAMIS
WAKTU KEGIATAN
14.00 – 14.30 Review kasus yang akan dijadikan kasus ujian
14.30 – 16.30 Klarifikasi dan melengkapi data data sesuai diagnosa keperawatan
16.30 – 19.00 Melakukan implementasi keperawatan hari-1 sesuai NOC NIC - Ujian

JUM’AT
WAKTU KEGIATAN
14.00 – 14.30 Review oleh ketua kelompok
14.30 – 16.30 Melakukan implementasi keperawatan hari-2 sesuai NOC NIC-Ujian
16.30 – 18.00 Persiapan pelaksanaan aplikasi EBP
Proposal dan strategi yang akan digunakan
18.00 – 18.30 Membuat ADL dan dokumentasi tindakan

SABTU
WAKTU KEGIATAN
08.00 – 08.30 Review oleh ketua kelompok
08.30 – 10.00 Melakukan implementasi keperawatan hari-3 pada kasus individu
Aplikasi EBP

41
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

Evaluasi asuhan keperawatan klien kelolaan individu


10.00 – 11.00 Melakukan implementasi keperawatan pada kasus kelompok
Evaluasi asuhan keperawatan klien kelolaan kelompok
11.00 – 12.00 Post Confrence
13.00– Selesai Presentasi kasus dan presentasi jurnal
Menyerahkan laporan :
- Absensi dan monitoring bimbingan
- Laporan kegiatan kelompok lengkap
- Loogbook, fortofolio
- Makalah jurnal kelompok

42
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

43
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

KELOMPOK DINAS PRAKTEK KLINIK NERS


KEPERAWATAN GERONTIK
SEMESTER GENAP - 2018/2019

KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3 KELOMPOK 4


1 SHIFA RIZKI IRIANI 1 LEONY KHAIRUNISA 1 AI MAEMUNAH 1 SHINTIA RAHMA DEWI
2 DEWI SINTA 2 EGA ARI AFGIAN 2 TIARA HALINDA 2 ASEP DADAN FIRDAUS
3 ERNITA 3 HESVI YULHANINGRUM 3 DICKY 3 DIMAS SETYA NANGGALA
4 ADITYA FAUZI 4 ENI SUHAENI 4 ROSSA ADELIA 4 RINA MULYANI
5 TRIAN CAHYATI 5 NURLELA 5 AJENG PUTRI AGUS P 5 MIA PURNAMASARI
6 RAHMAT HIDAYAT 6 KUSMAN KUSAERI 6 LILI DARMAWAN 6 DERRY RETNO SYNDIA

KELOMPOK 5 KELOMPOK 6 KELOMPOK 7 KELOMPOK 8


1 RIANY SILVIA 1 AYU FITRI LESTARI 1 LISDIANA SUTISNA 1 NI LUH EKA RISKIYANTI
2 BANI AZHAR 2 DEVI SILVIA 2 USMAN WIJAYA 2 EKA NURHAYATI
3 DEDE SUNARYA 3 ELIS SITI HAZZAR 3 PUTRI ANDINI R 3 NANDA WULAN NFES
4 MEGA AULIA 4 KHOERUL ANWAR 4 NARSIYAH 4 TIA SRI MELIAWATI
5 SUCI NISFA JANUAR 5 LILIS LISNAWATI 5 FUZI SAPUTRA 5 ERVIN FARDIAN
6 NAJIB NURYAKIN 6 M. ROBI

KELOMPOK 9 KELOMPOK 10 KELOMPOK 11 KELOMPOK 12


1 DESTRIANI DEMPO 1 EVA DWIYANTY 1 EUIS SUKARSIH 1 KONANG MURDIANTI
2 AI KARTINI 2 DEWI TRESNIAWATI 2 INTAN SRI UTAMI 2 TETTY FATHONAH
3 DENI HENDRAYATNI 3 HENDRA KURNIA 3 DESY EKA LISTIANA 3 WATI SUWARTA
4 EKA ARIYANTI S 4 NIA HERLINA 4 AHMAD SUHARI 4 FITRI NURAZIZAH
5 ISTI WAHYUNI 5 SRI AGUSTINI 5 RENI INDRA MEILIANA 5 CAHYA ADI P
6 NUR SYA'ADAH 6 YANA JULVIANA 6 THERESIA 6 NUNUK MARINDA
7 TONI WIDIYANA R 7 JOHNI FAHMI 7 UCU AGUSTINI 7 GILANG SETIAWAN
8 ADE KHOIRUDIN 8 TATI KUSMIATI 8 ARIS SUTOPO 8 ASEP WAWAN

44
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

ROTASI DINAS PRAKTEK KLINIK NERS


KEPERAWATAN GERONTIK
SEMESTER GENAP - 2018/2019

HARI/TANGGAL
PEMBIMBING 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
S S R K J S S S R K J S
Endah Indrawati., M.Kep 1&7 1&7
Dessy Rizki., M.Kep 2&8 2&8
Abdul Gowi., M.Kep., SpKepJ 3&9 3&9
Henny Lilyanti., M.Kep 4 & 10 4 & 10
Nita Puspita., M.Kep 5 & 11 5 & 11
Sudiono., M.Kep 6 & 12 6 & 12

KETERANGAN
BIMBINGAN RPSTW
BIMBINGAN PKM KLARI

PEMBIMBING RPSTW PKM KLARI


Endah Indrawati., M.Kep MELATI DAN CEMPAKA BELENDUNG
Dessy Rizki., M.Kep DAHLIA DAN MAWAR BELENDUNG
Abdul Gowi., M.Kep., SpKepJ ANGGREK DAN ISOLASI BELENDUNG
Henny Lilyanti., M.Kep MELATI DAN CEMPAKA PANCAWATI
Nita Puspita., M.Kep DAHLIA DAN MAWAR PANCAWATI
Sudiono., M.Kep ANGGREK DAN ISOLASI PANCAWATI

45
Lampiran Panduan Pendidikan Profesi Ners -Stase Keperawatan Gerontik 2019

46