BAB III

TINJAUAN KASUS
Pada tinjauan kasus kali ini penulis membaginya dalam 3 tahapan yakni
Preoperatif, Intraoperatif, dan postoperatif

A. Preoperatif

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPATIF DI RUANG BEDAH SENTRAL LT.3

RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Tanggal masuk pasien : 9 Oktober 2014

Tanggal pengkajian : 9 Oktober 2014
NO RM : 14052619
Diagnosa medis : Myoma Uteri+Kista Ovarium+P0A0
Rencana Tindakan : Myomectomy

PRE-OPERASI
I. IDENTITAS
A. Pasien
Nama : Ny. Yanti N
Usia : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Janda
Agama : Islam
Suku /Bangsa : Sunda/Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Krajan 05/02 Desa Cikarang, Karawang

B. Penanggungjawab
Nama : Ny. Casminah
Usia : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Krajan 05/02 Desa Cikarang, Karawang
Hubungan : Ibu kandung
dengan pasien

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama
Pasien mengatakan perasaannya tidak karuan menghadapi operasi.

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

 Alasan masuk RS: Pasien mengalami gangguan haid ±8 tahun yll, gangguan
berupa nyeri saat haid. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan hilang ketika minum
obat anti nyeri. Kemudian 2 tahun yll pasien memeriksakan diri ke RSUD
Karawang dan ditemukan benjolan di perut. 2 hari SMRS pasien dirujuk ke
RSHS

Pasien mengatakan perasaannya tidak karuan menghadapi operasi besok.

Pasien mengatakan belum mendapatkan penjelasan mengenai penyakit dan
prosedur operasi besok, pasien tidak tahu tentang prosedur operasi yang
akan dijalani. Pasien mengatakan hanya pasrah dan berdoa agar operasi
besok lancar dan kondisi pasien membaik, pasien merasa lebih tenang saat
setelah berdoa.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien belum pernah dirawat di RS sebelumnya, pasien memiliki riwayat
Gastritis.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ayah pasien menderita hipertensi dan meninggal karena stroke 2 tahun yll.

E. Riwayat Psikososial dan Spiritual

Pasien taat melakukan ibadah. Pasien sudah bercerai ±6 tahun yll, pasien
tinggal bersama orangtuanya. Ibu pasien adalah orang terdekat pasien yang
selalu memberikan support pada pasien.

F. Riwayat ADL
Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
Frekuensi: 3x NGT: ̶
Selera makan: Selera makan:
Nutrisi Baik/tidak Nutrisi Baik/tidak
Alergi/pantangan: tidak Frekuensi: 3x
ada Pantangan: tidak ada
Jenis: air putih Jenis: air putih
Cairan Cairan
Jumlah: 5-6 gelas/hari Jumlah: 5-6 gelas/hari
Tidur siang: Ya/Tidak Tidur siang: Ya/Tidak
Pukul: 13.00 – 15.00 Pukul: 13.00 – 14.00
Tidur malam: Ya/Tidak Tidur malam: Ya/Tidak
Tidur Tidur
Pukul: 22.00 – 05.00 Pukul: 23.00 – 05.00
Gangguan tidur: tidak Gangguan tidur: tidak
ada ada
BAB BAB
Frekuensi: 1x/hari Frekuensi: 1x/hari
Eliminasi Eliminasi
Konsistensi: normal Konsistensi: normal
Masalah: TAK Masalah: TAK
 Sebelum masuk RS Setelah masuk RS

BAK BAK
Frekuensi: ±3-4x/hari Frekuensi: ±3-4x/hari
Jumlah: tidak terkaji Jumlah: tidak terkaji
Masalah: TAK Masalah: TAK

G. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan
0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di TT √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Ket:
0: Mandiri; 1: dgn alat bantu; 2: dibantu orang lain; 3: dibantu org lain dan
alat; 4: tergantung total

III. PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan umum: baik, bersih
BB: 47 Kg TB: 154 cm IMT: 19.8
TD: 120/80 mmHg N: 86x/menit R: 18x/menit S: 36.8°C

