Estudio original
Mejoramiento de la evaluación y el tratamiento de la hemorragia
uterina anormal en adolescentes que se presentan para recibir
atención de emergencia
Allison G. Close MD 1,2,*, Gina M. Sequeira MD 2,3, Gerald T. Montano DO, MSc 3, Lauren J. Alessi MD 4,
Meghan C. McCormick MD 1, James D. Cooper MD, MSc 1, Rebecca A. Epperly MD 5,
Noel S. Zuckerbraun MD, MPH 6
1
División de Hematología/Oncología, Children's Hospital of Pittsburgh, Pittsburgh,
Pennsylvania 2 Instituto de Investigación Clínica , University of Pittsburgh ,
Pittsburgh , Pennsylvania 3 División de Medicina del Adolescente, Children's Hospital of
Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania
4
General Academic Medicine Division, Children's Hospital of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania
5 Department of Oncology , Saint Jude Children's Research Hospital, Memphis,
Tennessee 6 Emergency Medicine Division, Children's Hospital of Pittsburgh, Pittsburgh,
Pennsylvania
abstractt
Objetivo del estudio: Se intentó mejorar la atención de urgencia para las adolescentes con hemorragia uterina anormal (SCA) mediante el
desarrollo de una guía de efectividad clínica (CEG) y la evaluación de su efecto sobre la calidad de la atención.
Diseño, entorno, participantes e intervenciones: Un grupo de participación de las partes interesadas diseñó un algoritmo CEG para la gestión de
AUB de emergencia. Los residentes pediátricos recibieron capacitación de CEG y sus conocimientos y actitudes fue ron evaluados mediante
encuestas antes y después de la intervención. Internacional Classification de Enfermedades códigos de revisión novena y décima identified
datos del historial médico electrónico de los pacientes que se presentaron en el servicio de urgencias pediátricas para la AUB 6 meses antes
y después de la implementación de la CEG. Se desarrolló un sistema de puntuación ponderada de 20 puntos que consiste en aspec tos
priorizados de la historia, los estudios de laboratorio y el manejo para cuantificar la calidad de la atención proporcionada.
Principales medidas de resultados: Para el análisis se utilizaron estadísticas descriptivas, prueba c2, prueba de suma de rango de Wilcoxon y un
gráfico de ejecución.
Resultados: Los residentes pediátricos reportaron mayores puntajes en confidence y en el conocimiento después de la implementación del
CEG. De los 91 pacientes identified, 62 cumplieron TT con los criterios de inclusión. La puntuación media fue de 14,7 antes de la
implementación del CEG y de 15,5,6 después. La prueba de suma de rango de Wilcoxon mostró una diferencia en la evaluación de AUB y
en las puntuaciones de gestión (P 5.09) después de la implementación del CEG. Los datos del gráfico de ejecución no mostraron cambios ni
tendencias (puntuación media general, 14 puntos). Antes y después de la implementación, los puntos se dedujeron con mayor frecuencia
por no evaluar los antecedentes de trastornos de coagulación personales y familiares. Las mejoras más importantes en la atenc ión fueron la
dosificación y disposición adecuadas de los medicamentos.
Conclusión: Diseñamos un CEG y una intervención educativa para la gestión de la AUB en un servicio de urgencias pediátricas. Estos
findings sugieren que nuestro CEG podría ser una herramienta efectiva para mejorar la atención de emergencia de la AUB para los
adolescentes y podría aumentar el número de estudiantes en el manejo de esta afección, aunque se necesitan ciclos adicionales.
