BAB IV

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Riwayat Kesehatan

Data Bigografi
Nama Klien : Ny S
Alamat : Sragi, Pekalongan
Usia : 61 Tahun
Telepon :-
Pendidikan : SD
Tempat dan tanggal lahir :
Agama : Islam
Orang paling dekat : Tn. S
Tanggal Masuk Kepanti :12-02-2019

B. Riwayat Keluarga
Pasangan hidup : Tn. S
Umur :
Pekerjaan : Pensiunan
Tahun Meninggal :
Penyebab kematian :
Anak- anak yang hidup :

C. Riwayat Lingkungan Hidup

1. Karakteristik rumah
Jenis bangunan rumah Ny S bersifat permanent dengan ukuran 8 x 16
m2, dengan status kepemilikan kepunyaan anak, dengan lantai kramik yang
terdiri dari 1 ruang tamu, 4 kamar tidur, 1 kamar mandi, mengunakan air
sumur ada WC, Ny S Ventilasi cukup baik karena jendela dan pintu jarang
sering dibuka setiap hari, kondisi rumah bersih dan tertata rapi. Pembuangan
sampah ada dibelakang rumah dan dibakar.
 Denah rumah

Kamar
tidur WC
Dapur
Kamar

Batas tetangga
tidur
Ruang
Kamar
tidur
keluarga

11 m
Kamar
Ruang tamu
tidur Tetangga

Teras

7M 3M

Karakteristik lingkungan
Lingkungan rumah Ny S bersih ukuran pekarangan rumah sekitar 11 x 7
meter, dengan samping kanan dan kiri rumah tetangga dan belakang adalah
tanah kosong dan depan jalan desa.
D. Riwayat Rekreasi
Klien Ny S mengatakan sudah lama tidak rekreasi, Ny S mengatakan
sarana rekreasi dan hiburan adalah TV dan bersosialisasi dengan tentangga.
E. Sistem Pendukung Yang di Gunakan Keluarga
Ny S mengatakan apabila ada salah satu anggota keluarga yang sakit maka
anggota yang lain yaitu Tn S memberikan dorongan atau mengingatkan serta
mengantar untuk berobat ke pelayanan kesehatan seperti Perawat yang ada di
depan rumah dan jika belum sembuh maka akan diantar anggota anak yang lain ke
praktik dokter atau kerumah sakit. Jarak antara rumah Ny S dengan tempat
pelayanan kesehatan ± 1 Km ke Puskesmas.
F. Deskripsi Hari Khusus
Dalam keluarga Ny S Hari Khusus dalam keluarganya adalah hari raya
idul fitri karena pada saat itu merasa bahagia namuan pada lebaran lalu anak yang
tinggal satu rumah tidak pulang.
G. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny S menderita Rheumathoid sejak 3 tahun yang lalu, Klien Ny S
mengatakan sering merasa cepat lelah, dan nyeri kepala jika lelah serta Ny S
mengatakan sejak 2 tahun belakangan ini merasakan nyeri punggung dan nyeri
kepala sehingga sakit kedua kakinya untuk aktifitas.
H. Tinjuan Sistem
1. Pemeriksaan Fisik
a. Data Klinik

