ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny A DENGAN CLOSE FRAKTUR

Di Ruang Prabu Kresna RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

Nama Mahasiswa : Itsnaini Nur Laila

NIM : 1601027
Tempat Praktek : RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang
Tanggal : 20 November 2018

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Selasa tanggal 20 November 2018 di ruang Prabu Kresna
Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T Wongsonegoro secara alloanamnesa atau
autoanamnesa.

A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama :Ny A
Umur :47 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa :Jawa/ Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Alamat :Tambak rejo semarang utara
No. RM :455380
Tanggal Masuk RS :19 November 2018

2. Identitas Penanggungjawab
Nama :Tn P
Umur :50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan :wiraswasta
Alamat :Tambak rejo semarang utara
Hubungan dg pasien :Suami
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
 Pasien mengatakan nyeri di pergelangan tangan kiri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien kecelakaan jatuh dari motor dan di bawa ke IGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro dan dipindah di ruang Prabu Kresna. Pasien luka di bagian
pelipis mata sebelah kiri, lutut kanan dan kiri lecet-lecet. P: Pasien
mengatakan nyeri di R: pergelangan tangan kirinya S: skala 6, Q: seperti di
iris-iris dan T: menetap, Pasien mengatakan kesusahan untuk bergerak,
merasa tidak nyaman dan sulit untuk membolak balikkan posisi dari
pemeriksaan terdapat fraktur pada pergelangan tangan. TD: 140/80 T: 36 RR:
20X/menit N: 84
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami fraktur
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan ibu pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi, dan
bapak pasien mempunyai riwayat penyakit jantung.
C. REVIEW of SISTEM (ROS)
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
Skala Koma Glasgow : Verbal : 5 Psikomotor : 6
Mata : 4
TB / BB : 155 cm / 50 Kg
Tanda-tanda vital : Nadi : 84x/menit Temp : 36 RR : 20x/menit
Tensi : 140/80

1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif) :
a. Dispnea : Pasien mengatakan tidak sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Pernapasan : Pasien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit pernafasan
c. Kebiasaan Merokok : Tidak merokok

d. Batuk : Tidak

e. Sputum : Tidak ada

f. Penggunaan Alat Bantu : Tidak terpasang alat bantu pernafasan
 Tanda (Obyektif) :
a. Inspeksi
- Kelainan Tulang Belakang : Tidak

- Warna Kulit : Tidak Sianosis

- Lesi pada Dinding Dada : Tidak ada

- Terdapat Luka Post Operasi : Tidak ada

- Clubbing Finger : Tidak ada

- Dada : Simetris

- Pergerakan Dada : Simetris

Teratur

- Frekuensi dan Irama Pernapasan : 20 Kali/menit, Reguler

- Retraksi : Ada

b. Palpasi
- Taktil Fremitus : Normal
- Nyeri Tekan : tidak ada
- Massa Abnormal : tidak ada
c. Perkusi : : Sonor
d. Auskultasi
- Suara napas : Vesikuler
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif) :
a. Palpitasi : Tidak ada
b. Nyeri Dada : Pasien mengatakan tidak mengalami nyeri dada
c. Riwayat Pemakaian Obat Jantung : Pasien mengatakan tidak ada
riwayat pemakaian obat jantung

Tanda (Obyektif) :
a. Inspeksi
 - Sklera : Tidak Ikterik

- Konjungtiva : Anemis

- Ictus Cordis :Tampak di 2 cm medial linea mid clavicula ics 5

b. Palpasi
- Heart Rate
Frekuensi : 80 kali/menit
Irama :Teratur

Isi nadi :Kuat

- Arteri Karotis :Teraba kuat

- Ictus Cordis : Teraba di 2 cm medial linea mid clavicula ics 5

- Kulit : Hangat
- Capillary Refill : <3 detik

c. Perkusi
- Batas jantung : Normal
d. Auskultasi
- Bunyi Jantung I, II :Teratur
3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (Subyektif) :
a. Diit biasa (tipe) : lunak Jumlah makan per hari : 3 kali sehari
b. Pola diit : lunak Makan terakhir :
c. Nafsu/selera makan : Baik , Mual muntah :Tidak ada
d. Nyeri ulu hati : Tidak ada
e. Alergi makanan : Tidak ada
f. Masalah mengunyah/menelan : Tidak ada
g. Pola BAB : 1 kali sehari
h. Kesulitan BAB : Pasien mengatakan tidak kesulitan BAB
i. BAB terakhir : Pagi jam 08.00
j. Riwayat perdarahan : Pasien mengatakan tidak ada riwayat perdarahan
k. Riwayat hemorid : Pasien mengatakan tidak ada riwayat hemoroid
 Tanda (Obyektif) :
a. Berat badan : 50 kg Tinggi badan : 155cm
b. Turgor : Baik
c. Kondisi mulut : Gigi : Bersih Mukosa mulut : Lembab
d. Bising usus : 12x/menit
e. Abdomen : Nyeri tekan : Tidak ada Lunak / Keras : Lunak
f. Inspeksi : Tidak ada jejas
g. Auskultasi :
- Bising usus : 12x.menit
h. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
i. Perkusi : Thympani