1. Sistem pernafasan
Pernafasan cuping hidung: (-)
Bersihan jalan nafas: bersih
Bentuk dada: simetris
Suara nafas: vesikuler +/+, ronchi (-), wheezing (-)

2. Sistem kardiovaskuler
Konjunctiva: anemis (-)
JVP: 5±2 cm
Suara jantung: murni regular, gallop (-), murmur (-), S3(-), S4 (-)
CRT: <3 detik Clubbing finger: (-)
Edema: (-)/(-)

3. Sistem gastrointestinal
Sclera: ikterik (-)
Mukosa mulut: lembab
Bising usus: 6x/menit
 Nyeri tekan: (-)
Distensi: (-)
Pembesaran hepar: (-)

4. Sistem Saraf
GCS: 15 E4M6V5
Kesadaran: compos mentis
Fungsi kranial: TAK
Fungsi sensorik: TAK
Fungsi motorik: TAK
Refleks: TAK

5. Sistem musculoskeletal
Kekuatan otot:
5 5
5 5
Deformitas: (-)
Fraktur: (-)

6. Sistem integumen
Rambut: hitam merata
Kulit: Braden Scale: 25 (tidak berisiko), turgor (-)

7. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid: (-)
Masalah: TAK

8. Sistem Urinari
Masalah: TAK

9. Sistem reproduksi:
Menarche pada usia 13 atau 14 tahun. Haid tidak teratur sejak ±8 tahun yll.
Saat haid ada keluhan berupa nyeri seperti ditusuk-tusuk. Hari pertama dan
kedua haid keluar sangat banyak, lama haid biasanya 5-6 hari, kadang dalam
sebulan 2x haid.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Jenis Hasil Normal Masalah
 22 USG Tampak massa Tidak tampak Kesimpulan:
Agustus kistik dengan massa kista
2014 densitas gema endometriosis
hiperechoik ukuran
5.92 cm x 5.09 cm
x 4.81 cm
Septum negative
Papil negatif
3 Tes Faal - Hiil normal Kesan normal Normal
Oktober Paru - Corakan
2014 bronkovesikuler
normal
- Tidak tampak
bercak
- Kesan normal

3 Hematologi - PT 14.3 detik 11.2 – 15.2 Leukosit sedikit

Oktober - INR 1.08 detik detik meningkat
2014 - APTT 35.4 detik 0.81 – 1.2 detik
- Hb 12.5 g/dl 21.5 – 41.5
- Ht 39% detik
- L 12.000/mm3 ↑ 12.0 – 16.0 g/dl
- E 5.61 jt/uL 35 – 47 %
3
- Tr 273000/mm 4400-
- MCV 70.1 11000/mm3
- MCH 22.3 3.6-5.8 jt/uL
- MCHC 31.8 158000-
- AST (SGOT) 31 450000
- ALT (SGPT) 45 80 – 100
- Ureum 21 mg/dl 26 – 34
- Kreatinin 0.55 32 – 36
- GDP 86 mg/dl P: s/d 31
- GD 2PP 104 P: s/d 31
mg/dl 15 – 50 mg/dl
- Na 138 mEq/dl 0.5 – 0.9
- K 4.1 mEq/dl 70 – 100 mg/dl
- Ca 5.22 < 140 mg/dl
- Mg 1.93 135-145
mEq/dl
3.6 – 5.5
mEq/dl
4.7 – 5.2
mEq/dl
1.70 -2.55
mg/dl
V. TERAPI
Ranitidin 3x1 p.o
Asam mefenamat 2x1 p.o
VI. ANALISA DATA
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Rencana tindakan operasi Ansietas: ringan
- Pasien ↓
mengatakan Belum terpapar informasi
perasaannya tidak mengenai penyakit dan
karuan prosedur operasi
menghadapi ↓
operasi besok Cemas
- Pasien
mengatakan belum
mendapatkan
penjelasan dari
dokter mengenai
penyakitnya dan
prosedur operasi
yang akan dijalani
- Pasien
mengatakan tidak
tahu tentang
prosedur operasi
yang akan dijalani
besok
- Pasien
mengatakan
pasrah dan hanya
bisa berdoa untuk
kelancaran
operasinya
- Pasien
mengatakan
merasa lebih
tenang ketika telah
berdoa