Jenis Tanggal pemeriksaan

No
pemeriksaan 18 Feb 2019 19 Feb 2019 20 Feb 2019

1. Tekanan darah 150/90 mmHg 150/90 mmHg 140/90 mmHg

2. Nadi 80 x/ menit 80 x/ menit 80x/ menit

3. Pernafasan 18 x/ menit 18 x/ menit 18 x/ menit

4. Suhu badan 36,50C 36.20C 360C

b. Keadaan Umum
Keadaan umum : Keadaan umum klien baik
Kesadaran : Composmetis
Cara berbaring dan bergerak : lambat dalam bergerak
Bicara : jelas
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, rambut sudah beruban, tidak ada
lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan pada kepala klien
b. Mata
Inspeksi :kelopak mata tampak kehitaman, sclera tidak ikterik, reflek
berkedip baik, konjungtiva tidak anemis
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada mata
Fungsi : klien dapat melihat dengan baik
c. Hidung
Inspeksi : tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terlihat
adanya lesi dan pembengkakan, septum nasal simetris
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
Fungsi : klien dapat mencium bau-bauan dengan baik
d. Mulut
Inspeksi :mukosa bibir lembab, tidak terlihat adanya pembengkakan pada
gusi, tidak terdapat pembengkakan pada palatum, tidak ada
stomatitis.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Fungsi : mampu berbicara baik
e. Telinga
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada serumen, tidak terlihat
adanya pembengkakan
Palpasi : tidak terdapat adanya nyeri tekan
Fungsi : pendengaran masih berfungsi dengan baik karena masih bisa
merespon dengan baik bila diajak bicara
 f. Leher
Inspeksi :tidak terdapat distensi vena jugularis, tidak ada pembesar
kelenjar thiroid, tidak ada lesi, warna kulit merata
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran
kelenjar Thiroid
Fungsi : masih bisa menelan makanan dengan baik dan tidak ada nyeri
telan
g. Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi :teraba pergerakan otot dinding dada, tidak ada nyeri tekan
1) Paru-paru ( Pernafasan )
Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri sama
Auskultasi :terdengar bunyi vesikuler pada seluruh lapang paru
Palpasi : tactil fremitus antara kanan dan kiri sama
Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru
2) Jantung ( Kardiovasculer )
Inspeksi : tidak terlihat adanya pulsasi
Auskultasi : terdapat bunyi loop dup di S1 dan S2
Palpasi : teraba adanya pulsas
Perkusi : terdengar bunyi redup
h. Abdomen (Gastrointestinal)
Inspeksi : tidak terdapat adanya jaringan parut, warna kulit merata,
tidak terlihat adanya lesi, permukaan perut datar
Auskultasi : terdengar bunyi bising usus 15 x/mnt
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar bunyi timpani
i. Genetalia dan anus
Inspeksi : tampak bersih dan tidak terdapat hemoroid pada anus
j. Genitorinaria
Inspeksi : tidak mengalami hambatan dalam BAK maupun disfunsgional
organ, klien masih bisa BAK ke kamar mandi
 k. Muskuloskeletal
1) Ekstremitas atas :
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat lesi, akral teraba hangat,
kekuatan otot pada ekstremitas kanan 5, tidak ada oedem, kekuatan
otot pada ekstremitas kiri 5
2) Ekstremitas bawah :
terdapat nyeri tekan, tidak terdapat lesi, tidak ada oedem, akral teraba
hangat, kekuatan otot ekstremitas kanan 5 , tidak ada oedem kekuatan
otot pada ekstremitas kiri 5.
3. Pengkajian Nyeri
P : Provocative : Nyeri saat berpindah posisi, saat berjalan
Palliative : Nyeri saat duduk dan istirhat
Q: Seperti ditusuk tusuk
R : Di daerah lutut dan pungung
S : Skala 4 (VAS)
T :hilang timbul

I. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1. Psikososial
Hubungan keluarga Ny S dengan temannya tampak baik dan
harmonis. Klien berharap agar bisa sehat meskipun tidak bisa seperti semula
namun setidaknya dapat melakukan kegiatan secara normal
2. Masalah Emosional
Apalah Klien mengalami kesulitan tidur? ya
Apakah klien sering mengalami kesulitan tidur ? tidak
Apakah klien sering mengalami gelisah? Tidak
Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ?tidak
Apakah klien was was dan kuatir ? tidak
Adakah keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ya
Ada atau banyak pikiran ? tidak
Ada gangguan masalah dengan kaluarga lain ? tidak
 Menggunakan obat tidur ? tidak
Cenderung Mengurung diri ? tidak
3. Spiritual
Klien beragama islam dan selama sakit klien berdoa agar Ny S bisa
kembali sembuh dan dapat melakukan aktivitas normal. Ny S mengatakan
sakit memang karena disebabkan oleh suatu penyakit bukan karena hal-hal
tertentu. Sehingga mereka lebih memilih untuk memeriksakan kesehatannya
ke perawat dokter atau dengan obat-obat tradisional seperti jamu.