4. Sistem Perkemihan
Gejala (Subyektif) :
a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Pasien mengatakan tidak
mempunyai riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih
b. Riwayat penggunaan diuretic : Pasien mengatakan tidak
mempunyai riwayat penggunaan diuretic
c. Rasa nyeri/rasa terbakar saat kencing : Pasien mengatakan tidak
mengalami nyeri/ rasa terbakar saat kencing
d. Kesulitan BAK : Pasien mengatakan tidak
mengalami kesulitan dalam BAK
Tanda (Obyektif) :
a. Karakteristik urine : Warna : Kuning jernih
Bau : amonia

5. Sistem Persyarafan
Gejala (Subyektif) :
a. Rasa ingin pingsan/pusing : Tidak ada
b. Kesemutan/kebas/kelemahan: Tidak ada
c. Kesulitan Menelan: Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan
menelan
6. Sistem Immune
Gejala (Subyektif) :
Riwayat Imunisasi :
a. BCG : Pasien mengatakan sudah di imunisasi BCG
b. DPT : Pasien mengatakan sudah di imunisasi DPT
c. Polio : Pasien mengatakan sudah di imunisasi Polio

7. Sistem Reproduksi
Wanita
Gejala (Subyektif) :
a. Usia menarche : Pasien mengatakan Usia menarche 13 Tahun
b. Lamanya siklus : Pasien mengatakan lamanya siklus 1 minggu
c. Durasi : Pasien mengatakan durasi 28 hari
d. Periode menstruasi terakhir : Pasien mengatakan menstruasi terakhir 28
hari
e. Menopause : Pasien mengatakan masih produktif
i. PAP Smear terakhir : Pasien mengatakan belum pernah PAP Smear

8. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (Subyektif) :
a. Riwayat cidera kecelakaan : Pasien mengatakan tidak pernah ada
riwayat cidera kecelakaan
b. Fraktur/dislokasi : Ada fraktur di pergelangan tangan kiri
c. Arthritis/sendi tidak stabil : Tidak ada
d. Masalah punggung : Tidak ada
e. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid :Pasien mengatakan tidak ada
riwayat penggunaan kortikosteroid

Tanda (Obyektif) :
a. Gait/Posisi Jalan Pasien : Pasien masih bisa berjalan dengan baik
9. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif) :
a. Poliuria : Tidak ada
b. Polidipsia : Tidak ada
c. Polifagia : Tidak ada
d. Susah Tidur : Pasien mengatakan susah tidur
e. Sering Merasa Lemah : Tidak ada
f. Mudah Lelah : Tidak ada
Tanda (Obyektif) :
a. Keterlambatan Pubertas : Tidak ada

10. Sistem Integumen

Gejala (Subyektif) :
a. Riwayat Gangguan Kulit : Pasien mengatakan tidak ada riwayat
gangguan kulit

Tanda (Obyektif) :
a. Lokasi Lesi Kulit : di pelipis kiri, lutut kanan dan kiri
b. Jumlah Lesi Kulit : Tiga
c. Penyebab Lesi Kulit : habis kecelakaan

11. Sistem Sensori

Gejala (Subyektif) : Pasien mengatakan Tidak ada masalah sensori
Tanda (Obyektif) : Pasien masih bisa melihat dengan jelas,
12. Sistem Hematologi
Gejala (Subyektif) :
a. Riwayat kesehatan keluarga (anemia, perdarahan) : Pasien mengatakan
tidak ada riwayat anemia dan perdarahan

