Infarto primera parte

Vamos a definir lo nuevo las modificaciones sobre todo en

los últimos ocho meses posiblemente vamos a hablar de las
guias del 2017 -2016 pero lo ideal es pasar rápidamente y
centrarnos en lo nuevo y lo que deben saber ustedes para esta
charla. Lo primero es porque es importante esta charla?
porque este es un paciente después de cirugía que tiene
clampeado el tronco coronario
y la descendente anterior el paciente en 15 minutos hace
taquicardia ventricular, fibrilación ventricular aumento de
las presiones de fin de diástole, dilatación severa del
ventrículo izquierdo ,hipocinesia severa global, acinesia
compromiso venoso y la muerte porque en el puente del
tronco coronario interno y de la descendente anterior hizo
una oclusión severa, eso es lo mismo que pasa con los
síndromes coronarios agudos. Por lo cual un diagnóstico
rápido ,una intervención rápida es lo que va a impedir que
nuestros pacientes evolucionan a esto. cuando se mira sí se
ha impactado en los síndromes coronarios agudos posi‐
blemente sí, pero en el IAMEST y IAMSEST claramente la
incidencia y la prevalencia todavía se ha visto que no ha
disminuido adecuadamente, vamos a ver porque. vamos
hablar de las guías del 2015 2016 pero vamos a centrar en
esto la cuarta definición Universal de infarto guías de
revascularización miocárdica que salieron hace 4 meses.
Entonces rápidamente Qué es un síndrome coronario
agudo? todos lo sabemos, se produce por la ruptura de una
placa vulnerable, y que es una placa vulnerable?Es una zona
lipídica rica en ldl,inflamación aguda, interleuquina 1, factor
de necrosis tumoral con una capa fibrosa muy delgada, al
tener eso qué significa? que cualquier cambio en el flujo,
cualquier cambio en las fuerzas de cizallamiento, el estrés
que hace que haya una fisura de la placa, al haber una fisura
de la placa, las plaquetas
y los factores de coagulación tienen contacto con
el ldl oxidado y de ahí para allá ya todos lo conocen hay una
oclusión trombótica. En unos pocos pacientes se da una
erosión superficial Qué es en mujeres premenopáusicas y en
pacientes diabéticos. Cuando hay una oclusión completa del
vaso vamos a hablar de IAMEST , por ejemplo una oclusión
completa la coronaria derecha, de la circunfleja. en los
pacientes que tiene una ruptura de una placa vulnerable, qué
pasa? empieza a jugar un equilibrio entre la trombolisis
endógena y se logra abrir un agujero a través de la
obstrucción y va a lograr pasar flujo y esos pacientes que van
a expresar un IAMSEST ,entonces la sintomatología de estos
pacientesdependera de esto. porque? porque todo lo que
estaba aquí todos los trombos, los detritos, plaquetas, fibrina
embolizan distalmente y lo que nos tapa es la
microvasculatura de ahí que la respuesta al tratamiento de si
tenemos un IAMST sera abrir el vaso y debemos tener
indicaciones de una intervención emergente pero el manejo
ideal de primera elección en emergencias es la
anticoagulacion y antiagregacion. Dependiendo de las
características del dolor podemos decir que el paciente tiene
un bajo chance para síndrome coronario agudo o un alto
chance ,pues sabemos que los pacientes que tienen dolor
torácico opresivo irradiado a cuello, a miembro superior
izquierdo, a la región interna del antebrazo, claramente
todos diagnostican un IAMEST, Pero cuál es el problema?
las presentaciones atípicas en las casos que el paciente dice
tengo dolor punzante, tengo dolor cuando me comprime
con un dedo, Recuerden que el 25% de los pacientes pueden
tener sindromes coronarios agudos entonces de que nos
tenemos que ayudar del electrocardiograma. El
electrocardiograma y las características del dolor nos
diagnostican IAMST mucho cuidado y las troponinas donde
tienen importancia? en los pacientes que no tienen elevación
del St para diagnosticar IAMNST.
vamos a empezar con IAMST y en la otra parte de la charla y
IAMNST. Entonces tenemos una disrupción de una placa
vulnerable, se rompió y nos ocluyo el paso, llamese
descendente anterior, llámese circunfleja, entonces vamos a
tener un supradesnivel a nivel de toda la pared anterior que
hay que hacerle a este paciente? reperfundirlo. rápidamente
reperfundimos o con trombolisis o con intervención
coronaria percutanea.
