ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

NY. A.P UMUR 27 TAHUN G3 P2 A0 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU

DI RSUD BOLAANG MONGONDOW SELATAN

TANGGAL 16 SEPTEMBER 2018 PUKUL 12.00 WITA

S: DATA SUBJEKTIF

1. Identitas
Nama Pasien : Ny. A.P Nama Suami : Tn. R.K
Umur : 27 tahun Umur : 27 tahun
Suku / Bangsa : Mongondow/Indonesia Suku / Bangsa : Mongondow/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Pekerjaan : Tani
Alamat Rumah : Desa Lungkap Alamat Rumah : Desa Lungkap
Telp : 0852 5669 5779 Telp : 0852 5669 5779

1. Keluhan Utama:
a. Mules/nyeri : Ya, ibu merasakan mules yang semakin lama semakin
sering dan teratur
b. Sejak kapan : Sejak pukul 07.00 WITA
c. Seberapa sering dan seberapa lama : Sering dan lama.
d. Ada keluar lendir darah pervagina : ya, ada keluar lendir bercampur darah
e. Ada keluar cairan : keluar air-air pukul 12.00 WITA
2. Riwayat menstruasi
a. HPHT : 10-12-2017
b. Siklus : 28 hari/teratur
c. Banyaknya : 3 x ganti softex
d. Lamanya : 7 hari
e. TP : 17-09-2018
f. UK : 39-40 Minggu
 3. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Gerakan janin : Ada
b. Sakit kepala : tidak ada
c. Kejang : tidak ada
d. Perdarahan : tidak ada
e. Keluhan lain : tidak ada
4. Riwayat perkawinan
a. Status perkawinan : Sah
b. Lama menikah lalu hamil : 11 tahun
c. Jumlah anak :2
5. Riwayat persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl/Th Tempat Umur Peno Jenis Penyulit Bayi Nifas Keadaan

Partus Partus Hamil Long Persalinan JK BB PB ASI Lak anak
Dini tasi Sekarang

1 2008 Ruma Aterm Bidan Normal Tidak ♂ 3100 49 Ya 10 th Mati

h ada
2 2010 BPM Aterm Bidan Normal Tidak ♀ 3000 49 Ya 8 th Sehat
Ada
3 Hamil ini

6. Riwayat kontrasepsi terakhir

a. Jenis kontrasepsi : Pil
b. Lama penggunaan : 3 tahun
7. Menanyakan riwayat penyakit sistemik:
a. Penyakit Jantung : Tidak ada
b. Penyakit Hipertensi : Tidak ada
c. Penyakit Asma : Tidak ada
d. Penyakit Diabetes militus: Tidak ada
e. Penyakit Ginjal : Tidak ada
f. Alergi : Tidak ada
8. Riwayat operasi sistem reproduksi: Tidak ada Riwayat Operasi Sistem Reproduksi
9. Riwayat penyakit menular
a. Penyakit Hepatitis : Tidak ada
b. Penyakit TBC : Tidak ada
 c. Penyakit IMS : Tidak ada
10. Riwayat penyakit keluarga
a. Penyakit Epilepsi : Tidak ada
b. Penyakit Gangguan Jiwa : Tidak ada
c. Dan lain-lain : Tidak ada
11. Riwayat keturunan kembar : Tidak ada
12. Data Psikososial
a. Perasaan ibu saat ini : Cemas
b. Pendamping persalinan : suami
c. Pengambil keputusan : ibu dan suami
13. Kebiasaan sehari-hari
a. Personal hygiene : baik mandi 3 x sehari, ganti celana dalam minimal 2 x sehari
b. Gizi : makan 3 x sehari dengan menu seimbang
c. Istirahat : ± 8 jam
d. Merokok : tidak merokok
e. Pemakai obat-obatan : tidak memakai obat-obatan selain dari NAKES
f. Aktivitas Sexsual : Baik, tidak ada keluhan
14. Makan terakhir : makan pukul 10.30 WITA
15. Istirahat terakhir : terganggau, karena ibu merasa mules-mules
16. Eliminasi
a. BAK terakhir : 6-7 kali sehari
b. BAB terakhir : 1 kali sehari

O : DATA OBJEKTIF

1. Keadaan Umum : sedang

2. Kesadaran : composmentis Cooperatif
3. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 82 x / menit
c. Suhu : 36.5 0C
d. Respirasi : 22 x / menit
4. Inspeksi muka : Tidak ada edema dan tidak pucat
5. Mata
a. Konjungtiva : Tidak pucat
b. Sklera : Tidak Kuning
6. Mamae
a. Simetris : Ya, kanan dan kiri
b. Putting susu : Bersih dan menonjol
c. Kolostrum : Sudah keluar
7. Ekstremitas
a. Ekstremitas : Jari-jari tangan : tidak ada edema
b. Ekstremitas bawah :

