BERITA ACARA

SERAH TERIMA JABATAN KEPALA DESA

DESA JAJARWAYANG KECAMATAN BOJONG KABUPATEN PEKALONGAN

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Pekalongan Nomor 141/ 237 Tahun 2007,
tanggal 28 Juni 2007, pada hari ini Senin tanggal dua puluh lima bulan Juni tahun dua ribu
tujuh bertempat di Balaidesa Kalipancur , masing – masing yang bertanda tangan dibawah ini
1. N a m a :
Jabatan :
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. N a m a :
Jabatan :
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini kami :
a. PIHAK PERTAMA menyerahkan segala tugas dan tanggung jawab serta wewenang
sebagai Kepala Desa Jajarwayang Kecamatan Bojong Kabupaten Pekalongan kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan lampiran Berita Acara ini.
b. PIHAK KEDUA telah menerima segala tugas dan tanggung jawab serta wewenang
sebagai Kepala Desa Jajarwayang Kecamatan Bojong Kabupaten Pekalongan. dari
PIHAK PERTAMA sesuai dengan memori serah terima jabatan terlampir.
Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 ( empat ) untuk dikirim kepada :
1. Bupati Pekalongan.
2. Camat Bojong
3. Pihak Pertama
4. Pihak Kedua
Masing – masing sejumlah 1 (satu) berkas.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan

……… ………….

MENGETAHUI
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
KETUA

BUDIYONO ST
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN KEPALA DESA
DESA JAJARWAYANG KECAMATAN BOJONG KABUPATEN PEKALONGAN

Pada hari ini, tanggal bulan tahun dua ribu tiga belas bertempat
di Balaidesa Jajarwayang, sebagai pelaksana dari Keputusan Bupati Pekalongan Nomor 141 /
237 Tahun 2013 tanggal Okt 2013, masing – masing yang bertanda tangan
dibawah ini:
I. , selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. , selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Melaksanakan serah terima jabatan sebagai berikut:
 PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA jabatan, tugas dan
tanggung jawab serta wewenang Kepala Desa Jajarwayang Kecamatan Bojong
Kabupaten Pekalongan.
 PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA jabatan, tugas dan
tanggung jawab serta wewenang Kepala Desa Jajarwayang Kecamatan Bojong
Kabupaten Pekalongan.
Dengan serah terima jabatan ini, maka semua tugas dan tanggung jawab serta
wewenang PIHAK PERTAMA sepenuhnya beralih kepada PIHAK KEDUA.
Naskah berita acara serah terima jabatan ini, ditanda tangani kedua belah pihak
dan disaksikan oleh Ketua BPD untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan

……… ……..

SAKSI
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
KETUA

BUDIYONO ST
 DAFTAR PENGURUS BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA JAJARWAYANG
KECAMATAN BOJONG
KABUPATEN PEKALONGAN

Nomor Nama Kedudukan dalam Jabatan Keterangan

1 BUDIYONO ST KETUA

2 H. RINDHO ILALI S Pd WAKIL KETUA

3 RIWANDITO SEKRETARIS

4 LUKMAN HAKIM ANGGOTA

5 AGUNG SETIYAWAN ANGGOTA

6 SUPRIYANTO ANGGOTA

7 SISWANTO ANGGOTA

8 BONDAN PAMOR SBW ANGGOTA

9 LUTFI ANGGOTA

10 MUHAMMAD MAHRUDIN ANGGOTA

11 RASDI KASAN ANGGOTA

Jajarwayangr, 2013

MENGETAHUI An. Kepala Desa Jajarwayang

BPD DESA JAJARWAYANG Sekdes
KETUA

BUDIYONO ST KUSIM

DAFTAR PENGURUS
 LEMBAGA PERMUSYAWARATAN MASYARAKAT DESA ( LPMD )
DESA JAJARWAYANG
KECAMATAN BOJONG
KABUPATEN PEKALONGAN

Nomor Nama Kedudukan dalam Jabatan Keterangan

1 ALKATA KETUA

2 WAKIL KETUA

3 JOKO HARYANTO SEKRETARIS

4 ZUHANA BENDAHARA

5 NASOKHA Seksi Agama

6 SUGENG Seksi Keamanan dan Ketertiban

7 AGUS SAFRUDIN Seksi Pendidikan, Olah Raga dan

Kesenian
8 SURONO Seksi Pembangunan, Perekonomian
dan Koperasi
9 CAHYANTO Seksi Kesehatan, Kependudukan
dan Lingkungan hidup
10 DUKARIYAH Seksi PKK