qué depende la una o la otra, es lo que vamos a ver más
adelante. lo mas importante es el diagnóstico rápido,
porque? porque yo pienso que el pilar fundamental
de los síndromes coronarios agudos es realizar el tratamiento
con prontitud por que en Colombia Lo
que estamos haciendo es reperfundiendo a pacientes que ya
estan cicatrizados, pacientes que llevan infartos de más de 12
horas que seria la ventana terapeutica o mas de 18 horas .
ustedes creen que abrir un vaso después de 18 horas cuando
está ocluido va a servir de algo? claramente no pues el vaso
queda muy bonito pero el paciente va a quedar con una
fracción de eyección del 20% , es el paciente que va a entrar
en un espiral que la espiral de braunwald, después
cardiodesfibrilacion, después un resincronizador, después a
sacubitril-valsartany finalmente el paciente
se va a morir con una fracción de eyección del 20%.
Entonces dependiendo de un diagnóstico, del inicio rapido
del tratamiento de ir a molestar al intervencionista, decirle
que tengo una indicación de intervención rápida , con esto
se va a modificar el curso de la enfermedad y si no tenemos
PCI hay que hacer trombolisis ,porque lo importante en
estos pacientes es reperfundirlos. El primer cambio o sea que
nos decían que uno tenía que hacer un electro en los
primeros 10 minutos, ya eso cambio ahora uno tiene que
tener el diagnóstico de IAMST en los primeros 10 minutos.
Entonces el Electro se tiene que hacer en 3 minutos y en el
minuto 5 independiente de donde estemos en los primeros
10 minutos uno tiene que tener un diagnostico.
y que hacemos pues si estamos en la clínica
del Norte hacemos PCI, pero si estamos en paparandosito
que es la mayoría de nuestros pacientes. Entonces le dicen a
uno sí uno puede remitir un paciente que tiene un IAMST.
uno puede meter al paciente a una sala de hemodinamia y
abrirle el vaso antes de 120 minutos. Entonces qué es lo que
les quiero decir si usted dice listo tengo un IAMST lo voy a
remitir a la clínica
del Norte y se demora 30 minutos pues entran a la clínica del
Norte perfecto se demora el triaje 20 minutos y lo voy a
tener en la sala de hemodinamia y le voy a abrir el vaso antes
de 90 minutos pues en total son 120 minutos maravilloso.
Eso no existe entonces qué es lo que hacemos? a la mayoría
de los pacientes que no les podemos abrir el vaso por PCI
antes de 120 minutos que hay que hacer? trombolisis y la
decisión de hacerla en trombolisis es ver el checklist que lo
pueden bajar en una aplicación, evaluar el riesgo de si tiene
hemorragias o no tiene hemorragia, eso se debe hacer en 10
minutos pero esto no puede atrasar la terapia. Es como sí el
paciente entrara a urgencias y en los siguientes 10 minutos
se tiene que tener un electro y el diagnostico de IAMST, y en
los otros 10 minutos se le tiene que estar aplicando el
trombolitico eso es muy claro. Entonces no esperar el
checklist para hacer manejo, por que eso es lo que va a
modificar el curso de la enfermedad.
En los pacientes cuando estamos en la clínica del Norte en la
que tenemos intervención coronaria percutánea como
vamos a ver tienen las dos fibrinolisis y ICP entonces aqui
va a primar la intervención coronaria percutánea y miren
que el tiempo de abrir un vaso disminuye en un centro que
tenemos ICP es de 60 minutos. listo entonces uno ya cuando
los pacientes llegan urgencia uno en los 60 minutos debe
estar abriendo el vaso y reperfundiendo qué es cuando esta
el supradesnivel por encima de la línea isodifasica. Mucho
cuidado normalmente en todos los electros hay
supradesnivel de un milímetro en v2 y v3 , pero cuando es
significativo? si el paciente tiene menos de 40 años más de
2.5 milímetros en hombres ,si es mayor de 40 años más de 2
mm en hombres y si es una mujer 1.5 mm en v2 y v3 en
todas las otras derivadas es sólo un milímetro y mucho
cuidado tiene que ser en dos derivadas continuas, porque
un supradesnivel en una sola derivada no significa nada.