Palabras clave: Adolescentes, Sangrado uterino anormal, Guías de efectividad clínica
En abril de 2015, se estableció un grupo CSC, conteo sanguíneo completo; Hb, hemoglobina; hCG, gonadotropina coriónica
humana; OCP, píldora anticonceptiva oral; rx, prescripción; TID, 3 veces al día.
multidisciplinario de participación de las partes interesadas
compuesto por médicos de las Divisiones de Hematología
Pediátrica, Medicina del Adolescente, Pediatría General,
Medicina de Emergencia Pediátrica y Ginecología del
Adolescente en el Hospital Infantil del Centro Médico de la
Universidad de Pittsburgh en Pittsburgh. El grupo de
compromiso de las partes interesadas utilizó la información
obtenida a partir de una búsqueda bibliográfica, además de
la opinión consensuada, para desarrollar una guía de
eficacia clínica (GCE) para el manejo de la BSA en el SUH
pediátrico. 8,9 El CEG tiene la forma de un algoritmo y
establece pautas para el manejo médico sobre la base de los
resultados de la historia clínica, el examen físico, los
resultados de laboratorio y identification de pacientes con
sangrado rápido, como defined en más de una toalla o
tampón remojado por hora. También proporciona
recomendaciones para el manejo farmacológico, transfusión,
disposición y seguimiento. Debido a la prevalencia de los
trastornos hemorrágicos en las mujeres que acuden al
servicio de urgencias con AUB, se incluyeron instrucciones
sobre qué pacientes deben ser examinadas para detectar un
trastorno hemorrágico subyacente. 10
Después de la finalización del borrador del CEG por
parte del grupo de partes interesadas, nuestro
Departamento de Medicina de Emergencia Pediátrica
proporcionó una visión general del CEG de la AUB a los
médicos de urgencias, becarios y proveedores de práctica
avanzada durante su reunión mensual de la división.
Tuvieron la oportunidad de proporcionar retroalimentación
y preguntar preguntas aclaratorias. Luego, el grupo de
partes interesadas adoptó estas recomendaciones y presentó
el algoritmo de modified a un comité institucional
multidisciplinario para la mejora de la calidad. Este comité
aprobó la versión del CEG en final (ver Fig. 1
Suplementaria), y posteriormente estuvo disponible en
línea para su uso. La facultad de Medicina de Urgencias y
Emergencias Pediátricas fue responsable de dirigir a los
estudiantes en rotación al CEG.
Además del CEG, el grupo de participación de los
grupos de interés desarrolló un sistema de puntuación
ponderada de 20 puntos para
Cuadro 1
Sangrado uterino anormal Sistema de puntuación de las pautas de eficacia clínica
Artíc Puntuación
ulo
Historia
Antecedentes sexuales 1
Antecedentes de hemorragia 1
Antecedentes de trombosis 1
Antecedentes familiares de trastornos hemorrágicos 1
Antecedentes familiares de trastornos trombóticos 1
Pruebas de laboratorio
GCH en orina 5
CONTEO SANGUÍNEO COMPLETO 3
Coagulación profile 1
Gestión
Uso apropiado del OCP 1
Régimen correcto de dosificación de ACO 1
Disposición apropiada 2
evaluación y manejo durante cada encuentro clínico, No había un límite de edad superior porque queríamos
dando más peso a los aspectos de la atención que captar realmente la amplitud de los pacientes que son
cambiarían el manejo si no se hubieran realizado, tales atendidos en un SUH pediátrico. Calificamos los
como la obtención de una gonadotropina coriónica encuentros clínicos usando la rúbrica de la Tabla 1
humana y un recuento sanguíneo completo. extrayendo datos de la HCE, incluyendo los de
laboratorio.
Objetivo 2: Intervención educativa
valores, medicamentos recetados, instrucciones de alta y presenta al servicio de urgencias" pasó de un 28% antes de
documentación del proveedor del servicio de urgencias. la intervención a un 58% después de la intervención.
Para asegurar una puntuación precisa y consistente de todos Asimismo, hubo un aumento similar en la comodidad de los
los miembros del equipo de investigación, seleccionamos al residentes en el tratamiento de los pacientes con BSA y en
azar el 25% de los casos para que fueran validados por otro los criterios para el ingreso hospitalario (Fig. 1). Los
miembro del equipo de investigación. Se encontraron tres residentes tenían altos niveles de conocimiento de base
consistencias en la puntuación durante esta revisión, todas sobre cómo evaluar a un paciente que se presenta con BSA
las cuales habrían cambiado la puntuación individual en no que se mantuvo después de la implementación. El
más de 1 punto. El equipo de investigación discutió conocimiento de los encuestados sobre el manejo médico de
cualquier discrepancia para llegar a un consenso en cada AUB aumentó del 57% al 81% después de la
caso. implementación del CEG (Fig. 2).
