DAFTAR MASALAH

No Tanggal/ Data fokus Diagnosa keperawatan Tanggal Ttd

jam teratasi perawat

1, 4 Februari DS: Pasien mengatakan nyeri pada leher kanan Nyeri akut b.d agen
2019, injuri fisik
P : pasien mengeluh nyeri saat istirahat
16.00
Q : pasien mengatakan nyerinya hilang timbul
WIB
R: pasien mengatakan nyeri pada leher kanan

S: pasien menganalokkan skala nyeri 4

T: pasien mngetakan nyeri muncul lebih kuat saat istirahat.

DO: Pasien Tampak meringis kesakitan

2. 4 Februari Ds: 1. Pasien mengatakan sedikit cemas terhadap operasi yang akan Ansietas b.d kurang
2019, dilakukan pengetahuan tentang
16.00 pembedahan yang akan
2. Pasien mengatakan tidak paham dengan persiapan dan tindakan
WIB dilaksanakan dan hasil
sebelum operasi
akhir pascaoperatif
Do: Pasien tampak gelisah dan sering bertanya akan prosedur
tindakan operasi

RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd

jam keperawatan

1. 4 Februari Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
2019, agen injuri fisik 1x 24 jam pasien tidak terjadi nyeri akut ( lokasi, karakteristik, kualitas dan
dengan kriteria hasil: derajat nyeri
14.00 WIB
2. Obserfasi reaksi non verbal dari
1. Mampu mengontrol nyeri
ketidaknyamanan
2. Melaporkan nyeri berkurang
3. Kontrol lingkungan yang dapat
3. Mampu mengenali nyeri (skala,
mempengaruhi nyeri
intensitas, frekuensi, dan tanda
nyeri)
 4. Menanyakan nyeri berkurang 4. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
(relaksasi, distraksi)
5. Cek riwayat alergi
6. Monitor TTV
7. Kolaborasi pemberian analgesic
8. Evaluasi aktifitas analgesic

2. 4 Februari Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat pengetahuan dan sumber
2019, kurang dalam waktu 1 x 15 menit tingkat informasi yang telah
14.00 WIB pengetahuan kecemasan klien berkurang atau hilang. diterima.
tentang Kriteria hasil: 2. Kaji tanda ansietas verbal dan nonverbal.
pembedahan 3. Jelaskan tentang prosedur pembedahan
1. klien menyatakan kecemasannya
yang akan sesuai jenis operasi.
berkurang
dilaksanakan
2. klien mampu mengenali perasaan
dan hasil akhir
ansietasnya
pascaoperatif
3. klien dapat mengidentifikasikan
penyebab atau faktor yang
memengaruhi ansietasnya
4. klien kooperatif terhadap tindakan,
wajah klien tampak rileks
TINDAKAN KEPERAWATAN

No diagnosa Tanggal / Tindakan keperawatan Respon Ttd

keperawatan jam perawat

1. 4 Februari 1. Mengkaji nyeri pasien, menanyakan DS:

2019, penyebab, qualitas dan kuantitas, region dan
P: pasien mengeluh nyeri pada leher saat
radius, skala, nyeri
14.10 nafas dalam
2. Mengobservasi reaksi non verbal
WIB
3. Mengajarkan teknik nafas dalam Q: pasien mengatakan nyeri muncul kadang
4. Mengukur tekanan darah, nadi, RR, dan suhu kadang

R: pasien mengatakan nyeri pada leher

kanan.

S: pasien menganalokkan skala nyeri

menjadi 3

T: pasien mengatakan nyeri muncul lebih

kuat saat istirahat

DO:
 Pasien terlihat meringis kesakitan, TD:
130805 mmHg

N: 80 x/menit S:37C RR : 20 x/menit

2. 4 Februari 1. Menanyakan hal-hal yang pasien belum DS: pasien mengatakan lebih tenang setelah
2019, ketahui tentang tindakan operasi yang akan mendapatkan penjelasan mengenai
dilakukan operasinya
14.10
2. Menjawab pertanyaan pasien
WIB DO: Pasien tersenyum dan menghela nafas
3. Mengkaji kecemasan pasien
4. Menyiapkan pakaian operasi untuk pasien Pasien sudah berpuasa
Menjelaskan agar pasien membersihkan
badan, orrale hygiene, dan berpuasa(12.00)
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / Diagnosa Catatan keperawatan (SOAPIER) Ttd

jam keperawatan perawat

4 Februari Nyeri akut b.d agen S:

2019, injuri fisik
P: pasien mengeluh nyeri pada leher kanan saat tarik nafas dalam
14.10 WIB
Q: pasien mengatakan nyeri muncul kadang kadang

R: pasien mengatakan nyeri pada leher kanan

S: pasien menganalokkan skala nyeri menjadi 3

T: pasien mengatakan nyeri muncul lebih kuat saat istirahat

O: Pasien terlihat memegang perut, TD: 130/80 mmHg

N: 80 x/menit S:37C RR : 20 x/menit

A: Nyeri akut

P: lanjutkan intervensi persiapan tindakan operasi

4 Februari Ansietas b.d kurang S: pasien mengatakan lebih tenang setelah mendapatkan penjelasan mengenai operasinya
2019, pengetahuan
O: Pasien tersenyum dan menghela nafas
tentang
14.10 WIB
pembedahan yang A: Ansietas
akan dilaksanakan
P: Lanjutkan intervensi mengurangi cemas sebelum operasi dengan komunikasi terapiutik
dan hasil akhir
pascaoperatif