Segundo antes cuando haciamos los electro y
encontrabamos un supradesnivel y teniamos una onda Q , es
muy típico de los hemodinamistas pues dicen Ah No doctora
para que me llamo son las 3 de la mañana y ya tiene Q y
tiene 10 mm pero ojo el paciente tiene 8 horas de dolor aun
se puede reperfundir siempre y cuando persista el dolor. Por
esto llevense ese mensaje la presencia de onda Q no modifica
la estrategia de reperfusion , lo que nos indica es el ST y la
clínica del paciente.
tiene que quedar clarísimo que las q más rápido se generan,
se generan en las primeras seis horas pero se pueden
encontrar en las siguientes tres horas. Segundo bloqueo de
Rama derecha sabemos que tenemos que Reperfundir los
pacientes con supradesnivel izquierdo, lo sabemos. todos los
pacientes que no presuman que tienen un síndrome
coronario agudo y que tienen un electro previo que era
normal y ahora se encuentra un bloqueo de Rama derecha y
que se descarta un tromboembolismo pulmonar el paciente
se le debe hacer una terapia de reperfusion emergente. lo
más común es esto que el paciente tiene un electro con
bloqueo de Rama izquierda y llega con un dolor torácico
diaforético y uno piensa que tiene un síndrome coronario
agudo que hacer sabiendo que los bloqueos de Rama
izquierda por lo general tienen supradesnivel entonces se
hace? pues los criterios de scarbossa .
claro eso que pasa cuando uno tiene un síndrome
coronario agudo empecemos si uno encuentra una
sintomatología compatible con ohci no me coronario
agudo y tiene una repolarizacion concordante con
un qrs supradesnivel de un milímetro eso es unidad
mst ante bloqueo de Rama izquierda Segundo si uno
tiene una onda t concordante con una r s negativa e
infradesnivel la depresión es mayor de un milímetro
una corona agudo y es la que más vemos cuando
es discordante Acuérdese que está en la morfología
normal de bloqueo de Rama izquierda si la elevación
del segmento St es mayor de 5 mm ya no es por lo que
rama izquierda es posiblemente por un síndrome co‐
ronario agudo este paciente claramente se debe llevar
una terapia de reperfusión emergente mucho cuando
hay supradesnivel del haber supradesnivel sólo de la
verde no sirve para nada son una sola golondrina no
hace verano recuerden tiene que tener supradesnivel
en dos derivadas continuas cuando se habla de tronco
enfermedad de tres vasos Cuando tenemos a ver resu‐
men nivelado Por lo general con B1 e infradesnivel de
alguna de las caras se paciente está j***** sé paciente
lastimosamente falleció tenía oclusión del tronco y no
que son completa la coronaria derecha porque tiene
supradesnivelado p1 supradesnivelado cara inferior
coronaria derecha cara lateral alta que es circunfleja y
toda la anterior modificaciones ha habido con el ma‐
nejo del dolor no está descargado con la morfina hace
3 años decía no mucho cuidado con la que genera
depresión respiratoria el gran problema es porque se
les pone a los pacientes altas dosis ya eso se modificó
actualmente mucho cuidado con la morfina modifica
el citocromo p450 y él necesita una oxidación en este
citocromo entonces la morfina al principio que generó
disminución de la captación retraso en el inicio de
la acción de los efectos claramente Eso depende de
una susceptibilidad genética susceptibilidad genética
al principio pero ya se sabe que son con nosotros
Entonces actualmente las que dicen y lo puede
colocar en el nivel de evidencia pero mucho cuidado
sobre todo en los pacientes de alto riesgo si yo tengo
un paciente de alto riesgo yo le pondría mejor morfina
si le estoy dando prasugrel o ticagrelor en vez de
clopidogrel porque clopidogrel necesita dos opciones
en el citocromo p450 todos los pacientes con infarto
les poníamos oxígeno ya cambió completamente
solo pacientes con saturación menos del 90% hay un
estudio de Los japoneses quedemos que mostraron
que la hiperoxia podía disminu podía aumentar la
morbilidad de los pacientes es un estilo con muy
poco poder epidemiológico pero para que tengan en
cuenta sólo sólo oxígeno si la saturación es de 90% y
nos ahorramos costos con la gerencia los pacientes
hipotermia hipotermia meterse en la cabeza todos los