J. Pengkajian Fungsional
1. Katz Indeks
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi
(seperti punggung atau ekstremitas yang
tidak mampu) atau mandi sendiri

sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian
tubuh, bantuan masuk dan keluar dari
bak mandi, serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian, melepaskan pakaian,

mengancingi/ mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau
hanya sebagian
3 Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil
kemudian membersihkan genetalia

sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke
kamar kecil dan menggunakan pispot
4 Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur
untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri

Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari
tempat tidur atau kursi, tidak melakukan
satu, atau lebih perpindahan
5 Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol
sendiri

Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total;
penggunaan kateter,pispot, enema dan
pembalut (pampers)
6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan 
menyuapinya sendiri
Bergantung :
 Bantuan dalam hal mengambil makanan
dari piring dan menyuapinya, tidak
makan sama sekali, dan makan
parenteral ( NGT )

Keterangan :
Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ),
berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian
Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan
satu fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil,berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil : nilai Katz Indeks pada Klien Ny D yaitu (A) ,yaitu
Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, ke
kamar kecil, mandi dan berpakaian
2. Barthel Indeks
Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
Makan 10 Frek : 3 X 1 porsi
Jumlah : Sedang
Jenis : Nasi dan lauk
Minum 10 Frek : 5-8 gelas
Jumlah : 1000-1600 cc
Jenis : air putih
Berpindah 15 Mandiri
Toileting ( cuci muka, 10 Mandiri
gosok gigi )
Keluar masuk toilet 10 2-4 kali sehari
Mandi 10 pagi sore
Mengunakan Pakaian 10 sore hari
Jalan dipermukaan 5 Mandiri
datar
Kontrol Bowl 10 1 x sehari
Lunak
Kontrol Bladder 10 2-3 kali sehari
Khas urine
Olahraga latihan 10 Mandiri
Rekreasi 10 Mandiri

Keterangan
130 : Mandiri
65-125 Ketergantungan sebagian
60 Ketergantungan total
Nilai pengkajian Barthel Indeks pada Ny. S yaitu 140, atau dalam kategori
mandiri.
K. Pengkajian Status Mental
1. (SPMSQ ) Short Portebel Mental Status Quesioner
N
ITEM PERTANYAAN BENAR SALAH
O
1 Jam berapa sekarang ?

Jawab : pagi
2 Tahun berapa sekarang ?

Jawab : 2019
3 Kapan lahir?

Jawab : tahun 1958
4 Berapa umurnya sekarang ?

Jawab : 61 tahun
5 Dimana alamatnya sekarang ?

Jawab : sragi
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal
bersama ? 
Jawab :
7 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?

Jawab : tidak jawab
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?

Jawab : jokowi
1 Coba berhitung angka 1 ke 10 ?

0 Jawab :1- 10
JUMLAH 9 1

Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual Berat
 Hasil pengkajian SPMSQ pada klien Ny S yaitu dengan tingkat kesalahan
1 dapat di ambil kesimpulan fungsi intelektual utuh

2. Mini Mental Status Exam ( MMSE )

Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria
Max
Orentasi 5 4 Menyebutkan dengan benar
Tahun ( 2019 )
Musim ( Hujan )
Tanggal ( tidak tahu )
Hari ( senin )
Bulan (2 )
Orentasi 5 3 Dimana kita sekarang
Negara (jndonesia)
Propinsi (jawa)
Kota (pekalongan)
Di rumah
Registrasi 3 3 Kursi, jendela, buku
Perhatian dan 5 3 5-10-15
Kalkulasi
Mengingat 3 3 Kursi, jendela, buku
Bahasa 9 9 Mengikuti Perintah