DO:
- TD 120/80 mmHg
- HR 86x/menit
- RR 18x/menit

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas: ringan b.d belum terpaparnya informasi mengenai penyakit dan
prosedur operasi
VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien: Ny. Yanti ruangan: Alamanda (2.1)
NO RM: 14052619 nama perawat: Irni F.W
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
 1 Ansietas: ringan TUPAN: 1. Bina trust dengan 1. Agar pasien
b.d belum Cemas hilang pasien dapat leluasa
terpaparnya mengungkapk
informasi TUPEN: an
mengenai Setelah diberikan perasaannya
penyakit dan asuhan 2. Berikan
prosedur operasi keperawatan 1x30 kesempatan 2. Agar pasien
menit cemas pada pasien merasa lebih
berkurang dengan untuk tenang
kriteria: mengungkapkan
- Pasien perasaannya dan
mengatakan bertanya
lebih tenang
- Pasien dapat 3. Kolaborasi 3. Mengetahui
menjelaskan dengan dokter tentang
prosedur operasi untuk prosedur
yang akan memberikan operasi dapat
dijalaninya penjelasan membuat
- Pasien dapat mengenai pasien lebih
mempraktikan penyakit dan tenang
hal-hal untuk prosedur operasi
meminimalkan
nyeri post-op: 4. Ingatkan pasien 4. Agar besok
batuk efektif dan untuk persiapan kondisi pasien
teknik relaksasi operasi: tidur stabil dan
dan distraksi cukup dan puasa tidak ada
minimal 8 jam risiko aspirasi

5. Ajarkan teknik 5. Untuk

relaksasi mengurangi
distraksi: teknik nyeri post-op
nafas dalam
6. Untuk
6. Ajarkan teknik meminimalisis
batuk efektif r nyeri post-op
ketika batuk

IX. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

Nama pasien: Ny. Yanti ruangan: Alamanda (2.1)
NO RM: 14052619 nama perawat: Irni F.W
Diagnosa
Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf
Keperawatan
 Diagnosa
Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf
Keperawatan
Ansietas: 9 Oktober 1. Membina trust S: terimakasih sus Irni
ringan b.d 2014 dengan pasien sudah datang
belum J 19.30 meriksa saya
terpaparnya O: pasien tampak
informasi senang saat
mengenai ditemui
penyakit dan 2. Memberikan
prosedur kesempatan pada S: jadi sus
operasi pasien untuk operasinya itu
mengungkapkan diangkat rahimnya
perasaannya dan ga? Dokter mah
bertanya belum bilang apa-
apa.
O: pasien banyak
bertanya tentang
penyakit dan
prosedur operasi

3. Berkolaborasi dengan S: oh gitu, kirain

dokter untuk saya rahimnya
memberikan diangkat sus.
penjelasan mengenai Mudah-mudahan
penyakit dan operasi besok
prosedur operasi lancar, terus hasil
periksa myom nya
jinak ya.
O: pasien tampak
tenang setelah
mengetahui
prosedur operasi

4. Mengingatkan pasien S: iya sus, nanti

untuk persiapan saya mau tidur jam
operasi: tidur cukup 10an dan puasa
dan puasa minimal 8 dari jam 10 juga.
jam O: pasien tampak
mengerti anjuran
persiapan operasi

S: kalo nanti abis

5. Mengajarkan teknik operasi sakit saya
relaksasi distraksi: nafas dalam gini ya
teknik nafas dalam sus
O: pasien dapat
mempraktikan
teknik nafas dalam
dengan baik
 Diagnosa
Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf
Keperawatan
S: -
6. Ajarkan teknik batuk O: pasien dapat
efektif mempraktikan
teknik batuk efektif
dengan baik

X. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)

Nama pasien: Ny. Yanti ruangan: Alamanda (2.1)
NO RM: 14052619 nama perawat: Irni F.W
Diagnosa
Tanggal/Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan
Ansietas: ringan b.d 9 Oktober 2014 S: Irni
belum terpaparnya J 20.00 Terimakasih sus, sekarang mah saya
informasi mengenai sudah ngerti besok operasi diapain,
penyakit dan ya mudah-mudahan jauh-jauh kesini
prosedur operasi hasilnya baik ya. Saya lebih tenang
sekarang.