pacientes que lleguen con muerte súbita o después
de un paro y que no respondan después del paro que
en la mayoría de los pacientes deben ser llevados a
hipotermia en ese mismo momento Listo en urgencias
entonces que hacer intervención coronaria percutánea
trombolisis Cuál es mejor Depende si estoy enfadando
citó y no tengo un hemodinamista la trombólisis
mucho mejor pero si tengo una institución donde
tengo trombosis gps y cuál escojo posiblemente la
PC porque por esto la pesa y es muy buena y es casi
equiparable a la intervención coronaria percutánea Sol
en las primeras 3 horas porque sólo en las primeras
tres horas me de que cada vez que va pasando el
tiempo la eficiencia del trombolítico disminuye Por
qué ocurre esto sencillo porque cada vez que pasa el
tiempo el trombo se va formando y más agregabilidad
plaquetaria hay mayor factor 7 y la fibrina genera Por
así decirlo una coraza una capa donde el trombolítico
logra penetrar mucho menos y la tasa de efectividad
de abrir el vaso es menor Por lo cual la tasa de
efectividad de un trombolitico es excelente en la
primera hora es una maravilla las tres primeras horas
una maravilla pero después de las 3 horas miren como
década Después de 12 horas un trombolitico no sirve
para nada Y cómo le voy a mostrar más adelante
paciente que llegue después de ventana que son 12
horas que llegué con dolor con choque cardiogénico
así tengan tromboliticos no lo trombosis en porque no
le va a servir para nada porque ella está tan organizado
que el lítico no tiene como disolverlo la trombolisis
es muy buena salvavidas y pero mucho cuidado ese
paciente que trombolizan empeorando citó porque
digo tanto para no citó porque me remitieron me
revientan Muchos pacientes enfermos esto la ilusión
de la reperfusion después de que trombosis en un
paciente no se queden con él porque porque Mire
lo que pasa con la trombolisis el flujo del vaso 90
minutos la permeability 5 porciento buenísimo mire
lo que pasa lo siguiente 60 minutos como la vida
media del tenecteplasa y el rtpa es más o menos las
2 a 8 minutos rtpa 15 minutos después de una hora
que tenemos ya no hay tres que vuelve a pasar como
hay una fisura en la placa vulnerable vuelve a ver que
agregarle a plaquetaria y se nos empieza a tapar el
vaso es miren a los 120 minutos sólo 75% Qué es flujo
timi 3 los hemodinamistas evaluamos el flujo de una
arteria la velocidad en flujo 0 1 2 y 3 53 es un flujo
adecuado 0 Es que la sangre no corre un trombolitico
miren en el 23% de los pacientes no genera perfusión
miocárdica en el 34% genera permeabilidad intermedia
que es eso a eso lo llamamos un trombo que funciona
como una válvula que logró un agujero muy pequeño
Entonces el trombo como una válvula abre y cierra
abre y cierra el paciente se queja 10 minutos después
ya me siento bien a los 10 minutos otra vez sí y miren
en el 13% de los pacientes el trombolítico no funciona
para nada con estreptoquinasa y uroquinasa la tasa
de efectividad de un trombolitico el 25% o sea lo que
sea y la estreptoquinasa Si la tienen que utilizar utiliza
en la pero el infarto lo escupe no sirve para nada y
que pasa con los fibrinoespecificos si tiene una mejor
eficacia y una mejor capacidad estuviera el trompo y
puede ir de 50 70% pero que les estoy diciendo que
pasa con el otro 50 30% mucho cuidado el trombolíti‐
co les va a servir pero las 23 horas el paciente se les
va a ocurrir el vaso por eso que hay que hacer este
paciente se tiene que remitir rápidamente Entonces
miren este paciente se le puso trombolitico y miren
Cómo quedó quedó con un trompo y miren el flujo tan
lento este paciente en cualquier momento se ocluye el
vaso les dejo este rápidamente las cuentas que vamos
a trombolizar porque a veces ustedes utilizan mucho
aspirina a todos los pacientes clopidogrel a todos tica‐
grelor y prasugrel lo más sencillo hasta ahora no hay
estudios de ticagrelor y prasugrel activos con antes
de la terapia de trombolisis entonces muy sencillo a
cíclope y no hay más y siempre dar anticoagulante
mucho cuidado con la carga del bolo si el paciente
tiene mayor de 75 años no árbol o de clopidogrel sino