Jajarwayang, 2013

MENGETAHUI An. Kepala Desa Jajarwayang

BPD DESA JAJARWAYANG Sekdes
KETUA

BUDIYONO ST KUSIM

DAFTAR INVENTARISASI BANGUNAN / BARANG

 DESA JAJARWAYANG

Nomor Jenis Bangunan / Barang Banyaknya Keterangan

I. BANGUNAN
1 Balaidesa dan Kantor Desa 1 unit Baik
2 Tugu batas desa 1 pasang Cukup
3 Gedung TK Tunas Harapan 1 unit Baik
4 Gedung SDN Kalipancur 1 1 unit Baik
5 Gedung SDN Kalipancur 2 1 unit Cukup
6 Gedung SDN Kalipancur 3 1 unit Cukup
7 Gedung Madrasah Diniyah Awaliyah 1 unit Baik
8 Masjid 3 unit Baik
9 Mushola 10 unit Baik
10 Jembatan beton 8 buah Baik

II. BARANG
1 Sepeda Motor 1 unit Baik
2 Komputer 1 unit Baik
3 Mesin tik 2 buah Cukup
4 Calkulator 1 buah Cukup
5 Steples kecil 1 buah Baik
6 Steples besar 1 buah Baik
7 Almari kayu arsip 4 buah Baik
8 Almari rak besi arsip 3 buah Cukup
9 Filing kabinet 1 buah Baik
10 Meja tulis kantor 10 buah Baik
11 Kursi kantor 10 buah Baik
12 Kursi besi 8 buah Baik
13 Kursi plastik 30 buah Baik
14 Televisi 14 inch 1 buah Baik
15 Radio 1 buah Baik
16 Sonsistem 1unit Baik
17 Stempel Kepala Desa 1 buah Baik
18 Stempel Sekretaris Desa 1 buah Baik
19 Stempel LPMD 1 buah Baik
20 Stempel BPD 1 buah Baik
21 Stempel PKK 1 buah Baik
22 Stempel RT 23 buah Cukup
23 Stempel RW 8 buah Cukup
24 Kursi rapat 50 buah Cukup
25 Meja rapat 8 buah Baik
26 Gambar Garuda 1 buah Cukup
27 Peta Desa 1 buah Cukup
28 Peta Kabupaten Pekalongan 1 buah Cukup
29 Bendera Merah Putih 15 buah Baik
30 Bendera umbul – umbul 2 pasang Baik
31 Jam dinding 3 buah Baik
32 Papan Struktur Pemerintahan Desa 1 buah Baik
33 Papan tulis 2 buah Baik
34 Papan nama Kantor Desa 1 buah Baik
35 Kentongan 1 buah Baik
36 Timbangan balita 1 buah Baik

INVENTARISASI TANAH DESA JAJARWAYANG

1. Tanah Bengkok Kepala Desa dan Perangkat Desa : 13,5 ha

2. Tanah Kantor Desa dan Balaidesa : 0,029 ha
3. Tanah Gedung TK Tunas Harapan : 0,023 ha
4. Tanah Gedung SDN Jjajarwayang 1 : 0,337 ha
5. Tanah Gedung SDN Jajarwayang 2 : 0,142 ha :
6. Tanah Lapangan Olah Raga : 0,847 ha
7. Tanah PUSKESMAS : 0,033 ha

Jajarwayang 2013

MENGETAHUI An. Kepala Desa Jajarwayang

BPD DESA JAJARWAYANG Sekdes
KETUA

BUDIYONO ST KUSIM

SERAH TERIMA JABATAN KEPALA DESA JAJARWAYANG

KECAMATAN BOJONG
KABUPATEN PEKALONGAN
HARI :
TANGGAL :
TEMPAT : BALAI DESA JAJARWAYANG

SUSUNAN ACARA Sebagai berikut :

1. Pembukaan
2. Pembacaan Surat Keputusan Bupati Pekalongan dan Berita
Acara serah terima Jabatan Kepala Desa Jajarwayang. oleh
petugas
3. Penanda tanganan Berita Acara Serah Terima Jabatan
Kepala Desa Jajarwayang disaksikan oleh Ketua BPD.

Dimohon Bapak Mantan Kepala Desa , Bapak Kepala Desa dan

Ketua BPD menempatkan diri pada tempat yang telah
ditentukan.

Penyerahan Berita Acara Serah Terima Jabatan Kepala Desa dan

Stempel Dinas.
dari Mantan Kepala Desa kepada Kepala Desa

4 Sambutan :
1. Mantan Kepala Desa Jajarwayang
2. Kepala Desa Jajarwayang
3. Ketua BPD
4. Muspika

5 Doa Penutup. Oleh Petugas Bapak ROKHIM

6 Ucapan selamat