Todos los encuentros clínicos marcados fueron trazados
cronológicamente en un gráfico de ejecución. Debido a que Evaluación y Gestión CEG
los datos no eran paramétricos, se utilizó la prueba de suma
de rango de Wilcoxon para evaluar las puntuaciones Noventa y un encuentros de pacientes para AUB
medias antes y después de la implementación del CEG. Se fueron identified a través de los códigos de revisión
utilizaron estadísticas descriptivas para resumir los noveno y décimo del CIE, y 62 cumplieron con los
resultados de la encuesta a los residentes y para discutir las criterios para su inclusión en el análisis adicional. Se
características de los encuentros clínicos. evaluaron 34 encuentros con pacientes antes de la
implementación del CEG y 28 contadores de pacientes
Resultados después de la implementación del CEG (Fig. 3). Cuatro
investigadores independientes extrajeron los datos a
Resultados de la Encuesta de Residentes través de la documentación de registros médicos
electrónicos. Para asegurar el control de calidad, un
Residentes de todos los niveles de capacitación individuo de fifth revisó aproximadamente el 25% de los
participaron en la intervención educativa; sin embargo, encuentros de cada uno de los revisores para asegurar la
debido a que el estudio abarcó dos años académicos consistencia. El equipo de investigación discutió
separados, sólo se analizaron los individuos que eran cualquier discrepancia para llegar a un consenso en cada
residentes pediátricos en nuestra institución durante las caso.
encuestas previas y posteriores a la sesión. La encuesta La población de la muestra era 52% blanca y tenía una
previa al período de sesiones fue completada por 32 de edad media de 15,9 años (Tabla 2). Los pacientes que se
los 55 residentes pediátricos elegibles. De los 32 presentaron en el servicio de urgencias pediátricas para la
encuestados, 13 de 32 eran postgraduados (PGY)-1 y 19 BSA tenían entre 9 y 30 años de edad. Aproximadamente el
de 32 eran PGY2 en el momento de la encuesta inicial. La 37% utilizaba algún tipo de anticonceptivo en el momento
encuesta posterior a la sesión fue completada por 25 de de la presentación, y aproximadamente el 10% utilizaba
los 55 residentes pediátricos. De los 25 encuestados, 11 de algún tipo de anticonceptivo reversible de acción
32 eran PGY2, 11 de 32 eran PGY3 y 3 de 32 eran PGY4. prolongada. Trece por ciento de las pacientes tenían
Sólo el 25% de los residentes que participaron en la sangrado relacionado con un embarazo actual o reciente.
encuesta posterior a la sesión recordaron haber Dieciséis pacientes se sometieron a la prueba de von
respondido a la encuesta anterior a la misma. No se Willebrand, y cinco de 16 mujeres presentaron anomalías en
registró el número de residentes presentes en la sesión la prueba. El promedio inicial de hemoglobina que
educativa. presentaba estaba dentro del rango normal de 12.2 (rango,
Acuerdo del residente con la siguiente declaración "I feel 5.3-14.5).
confident evaluating a pediatric patient with AUB who Las puntuaciones de la evaluación y la gestión de la AUB
oscilaron entre 2 y 18 puntos. Antes de la implementación
del CEG, la puntuación media y la
Fig. 1. Residente confidence evaluación en la evaluación, manejo y determinación de la disposición de las pacientes con sangrado uterino anormal (BSA) que se presentan al
departamento de urgencias pediátricas antes y después de la implementación de la guía de efectividad clínica (CEG).
4A.G. Close et al / J Pediatr Adolescente Gynecol xxx (2019) 1e7
Fig. 2. Valoración de los conocimientos de los residentes sobre la evaluación y el tratamiento de las pacientes con hemorragias uterinas anormales que acuden al servicio de
urgencias pediátricas antes y después de la implementación de la guía de eficacia clínica (CEG).