sólo 75 mg y si es menor de 75 años si al clopidogrel
300 mg la trombolisis con Qué medicamentos tiene
todo el nivel de evidencia que me faltó tenecteplase
rete pa26 ya las guías no pone ni uroquinasa ni
estreptoquinasa porque ya sabemos Porque muchos
efectos secundarios no es fibrinoespecificos y fuera
de eso la capacidad que del blues Qué es eso la
capacidad destruir el trombo vimos que es muy mala y
estos para que lo tengan en cuenta hay un estudio que
se llama lextrin ciudad que se hizo con tenecteplase
en pacientes mayores de 75 años sólo se les ponía
la mitad de la dosis Esto fue basado en un estudio
prehospitalario si uno tiene un paciente de 70 y mayor
de 75 años tiene alto riesgo de sangrado no tiene una
contraindicación absoluta pero tiene un alto riesgo de
sangrado Y tiene más de 75 años uno tiene un nivel
de evidencia 2a de ponerle la mitad de la dosis cuenta
minutos se debe remitir después de la trombolisis en
ese mismo momento a otra institución La respuesta es
sí o si no se lo reciben a una persona se queda con el
presente que dice no esperen que en unos aquí que va
a ser las arritmias de reperfusion y por si hace el paro
esperemos real y no me lo mejor eso no se hace paro
si hace algún evento se manejan la ambulancia pero
ya disminuye la incidencia porque porque teníamos
un vaso tapado las indicaciones de una trombolisis
exitosa es que desaparición del dolor disminución del
segmento St mayor del 50% Y arritmias de reperfusion
qué es lo más común un ritmo idioventricular
acelerado Entonces cuando están los tromboliticos
los pacientes Ans TV lenta Qué es un ritmo ventricular
acelerante no se preocupen esperan más o menos 15
a 20 segundos sea quien sea 20 segundos hay caída
la presión arterial y el paciente se choca posiblemente
sí hay que cardiovertir la poesía se paró es normal
listo aquí faltaba uno que me tocó a mí hace 20 años
que era pico temprano de las quinasas acuerde que
las quinasas olvídense cpk-mb eso se salió desde
el 2009 desde la segunda definición Universal de
infarto y porque es muy sencillo el corazón pesa más
o menos 320 más o menos 40 G para que se le ve la
quinasa MB se tienen que infartar 80 gramos para
que se le ve la troponina normal un gramo para qué
se debe la troponina de alta sensibilidad 0.083 ya
saben porque las quinasas jamás Se volvieron muy
sencillo si el paciente tranquilo llega a la clínica del
Norte y localizamos de 2 a 24 horas del Ánimo que
está el hemodinamista si el paciente sigue con dolor
sigue con supradesnivel sigue choqueado claramente
ya sabe mosque que una ilusión de la repercusión
ayudó pero no sirvió para nada se paciente se tiene
que llevar rápidamente cateterizar para qué para una
intervención que se llama PS de rescate porque la
pesa y es Aparentemente mejor que la trombólisis por‐
que porque conocemos la anatomía coronaria porque
ponemos implantamos extensia podemos ver otras
causas del infarto en estos pacientes es mucho mejor
en choque cardiogénico porque es tan importante la
PC porque no la mente choque cardiogénico tiene
más si un paciente Esta chequeado es por lo general
porque tiene enfermedad en más de un vaso es muy
raro que una coronaria derecha te dejen choque
cardiogénico rarísimo a una en un paciente sólo
una porque porque tiene la circunfleja y la coronaria
derecha pero si no tiene choque cardiogénico es
porque tiene enfermedad de más de un vaso esos
pacientes el trombolitico sólo ayudaría en un vaso en
los otros dos que sus pacientes se benefician más
dps los pacientes con estén previo porque porque una
trombosis en un metal metal la formación de trombo
y la grave la agregabilidad plaquetaria es mucho más
fuerte es más fuerte en la capacidad del tromboliticos
destruir el trombo y abrir el vaso es muy baja en los
pacientes diabéticos en los pacientes diabeticos por‐
que son pacientes de alto riesgo el diabético que tiene
inflamación endotelial y agregabilidad plaquetaria por
eso es que estos pacientes se benefician más de peso
y los ancianos porque porque el trombolitico puedo
aumentar más el riesgo de sangrado en los pacientes
ancianos en los pacientes posparo Recuerden que