O:
Pasien tampak lebih tenang.
Pasien dapat menjelaskan dengan
sederhana prosedur operasi yang
akan dijalani

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi selesai.

INTRA-OPERASI
Pembedah / Ass : dr. Sonny, SpOG/ dr. Teddy/ dr. Aria
Anasthesi / Ass : dr. Dhani, SpAn/ dr. Cindy
SN / CN : Ns. Irni/Ns. Endah/Ns.setiarini/Ns.Rinne
Tindakan : Kistektomi Bilateral
No. OK / urutan : 307/pertama
Waktu Masuk OK : 09.05
Status Saat Masuk OK :
 GCS : 15 E4M6V5
 Kesadaran : compos mentis
 Airway : clear
 TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 76x/menit
 RR : 20x/menit
 BB : 47 Kg
Anestesi
 Jenis anastesi : NU
 Obat anastesi : Fentanyl 100 mcg
Profofol 150 mg
Atra 25 mg
Dexametasone 10 mg
Vit K 20 mg
Kalnex 500 mg
SA 0.5 mg
 Waktu Induksi : 09.35
 ASA :1
Keadaan selama operasi
 Posisi : Supine
 Indikasi operasi : Kista endometriosis
 Airway : terpasang ETT no. 7.0 dengan kedalaman 20 cm
 Desinfeksi kulit : chlorohexidine gluconat, alcohol 70%, providone iodine
10%
 Injeksi antibiotik : ceftriaxone 2 gr jam 08.00
 Jam mulai operasi : 09.53
 Jam selesai operasi : 11.40
 TD : 105-120/62-80 mmHg
 HR : 76-82x/menit
 SpO2 : 99-100%
 Suhu ruangan : 20°C
 Perdarahan kassa : 200 cc
 Suction : 1200 cc
 Irigasi/pencucian : 1000 cc
 Diuresis : 100 cc
 IVL : terpasang 2 line, di tangan kanan dan kiri
 Infus/tranfusi : RL 1000 cc, Gelofucin 500 cc, Ringer funding 500 cc
 Laporan operasi :
- Dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic di daerah abdomen
- Dilakukan insisi
- Setelah peritoneum dibuka, tampak massa warna putih kebabuan dengan
ukuran 5x5x4 cm, konsistensi kistik, permukaan licin serta tidak ada
perlengketan dengan jaringan sekitarnya
- Uterus dalam batas normal
- Kesan: kista endometriosis bilateral
- Diputuskan untuk dilakukan kistektomi bilateral
- Pada saat dilakukan kistektomi, massa disayat lalu mengeluarkan cairan
coklat
- Dilakukan kistektomi dengan meninggalkan jaringan yang sehat
- Perdarahan diatasi, rongga abdomen dibersihkan.
- Kassa abdominal diangkat, perhitungan kassa dan instrument lengkap,
luka operasi dijahit.
- Penggunaan kassa dan benda tajam:
No Jenis Alat Disiapkan Terpakai Sisa
1 Kasa abdominal 3 2 1
Rol besar
2
Rol kecil
Kasa lepas 20 5+5 10
3
Kasa luka bakar
4 Kasa x-ray 40 5+5+5+5+5+5+5+5 0
Jarum 2+1+1+3 7 0
5
pisau 1 1 0
XI. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DO: Tindakan pembedahan Risiko infeksi
- Dilakukan insisi di ↓
daerah abdomen Luka insisi di daerah
bawah abdomen bawah
- Jumlah orang ↓
dalam ruangan 9 Terputusnya kontinuitas
orang jaringan
- Telah dilakukan ↓
teknik aseptic dan Risiko infeksi
antiseptic
- Sudah dikonfirmasi
pemberian
antibiotic
profilaksis:
certriaxone 3 gr
pukul 08.00 di
ruangan.
2 DO: Tindakan pembedahan Risiko kerusakan
- Pasien dalam ↓ integritas kulit
pengaruh NU Pasien dalam pengaruh
- Pasien dengan NU
posisi supine ↓
Tirah baring dalam waktu
beberapa jam
↓
Terjadi penekanan di
daerah punggung, tangan,
dan kaki
↓
Risiko gangguan integritas
kulit