El rango intercuartil fueT de 14 7. Después de la Fig. 3. Diagrama de flujo que muestra la extracción de datos que resultó en 62 encuentros
implementación del CEG, la puntuación media y T el rango clínicos revisados.
Ejecutar Gráfico
Discusión
Fig. 5. Se ejecuta un gráfico que muestra el cambio en la evaluación y el tratamiento de la hemorragia uterina anormal (SCA) antes y después de la implementación de la gu ía de
efectividad clínica (GCE) y que no muestra cambios ni tendencias y una puntuación media de 14 puntos.
4. Conclusiones
Las instrucciones incluyen varias maneras de mejorar la 3. Nur Azurah AG, Sanci L, Moore E, et al: La calidad de vida de los
adolescentes con problemas menstruales. J Pediatr Adolescente Gynecol 2013;
investigación y documentación de los trastornos de la 26:102
coagulación antes de comenzar a tomar medicamentos que 4. Anastasakis E, Kingman CE, Lee CA, et al: Problemas menstruales en la
universidad estudiantes: una encuesta por correo electrónico. Vivo 2008; 22:617
contengan estrógeno. 5. Jensen JT, Lefebvre P, Laliberte F, et al: Cost burden and treatment patterns
asociado con el manejo del sangrado menstrual abundante. J Salud de la
Agradecimientos Mujer (Larchmt) 2012; 21:539
6. Pawar A, Krishnan R, Davis K, et al: Percepciones acerca de la calidad de vida
en un país. población escolar de adolescentes con menorragia: implicaciones
Los autores agradecen a Katrina O'Halloran, MD y Erin para adolescentes con trastornos hemorrágicos. Hemofilia 2008; 14:579
7. PS Huguelet, Buyers EM, Lange-Liss JH, et al: Tratamiento de anormalidades
Cummings, MD por su ayuda en la recolección de datos; a agudas sangrado uterino en adolescentes: ¿qué están haciendo los
Lynn Malec MD, MSc, Liz Miller, MD, PhD, y Serena Chen, proveedores en varios países? especialidades? J Pediatr Adolescente Gynecol
MD por sus contribuciones al CEG; a April Christensen por 2016; 29:286
8. Bennett AR, Gray SH: Qué hacer cuando se está desangrando: el
su ayuda en la edición del manuscrito; y a Kelly Cahill por reconocimiento, evaluación y manejo del sangrado uterino anormal en
su ayuda en el análisis estadístico. adolescentes. Moneda Opin Pediatría 2014; 26:413
9. Boletines del Comité de PrácticadGinecología: Practice bulletin no. 128:
diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet
Datos complementarios Gynecol 2012; 120:197
10. Ragni MV, Bontempo FA, Hassett AC: Enfermedad de Von Willebrand y
hemorragia en mujeres. Hemofilia 1999; 5:313
Los datos suplementarios relacionados con este artículo 11. Perla RJ, Provost LP, Murray SK: El gráfico de ejecución: una herramienta
se pueden encontrar en analítica sencilla para aprender de la variación en los procesos de atención
sanitaria. BMJ Qual Saf 2011; 20:46
https://doi.org/10.1016/j.jpag.2018.11.002. 12. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos: Opinión de la Comisión
ACOG no. 557: tratamiento del sangrado uterino anormal agudo en mujeres
Referencias no embarazadas mujeres en edad reproductiva. Obstet Gynecol 2013; 121:891
13. Haamid F, Sass AE, Dietrich JE: Sangrado menstrual abundante en
1. Gursel T, Biri A, Kaya Z, et al: La frecuencia de menorragia y sangrado en adolescentes. J Pediatra Adolescente Gynecol 2017; 30:335
estudiantes universitarios. Pediatra Hematol Oncol 2014; 31:467 14. Curtis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC, et al: Criterios médicos de elegibilidad de
2. Rae C, Furlong W, Horsman J, et al: Bleeding disorders, menorrhagia and iron los EE.UU. para uso de anticonceptivos, 2016. MMWR Recomienda Rep 2016;
deficiency: impacts on health-related quality of life. Hemofilia 2013; 19:385 65:1