Tanda (Obyektif) :
 a. Jenis golongan darah :O

D. DATA PENUNJANG
Dicantumkan hari & tanggal
1. Pemeriksaan Laboratorium Hari senin Tanggal 19 November 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hb L 8,6 g/dl 11,7-15,5
Hematokrit L 29,60 35-47
J Lekosit 9,7 /ul 3,6-11,0
J Trombosit 232 /ul 150-400
PPT
Pasien L 9,5 detik 11,0-15,0
Kontrol 9,8 detik
INR 0,82
PTTK/APTT
Pasien L 25,0 detik 26,0-34,0
Kontrol 24,3 Detik
Kimia klinik
Glukosa H 132 Mg/dl 70-110
Ureum 21,7 Mg/dl 17,0-34,0
Creatinin 0,6 Mg/dl 0,5-0,8
Natrium 137,0 Mmol/L 135,0-147,0
Kalium L 3,20 Mmol/L 3,50-5,0
Calsium 1,23 Mmol/L 1,12-1,32
Imunologi
HBSAG Kualitatif negatif Negative

2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Rontgen
Ada fraktur di pergelangan tangan kiri
3. Terapi Medikasi
a. Medikal : Ditulis jenis obat, obat, dosis, cara pemberian
Injeksi Ceftriaxone 3x1 gram
Injeksi Keterolac 3x 10 mg
Injeksi Ranitidine 1x50 mg
Injeksi Methylprenidsolon 2x125 mg
Per oral Candesartan1x 8 mg tablet
Per oral Paracetamol 3x500 mg tablet
Transfusi darah PRC 3 Kantong untuk menaikkan HB
II. ANALISA DATA
NO DATA INTERPRETASI MASALAH
(SIGN/SYMTOMP) (ETIOLOGI) (PROBLEM)
1 Ds: Pasien mengatakan Nyeri Fraktur Nyeri kronis
P: Pasien mengatakan nyeri setelah
kecelakaan
Q: seperti di iris-iris
R: di pergelangan tangan kirinya
S: skala 6, dan
T: menetap,
Do: Pasien tampak meringis
2. Ds: Pasien mengatakan kesusahan Gangguan Hambatan mobilitas
muskuloskeletal fisik
untuk bergerak, merasa tidak nyaman
dan sulit untuk membolak balikkan
posisi
Do: Pasien tampak hati-hati saat
mengatur posisi

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

1. Nyeri Kronis berhubungan dengan Fraktur
2. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Gangguan muskuloskeletal

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No DP Tujuan dan NOC NIC
1. Nyeri Kronis Tujuan: Setelah dilakukan Pain Manajemen
berhubungan dengan tindakan keperawatan selama o Monitor kepuasan
Fraktur 3x24 jam maka masalah Nyeri pasien terhadap
Kronis berkurang dengan manajemen nyeri
kriteria hasil: o Tingkatkan
o Tidak ada gangguan tidur istirahat dan tidur
o Tidak ada gangguan yang adekuat
 konsentrasi o Kolaborasi dengan
o Tidak ada gangguan medis
hubungan interpersonal o Jelaskan pada
o Tidak ada ekspresi pasien penyebab
menahan nyeri dan nyeri
ungkapan secara verbal o Lakukan tehnik
nonfarmakologis
(relaksasi)
2. Hambatan mobilitas fisik Tujuan: Setelah dilakukan o Monitoring vital
berhubungan dengan tindakan keperawatan selama sign
Gangguan 3x24 jam maka masalah sebelum/sesudah
Muskuloskeletal Hambatan mobilitas fisik latihan dan lihat
berkurang dengan respon pasien saat
kriteria hasil: latihan
o Klien meningkat dalam o Konsultasikan
aktivitas fisik dengan terapi fisik
o Mengerti tujuan dan tentang rencana
peningkatan mobilitas ambulasi sesuai
o Memverbalisasikan dengan kebutuhan
perasaan dalam o Ajarkan pasien
meningkatkan kekuatan atau tenaga
dan kemampuan kesehatan lain
berpindah tentang teknik
o Memperagakan ambulasi
penggunaan alat o Kaji kemampuan
o Bantu untuk mobilisasi pasien dalam
(walker) mobilisasi
o Latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
 sesuai kemampuan
o Dampingi dan
Bantu pasien saat
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs
pasien.
o Berikan alat bantu
jika klien
memerlukan.
o Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi dan
berikan bantuan
jika diperlukan.

V. CATATAN KEPERAWATAN
No Hari dan tanggal IMPLEMENTASI Respon pasien TTD
DP pukul
1. Selasa,20 o MenJelaskan pada Ds: Pasien mengatakan
Novembel 2018
pasien penyebab bersedia di beri
15.00
nyeri penjelasan penyebab
nyeri
Do: Pasien tampak
kooperatif

Ds: Pasien mengatakan

o Monitor kepuasan
16.00 skala nyeri 6
pasien terhadap
Do: Pasien tampak
manajemen nyeri
 meringis
17.00
o MeLakukan tehnik Ds: Pasien mengatakan
nonfarmakologis bersedia
(relaksasi) Do: Pasien tampak
kooperatif

18.00 o MeLatih pasien

Ds: Pasien mengatakan
dalam pemenuhan
bersedia
kebutuhan ADLs
Do: Pasien tampak
secara mandiri
kooperatif
sesuai kemampuan

20.00
o MenDampingi dan Ds: Pasien mengatakan
MemBantu pasien bersedia
saat mobilisasi dan Do: Pasien tampak
Membantu penuhi kooperatif
kebutuhan ADLs
pasien.