3 DO: Tindakan pembedahan Risiko hipotermi

- Suhu ruangan ↓
20°C Penggunaan AC, proses
- Perkiraan lama pembedahan lama
operasi 2 jam ↓
Risiko hipotermi
4 DO: Tindakan pembedahan Risiko cedera (risiko
- Pasien dalam ↓ jatuh, risiko luka bakar,
pengaruh NU Penggunaan monopolar, risiko tertinggal benda
- Penggunaan kassa, dan benda tajam asing)
monopolar ↓
- Memasukkan Risiko luka bakar, risiko
kassa abdominal 2 tertinggal benda asing
buah
 No Data Etiologi Masalah
- Penggunaan Tindakan pembedahan
kassa x-ray ↓
Pasien dalam pegaruh NU
↓
Risiko jatuh
5 DO: Tindakan pembedahan Risiko kekurangan
- Perdarahan kassa: ↓ cairan dan elektrolit
200 cc Perdarahan
- Perdarahan: 100 ↓
cc Risiko kekurangan cairan
- Diuresis: 100 cc tubuh dan elektrolit
XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. risiko infeksi b.d terputusnya kontinuitas jaringan
2. risiko kerusakan integritas kulit b.d penekanan dalam waktu lama
3. risiko hipotermi b.d penggunaan AC, proses pembedahan dalam waktu lama
4. risiko cedera b.d penggunaan alat penunjang operasi, pembukaan rongga
5. risiko kekurangan cairan dan elektrolit b.d perdarahan

XIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien: Ny. Yanti ruangan: COT Lt.3 Kmr. 307
NO RM: 14052619 nama perawat: Irni F.W
Diagnosa: Kista endometriosis bilateral tindakan: kistektomi bilateral
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Risiko infeksi b.d Tidak terjadi 1. Kolaborasi 1. Antibiotic
terputusnya infeksi setelah pemberian berfungsi untuk
kontinuitas pembedahan antibiotic mencegah
dengan kriteria profilaksis infeksi selama
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
jaringan hasil: dan setelah
- Luka operasi pembedahan
tidak ada tanda
REEDA 2. Pertahankan 2. Mencegah
- Lekosit dalam teknik aseptic masuknya
batas normal selama proses bakteri ke area
(4400 – pembedahan rongga terbuka
11300/mm3)
- TTV dalam batas 3. Meminimalisir
normal 3. Lakukan jumlah
TD (100-140/60- preparasi kulit mikroorganism
100 mmHg) area operasi e di kulit area
HR (60- sesuai prosedur pembedahan
100x/menit)
RR (16- 4. Mengurangi
20x/menit) risiko infeksi
Suhu (36.0-37.0) 4. Batasi jumlah
personel di
kamar
2 Risiko kerusakan Tidak terjadi 1. Atur posisi 1. Mencegah
integritas kulit b.d kerusakan dengan benar bagian kulit
penekanan dalam integritas kulit terlipat
selama operasi
waktu lama
dengan criteria 2. Berikan 2. Pengganjal
hasil: pengganjal untuk mengurangi
- Tidak ada luka sikut, tumit, tekanan
lecet pada lengan, dan kaki
bagian tubuh 3. Untuk
yang tertekan 3. Catat apabila menentukan
- Tidak ada ada kemerahan, intervensi post
kemerahan pada luka lecet pada op
bagian tubuh kulit pasien
yang tertekan
3 Risiko hipotermi Tidak terjadi 1. Pastikan suhu 1. Mencegah
b.d penggunaan hipotermi selama ruangan tidak hipotermi
AC, proses operasi dengan terlalu dingin
criteria hasil: (20-24°C)
pembedahan
- TTV pasien 2. Gunakan selimut 2. Menghangatka
dalam waktu lama dalam batas hangat n tubuh agar
normal suhu pasien
tetap stabil
3. Berikan irigasi 3. Mencegah
hangat hipotermi

