Lampiran 3

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON PETUGAS HAJI INDONESIA

PETUNJUK PENGISIAN : Catatan : Penulisan dengan huruf balok

1. Diisi dengan huruf cetak yang jelas dengan memakai tinta hitam NO. SPPH
2. Penulisan nama sesuai dengan yang tertera dalam paspor biasa
3. Pada kolom pilihan, cukup diisi nomor yang sesuai
1. NO KTP :
2. NIP :
3. NAMA LENGKAP :
4. NAMA AYAH :
5. TEMPAT LAHIR : TGL BLN THN
6. JENIS KELAMIN : 1. PRIA 2. WANITA GOL. DARAH : 1. A 2. B 3. AB 4. O
7. NOMOR PASPOR BIASA :
8. TGL PEMBUATAN PASPOR :
9. TEMPAT PEMBUATAN PASPOR
10. ALAMAT RUMAH :

11. DESA KELURAHAN :

12. KECAMATAN :
13. KODE POS : NOMOR TELEPON
NOMOR HP
14. KAB/KODYA :
15. PROVINSI :
16. PENDIDIKAN : 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM 5. S1 6. S2 7. S3 8. LAIN-LAIN
17. PEKERJAAN : 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. DAGANG 4. TANI 5. PEGAWAI SWASTA
6. IBU RUMAH TANGGA 7. PELAJAR/MAHASISWA 8. PEG.BUMN/BUMD 9. LL
18. PERNAH HAJI : 1. PERNAH 2. BELUM 1. JAMAAH : KALI
19. CIRI-CIRI 2. PETUGAS KLOTER : KALI
RAMBUT : 3. PPH : KALI
ALIS :
HIDUNG :
MUKA :
TINGGI : CM BERAT : KG

20. EMBARKASI HAJI : 1. BTJ 2. MES 3. BTH 4. JKG 5. JKS 6. SOC 7. SUG 8. BPN
9. UPG 10. BOJ 11. PDG 12. PLM 13. LOP
21. JENIS PETUGAS : 1. PPH 2. TPH 3. TPHI 4. TKH
22. INSTANSI :
23. UNIT KERJA :
24. JABATAN :
25. MASA KERJA :
26. PANGKAT/GOLONGAN :
27. ALAMAT KANTOR :
28. NOMOR TELEPON :
29. PENGUASAAN BAHASA : ARAB 1. AKTIF 2. PASIF INGGRIS 1. AKTIF 2. PASIF
30. Nama dan No. Rekening Bank BRI Nama : No.Rek
Cabang Bank
31. NAMA AHLI WARIS TERDEKAT : (SUAMI/ISTRI)
(ANAK)
(ORANG TUA KANDUNG)

PHOTO
3X4

Photo Terbaru Tanda tangan dan nama terang