Keterangan
>23 Aspek kognitif dan fungsi mental baik
18-22 Aspek kognitif dan funsi mental ringan
<23 Aspek kognitif dan fungsi mental Berat
Hasil pengkajia MMSE pada Ny. S dengan nilai 25 , dapat di
simpulkan bahwa Ny. S Aspek kognitif dan fungsi mental baik
L. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : Ketunadayaan fisik Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri ketika kronis
beraktivitas terlalu lama. Saat
berjalan
- Klien mengatakan nyeri di
lutut dan pungung
P : Provocative : Nyeri saat
berpindah posisi
Palliative : Nyeri saat
duduk dan istirhat, berjalan
Q: Seperti ditusuk tusuk
R : Di daerah lutut dan
pungung
S : Skala 4 (VAS)
T : hilang timbul
DO :
- Keadaan Umum baik
- Ekspresi wajah klien nampak
menahan sakit jika beraktivitas
lama
- TD : 150/90 mmHg
- Nadi : 80x/mnt
- Suhu badan : 36.0C
- Akral : hangat
2. DS: Nyeri akut Gangguan
- Klien mengatakan sulit tidur Pola Tidur
- Klien mengatakan sering
 terbangun jika tidur
- Klien mengatakan tidur
antara 5-8 jam
DO :
- TD : 160/90 mmHg
- Nadi : 80x/mnt
- Klien melaporkan sulit tidur
3 DS : Kurang informasi Kurang
- Klien mengatakan tidak tahu Pengetahuan
tentang penyakitnya
- Klien banyak bertanya
bertanya bagaimana
mengobati penyakitnya.
DO :
- Klien tampak sering bertanya
- Terlihat perubahan mimik
wajah pasien (tampak cemas
ketika menanyakan
pertanyaan seputar
penyakitnya)

M. Diganosa Keperawatan
1. Nyeri Kronis berhubungan dengan ketunadayaan fisik
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

N. Rencana Intervensi
No Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional
Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan  Pertahankan tirah  Lingkungan yang
tindakan baring, tenang dan posisi
keperawatan selama lingkungan yang tirah baring dapat
3 kali pertemuan rasa tenang, sedikit mengurangi nyeri
nyaman dapat penerangan  Dapat meminimalisir
ditingkatkan dan  Minimalkan pejanan nyeri dari
nyeri berkurang gangguan faktor elsternal
dengan kriteria hasil : lingkungan dan  Dapat meinimlaisir
 Pasien rangsangan sensari nyeri
mengungkapkan  Bantu pasien  Terapi
tidak adanya dalam ambulasi nonfarmakologi dapat
nyeri sesuai kebutuhan mengurangi nyeri
 Pasien tampak  Beri tindakan tanpa efek samping
nyaman nonfarmakologi
 TTV dalam untuk
batas normal menghilangkan
nyeri seperti
kompres dingin
pada area yang
nyeri, posisi
nyaman, tehnik
relaksasi,
bimbingan
imajinasi dan
distraksi

2 Setelah dilakukan  Ciptakan suasana  Lingkungan nyaman

tindakan lingkungan yang dapat menstimulus
keperawatan selama tenang dan rasa kantuk
3 kali pertemuan nyaman  Memberikesempatan
 gangguan pola tidur  Beri kesempatan klien tidur dapat
dapat teratasi dengan klien untuk merangsang kognitif
kriteria hasil : istirahat / tidur klien untuk
 Mampu  Evaluasi tingkat beristirahat
menciptakan stress  Stres dapat
pola tidur yang  Monitor keluhan mempengaruhi pola
adekuat 6 – 8 nyeri tidur
jam per hari  Berikan makanan  Minuman dan
 Tampak dapat atau minuman makanan kecil
istirahat dengan kecil sebeluum sebelum tidur dapat
cukup tidur meningkatkan rasa
 TTV dalam  Putarkan musik kantuk
batas normal yang lembut jika  Musik lembut dapat
perlu memberikan efek
relaksasi
3 Setelah dilakukan  Jelaskan  Pemahaman tentang
tindakan pengertian pengertian penyebab
keperawatan selama Rheumathoid , dan tanda gejala
3 kali peretemuan penyebab, tanda Rheumathoid dapat
masalah kurang dan gejala mengurangi
pengetahuan dapat  Diskusikan faktor kecemasan tantang
teratasi dengan yang beresiko kondisi pasien
kriteria hasil : Rheumathoid  Mengetahui siapa
 Pasien  Jelaskan tantang saja yang dapat
mengungkapka cara pencegahan berpotensi terkena
n pengetahuan dan penanganan Rheumathoid
akan  Diskusikan Obat  Mengetahui cara
Rheumathoid herbal atau yang mengurangi resiko
 Pasien terdapat di dan pemhamaan diit
mengetahui diit linglkungan Rheumathoid
 Rheumathoid sekitar  Untuk lansia di
upayakan untuk
meninimalisir
pengunaan obat-
obatan kimia
sehingga di
maksimalkan dengan
obat herbal