4 Risiko cedera b.d Tidak terjadi 1. Pastikan posisi 1. Agar posisi

penggunaan alat cedera selama penahan tubuh pasien aman
penunjang operasi dengan pasien terfiksasi
criteria hasil: dengan benar
operasi,
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
pembukaan - Tidak ada luka
rongga bakar karena 2. Pastikan neutral 2. Untuk
penggunaan plate terpasang menghindari
monopolar dengan benar luka bakar
- Tidak ada kassa karena
atau benda penggunaan
tajam tertinggal monopolar
dalam tubuh
pasien 3. Pastikan kulit 3. Untuk
- Tidak terjadi pasien tidak menghindari
jatuh selama basah luka bakar
operasi karena
penggunaan
monopolar

4. Memastikan
4. Lakukan tidak ada
perhitungan benda asing
kassa, jarum, tertinggal
dan instrument dalam tubuh
dengan benar pasien

5. Catat kassa atau 5. Untuk

implant yang memastikan
ditinggalkan benda yang
dalam tubuh sengaja
pasien ditinggalkan
dalam tubuh
pasien
5 Risiko Tidak terjadi 1. Hitung 1. Untuk
kekurangan kekurangan cairan perdarahan dan mengantisipasi
cairan dan dan elektrolit komunikasikan penggantian
dengan criteria dengan tim cairan
elektrolit b.d
hasil: operasi
perdarahan - TTV dalam batas 2. Mencatat
normal jumlah output
- CRT < 3 detik 2. Catat output total pasien
- Tidak terjadi urine
syok 3. Untuk
mengetahui
antisipasi
3. Catat jumlah dan dalam menjaga
jenis cairan yang balance cairan
diberikan pasien

4. Untuk
mengetahu
tanda-tanda
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
4. Observasi dan syok sesegera
catat TTV mungkin
selama operasi