los pacientes post paro no es una contraindicación
la trombolisis un concepto que se manejó hace 7
años no es el paciente sale el paro lo tromboliza pero
volvemos a lo mismo si estamos lejos y en lo único
que tenemos si tenemos este paciente y tenemos
menos de 12 horas lo trombón izamos porque
es mejor tener el paso abierto qué no hacer nada
fibrinolitico los resultados se pueden equiparar a lápiz
pero ya saben que después de 3 horas el trombolítico
el beneficio cae porque porque el trono se vuelve más
duro entonces si usted está en una institución que
tenga los dos primero pensé si no le puedo ofrecer PS
y antes de mí 120 minutos trombolisis de 3 a 12 horas
exactamente lo mismo que pasa después de 12 horas
Esto sí es un cambio importante la ventana son 12 ho‐
ras pero si el paciente llega a las 18 horas y sigue con
dolor sigue inestabilidad eléctrica el paciente sigue
choque cardiogénico el paciente claramente se tiene
que llevar a una intervención coronaria percutánea de
características emergentes independiente que haya
pasado las 12 horas y el trombolítico por ninguna
parte porque porque le ponemos trombolítico no va
a servir para nada el trombo está tan organizado que
lo va a escupir el tronco sí sí sí sí el paciente llega hoy
lo cateterismo le abrimos el vaso pasaron 4 horas al
otro día ya tiene abierta la arteria se puede poner A
deambular sí señores recomendación uno ni donde
se hace el paciente se puede mandar al tercer día
o al segundo día las respuestas Y avalado por las
que ya no vamos a ir logró rendir el paso y qué pasó
todos los distritos se fueron distalmente entonces
mira que el problema es la microvasculatura esta
imagen es hermosa y siempre la muestro más que
lamento mucho Ese es el flujo microvascular normal
después de un infarto nosotros no somos capaces de
llegar es que pasa aquí esto está lleno de plaquetas
detritos ldl oxidado que hay que ser paciente mejore
y anticoagulación tener 4 de positivas rápidamente
4 de positivas en troponina de alta sensibilidad ya en
todas nuestras tenemos troponina de alta sensibilidad
porque la sensibilidad son tan buenas por esto porque
permite detectar niveles de troponina cinco a diez
veces menores que lo que dan los ticuna troponina
normal hs es troponina de alta sensibilidad alta
sensibilidad para la buena sensibilidad para la fuera
eso Miren la velocidad puede detectar infartos en
sólo inicio de 1.5 horas y no hay que esperar de 6 a 8
horas como lo hacíamos con las anteriores troponinas
Eso es lo que quiero que se lleven para su casa en las
troponinas de alta sensibilidad no dependen de un
valor absoluto como hace me decía mi amor Entonces
cuando es infarto a partir de qué valor entonces las
tropas sensibilidad las de nuestra ciudad tiene un
punto de corte que es 14 y otros 17 dependiendo Pues
de la empresa en tendencia entonces infarto que por
encima de 17 Pues sí me a 14 no La respuesta es que
no las troponinas de alta sensibilidad no dependen de
un valor absoluto dependen de en que una cosa que
se llama Delta porque por qué una elevación de una
troponina Puede ser normal en pacientes sanos sé A
mí me ponen a correr durante 2 horas y me toman una
troponina me da 250 y el punto de corte de 17 estoy
infartado sí o no La respuesta es no posiblemente
tengo una injuria miocárdica sí pero si el médico
no sabe estipular eso a que mandan el paciente lo
mandan a un ecocardiograma troponina lo dejan
hospitalizado tres días y me lo comentan amilo catéter
hizo entonces termina con una falla renal un hemato‐
ma con f 84 Nissan estornudos todo si la troponina se
asocia a síntomas de isquemia dolor torácico opresivo
alteraciones en el electrocardiograma ecocardiograma
que muestre qué alteraciones o anormalidad de la
pared ventricular o una geografía que nos muestre que
hay un vaso tapado si es un cete y lo más importante
es que haya una cosa que se llama un Delta lo que
les dije realmente El delta del 20% entonces aquí
está la conclusión de todo ya se le puede hacer una
ya ya las siguientes 3 horas Si el paciente tuvo un
dolor que fue hace más de 6 horas significa que si
tiene un infarto la troponina Debería ser positiva sí