2. Rabu, 21 o Monitor kepuasan Ds: Pasien mengatakan

November 2018
pasien terhadap skala nyeri 6
15.00
manajemen nyeri Do: Pasien tampak
meringis
16.00 o MeLakukan tehnik Ds: Pasien mengatakan
nonfarmakologis bersedia
(relaksasi) Do: Pasien tampak
kooperatif

o MenDampingi dan
Ds: Pasien mengatakan
18.00 MemBantu pasien
bersedia
saat mobilisasi dan
Do: Pasien tampak
 Membantu penuhi kooperatif
kebutuhan ADLs
pasien.

3. Kamis, 22 o MeLakukan tehnik Ds: Pasien mengatakan

November 2018
nonfarmakologis skala nyeri 4
08.00
(relaksasi) Do: Pasien tampak
meringis
09.00 o Melakukan Ds: Pasien mengatakan
Kolaborasi dengan bersedia
medis Do: Pasien tampak
kooperatif
Memberikan injeksi
Ranitidine 50 mg,
Ceftriaxone 1 gram
o Monitoring vital sign Ds: Pasien mengatakan
11.00
sebelum/sesudah
bersedia
latihan dan lihat
Do: Pasien tampak
respon pasien saat
kooperatif
latihan
TD: 158/110 N: 82 RR:
20
o MenDampingi dan
13.00
MemBantu pasien Ds: Pasien mengatakan
saat mobilisasi dan bersedia
Membantu penuhi Do: Pasien tampak
kebutuhan ADLs kooperatif
pasien.
VI. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI & RESPON PERKEMBANGAN TANDA
DP TANGGAL TANGAN
PUKUL
1 Selasa, 20 S: Pasien mengatakan Nyeri di pergelangan tangannya
November O: KU Lemah
2018 A: P: Pasien mengatakan nyeri setelah kecelakaan
Q: seperti di iris-iris
R: di pergelangan tangan kirinya
S: skala 6, dan
T: menetap,
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen
nyeriTingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
2. Kolaborasi dengan medis
3. Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
4. Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi)
S: Pasien mengatakan mengatakan kesusahan untuk
bergerak, merasa tidak nyaman dan sulit untuk
membolak balikkan posisi
O: KU Lemah
A: Pasien tampak hati-hati saat mengatur posisi
P: Lanjutkan Intervensi
1. MeLatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
2. MenDampingi dan MemBantu pasien saat
mobilisasi dan Membantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien.
2. Rabu, 21 S: Pasien mengatakan nyeri
November
O: KU Lemah
2018
A: P: Pasien mengatakan nyeri setelah kecelakaan
Q: seperti di iris-iris
 R: di pergelangan tangan kirinya
S: skala 6, dan
T: menetap,
P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen
nyeri
2. MeLakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi)
S: Pasien mengatakan mengatakan kesusahan untuk
bergerak, merasa tidak nyaman dan sulit untuk
membolak balikkan posisi
O: KU Lemah
A: Pasien tampak hati-hati saat mengatur posisi
P: Lanjutkan Intervensi
1. MenDampingi dan MemBantu pasien saat
mobilisasi dan Membantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien.

3. Kamis, 22 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang

November
O: KU Baik
2018
A: Nyeri berkurang skala nyeri 3
P: Lanjutkan Intervensi
1. MeLakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi)
2. Melakukan Kolaborasi dengan medis
Memberikan injeksi Ranitidine 50 mg,
Ceftriaxone 1 gram
S: Pasien mengatakan sudah bisa bergerak dan bisa
membolak balikkan posisi
O: KU Baik
A: Pasien sudah bisa mengatur posisi sendiri
P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan
 dan lihat respon pasien saat latihan
2. MenDampingi dan MemBantu pasien saat
mobilisasi dan Membantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien.
 ASUHAN KEPERAWATAN

CLOSE FRAKTUR PADA PASIEN Ny A

Di Ruang Prabu Kresna RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

Disusun Oleh :

1. Itsnaini Nur Laila : 1601027

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2018