XIV. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien: Ny. Yanti ruangan: COT Lt.3 Km. 307/1
NO RM: 14052619 nama perawat: Irni F.W
Diagnosa
Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf
Keperawatan
Risiko infeksi 10 oktober 1. Berkolaborasi S: - Irni
b.d 2014 pemberian antibiotic O:
terputusnya profilaksis - Jumlah personel
09.05 – 2. Mempertahankan 9 orang
kontinuitas
11.50 teknik aseptic selama - Teknik aseptic
jaringan proses pembedahan dan antiseptic
3. Melakukan preparasi terjaga
kulit area operasi - Preparasi sesuai
sesuai prosedur prosedur
4. Membatasi jumlah dilakukan
personel di kamar - Antibiotic
profilaksis telah
diberikan
ceftriaxone 2 gr
pukul 08.00
Risiko 10 oktober 1. Mengatur posisi S: - Irni
kerusakan 2014 dengan benar O:
integritas kulit 2. Memberikan - Posisi supine,
09.05 – pengganjal untuk sudah benar
b.d penekanan
11.50 sikut, tumit, lengan, - Pengganjal
dalam waktu dan kaki diberikan di siku
lama 3. Mencatat apabila ada dan tumit
kemerahan, luka lecet - Tidak ada luka
pada kulit pasien lecet dan
kemerahan
selama operasi
Risiko 10 oktober 1. Memastikan suhu S: - Irni
hipotermi b.d 2014 ruangan tidak terlalu O:
penggunaan dingin (20-24°C) - Diberikan irigasi
09.05 – 2. Menggunakan selimut hangat 100 cc
AC, proses
11.50 hangat - Digunakan kain
pembedahan 3. Memberikan irigasi drapping
dalam waktu hangat menutupi tubuh
lama pasien
- Suhu ruangan
20°C
Risiko cedera 10 oktober 1. Memastikan posisi S: - Irni
b.d 2014 penahan tubuh O:
 Diagnosa
Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf
Keperawatan
penggunaan pasien terfiksasi - Posisi pasien
alat penunjang 09.05 – dengan benar terfiksasi dengan
operasi, 11.50 2. Memastikan neutral benar
plate terpasang - Neutral plate
pembukaan
dengan benar terpasang di
rongga 3. Memastikan kulit betis dengan
pasien tidak basah benar
4. Melakukan - Perhitungan
perhitungan kassa, kassa, jarum dan
jarum, dan instrument instrument
dengan benar dilakukan
5. Mencatat kassa atau bersama
implant yang circulating nurse
ditinggalkan dalam dan dicatat
tubuh pasien (lengkap)
- Tidak ada kassa
atau implant
yang sengaja
ditinggalkan
dalam tubuh
pasien
Risiko 10 oktober 1. Menghitung S:- Irni
kekurangan 2014 perdarahan dan O:
cairan dan komunikasikan - Perdarahan
09.05 – dengan tim operasi 200cc
elektrolit b.d
11.50 2. Mencatat output urine - Diuresis 100 cc
perdarahan 3. Mencatat jumlah dan - Perdarahan
jenis cairan yang kassa 200 cc
diberikan - Diberikan RL
4. Mengobservasi dan 1000 cc,
catat TTV selama gelofucin 500 cc,
operasi dan ringer
funding 500 cc
- TD 105-120/62-
80 mmHg
- HR 76-82x/menit
- SaO2 99-100%
- CRT < 3 detik
 POST-OPERASI

1. Keadaan umum
Kesadaran: compos mentis, mengantuk
2. Keluhan Nyeri: tidak dapat dikaji, pasien masih dalam pengaruh analgetik
3. Aldrette Score:
11.45 12.00 12.30
Aktivitas 2 2 2
Pernapasan 2 2 2
Sirkulasi 2 2 2
Kesadaran 1 1 2
SpO2 2 2 2
Total 9 9 10

4. Observasi TTV:
11.45 12.00 12.30
TD (mmHg) 111/60 112/70 112/74
HR (x/menit) 80 80 85
RR (x/menit) 18 18 18
SaO2 100 100 100

5. Transfusi : Ya/Tidak
6. Infus : tangan kanan dan kiri
Jenis : RL/ RL+tramadol 100 mg+keterolac 50 mg
7. Kateter : (+)
Jumlah : j 13.30 100 cc Warna: kuning keruh
8. Luka Operasi
Area : abdomen bawah
Kondisi : kering tertutup kassa
9. Drain : Ada/Tidak
XV. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS: - Tindakan operasi Risiko jatuh
DO: ↓
- Pasien masih Pengaruh NU
dalam pengaruh ↓
NU Risiko jatuh
- pasien tampak
mengantuk
2 DS: - Tindakan operasi Bersihan jalan nafas
DO: ↓ tidak efektif
- Terpasang mayo Pengaruh NU
- Pasien masih ↓
dalam pengaruh Penumpukan sekret
NU ↓
- Pasien tampak Bersihan jalan nafas tidak
mengantuk efektif
- Ronchi (+)
3 DS: - Tindakan operasi Risiko infeksi
DO: ↓
- Terdapat luka post Terdapat luka post op di
op di area area abdomen bawah
abdomen bawah ↓
- Risiko infeksi