no Exacto la troponina tiene un alto valor Negativo
si la troponina el 20 llegó dolor opresivo troponina
negativa pongamos punto de corte 14 es negativa
miren y el dolor es más de 6 horas para su casa dar
de alta punto No hay que ser control si el dolor fuera
en el paciente estaba pasando por el hospital le dio el
dolor en el pecho que le hace le piden una troponina
ya la troponina led a60 hasta y no sabemos nada y
un control a las siguientes 3 horas si hay un Delta de
troponinas mayor del 20% y que logre pasar el límite
de referencia que es 14 ese paciente posiblemente sí
tenga un síndrome coronario agudo y está el otro si el
paciente estaba pasando dolor de dolor hace una hora
le dio la troponina 200 y la segunda troponina 201 no
puede tener un infarto y que la primera troponina t 200
y la segunda 200 no existe ese paciente que hay que
hacer hay que estudiarlo otras causas porque tiene la
eleva la troponina elevada no se dice una arritmia tiene
una falla cardíaca tiene una anemia pero un síndrome
coronario agudo no tiene mucho cuidado las troponina
de alta sensibilidad no dependen del valor absoluto
Define es el Delta un alto valor predictivo negativo sin
alta sensibilidad 98% el manejo de meses antes que
me antitrombótico porque no Me detengo y les hablo
de los iecas y los betabloqueadores Acuérdese que
para darle casi betabloqueadores espera 24 horas es
un paciente choque cardiogénico compresión de 7040
metoprolol 50 mg vía oral y losartán qué cree que la
paciente va a tener un deterioro mayor entonces El
bloqueador disminuye la mortalidad a largo tiempo no
agudamente porque preferimos ticagrelor y prasugrel
preferimos porque yo sé que en las instituciones que
están o en los centros que están es difícil es difícil
darle clopidogrel imágenes a darle ticagrelor a un
paciente con bajos recursos económicos pero en lo
posible tratar pero siempre tenemos que saber por qué
cuál es el problema de clopidogrel esto el clopidogrel
es una prodroga estúpido grave requiere de múltiples
pasos para volverse una droga activa y mire todo lo
que pasa llega al intestino y hay una hidrólisis por
estar así el 85% lo vuelvo y lo bota uno se perdió la
plática queda 15% y después de ese 15% necesita
requiere dos oxidaciones en el citocromo p450 si se
vuelve una droga activa si ustedes cogen la lista de
medicamentos ustedes ven Cuántos medicamentos
tiene metabolismo en el citocromo p450 y fuera de eso
hay una cosa que más susceptibilidad genética hay
pacientes que pueden una alteración que pueden ser
bajo cicladores y tener una alta de oxidación Entonces
si nunca hay una oxidación se toma el clopidogrel
y como nunca lo oxidado nunca va a ser una droga
activa Y qué va a pasar ese paciente no se bate
agregar y si no se va a entregar le pusimos un estén
llega a los 8 días con el estanque trombosado de ahí
que el prasugrel y el tigre lo son muy buenos porque
el prasugrel es una prodroga pero sólo requieren
hidrólisis la oxidación se la salta es una maravilla
porque es una droga activa no es una droga uno se la
toma y rápidamente no requiere ninguna modificación
fuera de eso el ticagrelor hace una inhibición
plaquetaria reversible acuérdense que le pasa nos
lo suspendemos y nos toca esperar siete días O sea
que la médula vuelva a sacar nuevas plaquetas con el
ticagrelor reversible hay que esperar Aparentemente 3
a 5 días fuera de eso cuando uno le da 600 miligramos
de clopidogrel al paciente y espera dos a tres horas
1000 en la inhibición de la plaqueta sólo se inhibe el
50% de la funcionabilidad de la plaqueta Entonces si
tenemos un paciente con un infarto y con un trombo
queremos que impedir que genere trombos el otro
50% que en cambio Miren el ticagrelor el ticagrelor
así Univision más rápida al ahora Miren la inhibición
de la plaqueta 90% Y mira que cuando se suspenden
ticagrelor si lo quisiéramos suspender una caída es
mucho más rápido porque es una inhibición reversible
claramente hay que los anticoagulantes en sindromes
coronarios agudos 5 años bolo de 30 mg y b y
continuar ejecutando cada 12 horas si tiene más de 75
años no colocar volo y la dosis 0.75mg
Última modificación: 9:42 p. m.