Format 34 BU-1
Format 34 BU-1
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
1 = Peserta Kode Kode Nomor
Kode Kode Desa Kode Nama Faskes
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Pos Kecamatan Nama Kecamatan (diisi petugas) Nama Desa Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Faskes Dokter Gigi Telepon Email NPP
1=L (diisi petugas) Dokter Gigi Peserta
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=K,
2=P
4 = Anak 3=C
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 6303052605110023 6303056402850013 NURUL BADRIYAH 1 MARTAPURA 14/03/1985 2 1 JL. MELATI 03 02 70615 MARTAPURA TUNGGUL IRANG ULU
2 6371050803160004 6371055809910002 NOVITA SEPTIANI 1 BANJARMASIN 4/11/1990 2 1 JL. SKIP LAMA 16 00 70114 BANJARMASIN TENGAH ANTASAN BESAR 0283U094 dr Dwi Setyo Hadi
Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
2 2 01/02/2017 1
2 01/02/2017 1
FORM MIGRASI PESERTA :
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
1 = Peserta Kode Kode Nomor
Kode Kode Desa Kode Nama Faskes
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Pos Kecamatan Nama Kecamatan (diisi petugas) Nama Desa Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Faskes Dokter Gigi Telepon Email NPP Jabatan
1=L (diisi petugas) Dokter Gigi Peserta
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=K,
2=P
4 = Anak 3=C
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 6303051103110006 6303055811890007 WARDAH 1 MARTAPURA 11/18/1989 2 1 JL. KERATON NO. 04 A 8 00 70611 MARTAPURA KERATON 0283U003 DR. LAILY NOVIYANI
2 6371050803160004 6371055809910002 NOVITA SEPTIANI 1 BANJARMASIN 4/11/1990 2 1 JL. SKIP LAMA 16 00 70114 BANJARMASIN TENGAH ANTASAN BESAR 0283U094 dr Dwi Setyo Hadi
Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
26 27 28 29 30 31 32 33 34
2 2 01/02/2017 1
2 01/02/2017 1