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret
2. Risiko jatuh b.d pengaruh NU
3. Risiko infeksi b.d luka post op
XVII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien: Ny. Yanti ruangan: RR
NO RM: 14052619 nama perawat: Irni F.W
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Bersihan jalan TUPAN: 1. Lakukan suction 1. Membantu
nafas tidak efektif Bersihan jalan jika diperlukan pasien
b.d penumpukan nafas efektif mengeluarkan
sekret sekret
TUPEN:
Setelah perawatan 2. Anjurkan pasien 2. Batuk efektif
1x24 jam bersihan untuk batuk untuk
jalan nafas efektif efektif mengeluarkan
dengan criteria sekret
hasil:
- Ronchi (-) 3. Memantau
- Pasien dapat 3. Observasi status keefektifan
batuk efektif pernafasan jalan nafas
- Status pasien
pernafasan
pasien normal
(SaO2 96-100%,
RR 16-20x/menit)
2 Risiko jatuh b.d TUPAN: 1. Pasang bed 1. Mengamankan
pengaruh NU Tidak terjadi jatuh plang pasien kondisi pasien

TUPEN: 2. Tidak 2. Agar pasien

Setelah perawatan meninggalkan dapat
1x24 jam tidak pasien sendirian terpantau jika
terjadi jatuh sewaktu2
dengan criteria bangun
hasil: 3. Observasi
- Pasien dalam aldrette skor 3. Untuk melihat
kondisi aman aktivitas,
- Pasien tidak ada kesadaran,
cedera karena dan status
jatuh pernafasan
pasien
3 Risiko infeksi b.d TUPAN: 1. Kolaborasi 1. Perawatan
luka post op Tidak terjadi infeksi dengan perawat luka post op
ruangan dalam yang benar
TUPEN: perawatan luka dapat
Setelah perawatan post op di mencegah
3x24 jam tidak ruangan infeksi
terjadi tanda-tanda
infeksi dengan 2. Kolaborasi 2. Diit TKTP
criteria hasil: dengan ahli gizi dapat
- Tidak ada tanda- untuk mempercepat
tanda REEDA memberikan diit proses
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
pada luka post TKTP penyembuhan
op luka
- Nilai leukosit
dalam batas 3. Antibiotic
normal (4400- 3. Kolaborasi sebagai obat
11300/mm3) dengan dokter anti infeksi\
- TTV dalam batas dalam pemberian
normal antibiotic 4. Perubahan
- Tidak ada 4. Observasi TTV TTV dapat
peningkatan setiap hari menunjukkan
suhu tanda-tanda
infeksi

5. Peningkatan
5. Observasi hasil leukosit dapat
pemeriksaan mengindikasik
hematologi an terjadinya
infeksi

6. Mengetahui
6. Observasi tanda- adanya infeksi
tanda REEDA pada area luka
pada luka operasi
operasi
XVIII. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)
Nama pasien: Ny. Yanti ruangan: RR
NO RM: 14052619 nama perawat: Irni F.W
Diagnosa
Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf
Keperawatan
Bersihan jalan 10 Oktober 1. Melakukan suction S: - Irni
nafas tidak 2014 2. Saat di RR pasien O:
efektif b.d sadar  - respon batuk (+)
penumpukan 11.45 – menganjurkan untuk - pasien masih
sekret 12.30 batuk efektif dalam pengaruh
3. Mengobservasi status NU
pernafasan pasien - pasien sadar dan
mengantuk
- pasien belum
bisa melakukan
batuk efektif
- SaO2 100%
- RR 18x/menit
Risiko jatuh 10 Oktober 1. Memasang bed plang S: - Irni
b.d pengaruh 2014 pasien O:
NU 2. Tidak meninggalkan - Bed plang
11.45 – pasien sendirian terpasang
12.30 3. Mengobservasi - Aldrette skor
aldrette skor 11.45  9
12.00  9
12.30  10
Risiko infeksi 10 Oktober 1. Mengobservasi TTV S: - Irni
b.d luka post 2014 O:
op - TD 112/74
11.45 – - HR 85
12.30 - RR 18
- SaO2 100%
XIX. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)
Nama pasien: Ny. Yanti ruangan: Alamanda (2.1)
NO RM: 14052619 nama perawat: Irni F.W
Diagnosa
Tanggal/Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan
 Diagnosa
Tanggal/Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan
 Diagnosa
Tanggal/Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan