Anda di halaman 1dari 2

REKAM MEDIS UNIT GAWAT DARURAT

PUSKESMAS WATUNESO
Nama Pasien : Tgl dan Jam Masuk Nomor RM

Umur : thn L/P

Alamat :

Cara Masuk UGD :


Datang Diantar Diantar Diantar Rujukan dari …………………………………….......
Sendiri keluarga orang lain Polisi

Nama, Alamat dan No Telp pengantar :


………………………………………………………………………………………………………….......................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Alergi Obat :……………………………………………………………………….. Reaksi :


………………………………………………….......

1. Jenis Kasus Bedah Trauma Non Trauma


Non Bedah Interna Anak Obst Gyn

Tanggal Kecelakaan : ……………………………… Tempat Kejadian :……………………………………………………………………..


A. Anamnesis
2. Pengkajian A. Pengkajian Primer
Keluhan saat ini :
……………………………………………………………………………
……………............………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………...……………………………………
……………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………..…………
………………………...........................................................................
...........................................................................................................
................................................................................................
Riwayat sakit dahulu :
……………………………………………………………………………
…………….....………………………………………………………….…
……….........................................................................................
Riwayat pengobatan :
…………………………………………………………………………
Psikososial :
Tenang Cemas
B. Pemeriksaan Fisis :
KU :…………………………. Kesadaran : …………………………..
GCS : EVM : ………… Pupil :………….. Reaksi : …………………
TD : ……………………mmHg, N : ……….x/mnt,
S : …..….0C, RR : ...…...x/mnt
Kepala : ……………………………………………………………
Leher : …………………………………………………………..
Thorax : …………………………………………………………..
Cor/jantung :……………………………………………………………
Pulmo/paru :……………………………………………………………
Pungggung : ………………………………………………………………………………………………………………………………

Abdomen : ………………………………………………………………………………………………………………………………

Genitalia : ………………………………………………………………………………………………………………………………

Extremitas : ………………………………………………………………………………………………………………………………

Lain–lain : ………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Pemeriksaan penunjang:

4. Diagnosis Awal :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................

5. Terapi Dokter : - Intervensi/Implementasi:

Diagnose Akhir : Konsul Dokter : Rawat Inap Meninggal :


Ranap Tgl :
Tindak lanjut : ………………………….. VK Jam :
Pulang Atas ijin Dokter Penyebab :
Permintaan Pasien
R/ Pulang: ..................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................

Watuneso, ……………………
Petugas UGD

( )