O. Catatan Perkembangan
No
Implementasi Evaluasi Tanggal Paraf
Dx
1  Menyarankan untuk S :
memperertahankan  Klien mengatakan
tirah baring, nyeri sedikit
lingkungan yang berkurang jika
tenang, sedikit melakukan nafas
penerangan jika dalam dan rilekasasi
bersistirahat P : Provocative :
 Memberikan Nyeri saat berpindah
Senin
pengetahuan tentang posisi
18 Feb Mifta
aktivitas yang boleh Palliative : Nyeri
2019
dilakukan saat duduk dan
 Membantu pasien istirhat, berjalan
dalam ambulasi sesuai Q: Seperti ditusuk
kebutuhan tusuk
 Ajarkan tehnik nafas R : Di daerah lutut
dalam, relaksasi, dan pungung
bimbingan imajinasi S : Skala 4 (VAS)
dan distraksi T : hilang timbul
O:
 Klien tampak
nyaman
 Nyeri berkurang dari
skala 4 ke skala 2
 TD : 150/90 mmHg
 Nadi : 80x/mnt
A:
Masalah nyeri kronis
teratasi sebagaian
P:
 Pertahankan kondisi
saat ini
 Pertahankan tirah
baring, dan aktivitas
lingkungan yang
beresiko
 Beri tindakan
nonfarmakologi
untuk
menghilangkan nyeri
seperti kompres
dingin pada area
yang nyeri, posisi
nyaman, tehnik
relaksasi, bimbingan
imajinasi dan
distraksi.
2  Menciptakan suasana S :
lingkungan yang  Klien mengatakan
tenang dan nyaman mengetahui yang di
 memberikan jelaskan dan
kesempatan klien disarankan perawat
untuk istirahat / tidur P : Provocative :
jika lelah Nyeri saat berpindah
 Mengkaji tingkat posisi
stress Palliative : Nyeri
 Memonitor keluhan saat duduk dan
nyeri istirhat, berjalan

 Memotiviasi untuk Q: Seperti ditusuk

mengkonsumsi makan tusuk

dan minumanan R : Di daerah lutut

Selasa
sebleum tidur dan pungung
19 Feb Mifta
S : Skala 2 (VAS)
2019
T : hilang timbul
O:
 Klien melaporkan
badan lebih sehat
setelah beristirahat
 TD : 140/90
mmHg
 Nadi :
80x/mnt
A:
Masalah gangguan pola
tidur teratsi sebagian
P:
 Ciptakan suasana
 lingkungan yang
tenang dan nyaman
 Evaluasi tingkat
stress
 Monitor keluhan
nyeri
3  Menjelaskan S:
pengertian  Klien mengatakan
Rheumathoid , mengerti tentang
penyebab, tanda dan Rheumathoid , cara
gejala pencegahan dan diit
 Mendiskusikan faktor Rheumathoid
yang beresiko O :
Rheumathoid  Klien melaporkan
 Menjelaskan tantang paham
cara pencegahan dan  Klien nampak tidak
penanganan cemas tentang
Rabu
 Meniskusikan Obat penyakitnya
20 Feb Mifta
herbal atau yang  Wajah klien lebih
2019
terdapat di rileks
linglkungan sekitar A:
Masalah kurang
pengetahuan teratasi
sebagian
P:
 Pertahanan kondisi
saat ini
 Monitor diit klien
 Motivasi klien untuk
berolahraga ringan