 Simetris : iya simetris kanan dan kiri

 Odema : tidak ada edema
 Varises : tidak ada varises
 Refleks patela : Iya, positif kanan/kiri
8. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
 Membesar : Ya, sesuai usia kehamilan.
 Bekas operasi : Tidak ada.
 Pergerakan janin : Terlihat.
b. Kontraksi/ HIS : 3 x /10´ / 40” / Sedang / Relaksasi baik.
c. TFU Mc Donald : 31 cm
d. Palpasi
 Leopold I : TFU : 3 jari dibawah prosessus Xyphoideus
FU : Teraba bagian besar janin yang besar, tidak bulat,
lunak, dan tidak melenting (bokong).
 Leopold II : Kanan : Teraba bagian besar janin yang besar, keras, panjang,

lebar, seperti papan (punggung).

Kiri : Teraba bagian kecil janin berupa tonjolan-tonjolan
seperti jari-jari tangan dan kaki yaitu (ekstremitas)
 Leopold III : Teraba bagian besar janin yang besar, bulat, keras, dan tidak

melenting (kepala), kepala sudah masuk PAP.

 Leopold IV : Divergen, teraba 2/5 bagian.
e. Tafsiran Berat Janin : ( 30 – 11) x 155 gram = 2.945 gram.
 f. Kandung kemih : tidak penuh
g. Auskultasi :
 Punctum maximum : Terdengar jelas di satu titik.
 Tempat : kanan bawah pusat
 Frekuensi : 155 x /menit, teratur
9. Anogenital :
a. Anus :
 Kelainan : Tidak ada
 Pengeluaran : Tidak ada
b. Anogenital :
 Kelainan : Tidak ada kelainan
 Pengeluaran : Ada, Keluar lendir bercampur darah, dan air ketuban
 OUE terlihat terbuka, terlihat adanya pengeluaran, air ketuban berwarna jernih,
terdapat vernix kasiosa
10. Vagina Toucher
a. Vulva Vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio : Teraba tipis lunak
c. Pembukaan : 8 cm
d. Ketuban : Pecah Pukul 12.00 WITA
e. Presentasi : Kepala
f. Penurunan : HIII+
g. Moulase : Negatif
11. Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan
a. Hb :12,5%gr
b. Protein urine : Negatif

A: PERUMUSAN MASALAH / DIAGNOSA

 Ibu : G3P2A0, hamil 39 minggu, 3 hari, inpartu kala I fase aktif.

 Janin : Tunggal, hidup, intrauterine, presentasi belakang kepala.
 Masalah : Tidak ada.
 Kebutuhan : Memantau kesejahteraan ibu janin, dan kemajuan persalinan dengan
partograf
P: PERENCANAAN TINDAKAN / IMPLEMENTASI

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin saat ini dalam
keadaan baik, tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi: 82x/menit, Suhu: 36.5º C, Respirasi:
22 x/ menit, pembukaan 8 cm, DJJ: 155x/menit, teratur. ibu belum boleh meneran, Ibu
mengerti.
2. Mengajarkan ibu untuk teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri, yaitu tarik nafas
panjang melalui hidung dan keluarkan melalui mulut perlahan-lahan dan mengajarkan
keluarga untuk massase pinggang ibu. Ibu dan keluarga mengerti dan mau melakukanya.
3. Mengajarkan ibu mobilisasi, yaitu miring kekiri. Ibu mengerti.
4. Menghadirkan pendamping persalinan, ibu memilih untuk di dampingi suami. Suami
sudah hadir.
5. Memberi asupan nutrisi dan cairan, seperti memberi roti dan air teh hangat, dan memberi
ibu makan nasi, ibu telah makan.
6. Menyiapkan alat-alat yaitu: partus set, hecting set, resusitasi set, persiapan penolong,
lingkungan, dan obat. Peralatan Telah disiapkan.
7. Memberi tahu ibu/keluarga untuk mempersiapkan perlengkapan ibu dan bayi kemudian
dimasukkan dalam satu tas. Suami dan keluarga mengerti dan telah dilakukan.
8. Memantau kesejahteraan ibu dan janin yaitu :
- Tekanan darah : setiap 4 jam - DJJ : setiap 30 menit
- Nadi : setiap 30 menit - Suhu : setiap 4 jam

9. Memantau kemajuan persalinan :

 HIS : setiap 30 menit
 VT : rencana VT ulang 2 jam kemudian atau jika ada indikasi
SOAP
TANGGAL 16 SEPTEMBER 2018 PUKUL 13.00 WITA
S:DATA SUBJEKTIF

 Menanyakan apa yang ibu rasakan :

Ibu mengatakan bahwa mulesnya semakin lama semakin sering dan teratur, dan ibu
merasa sudah ingin meneran, seperti ingin BAB

O: DATA SUBJEKTIF

1. Keadaan Umum : sedang

2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah : Tidak dilakukan
b. Nadi : 82 x/menit
c. Suhu : Tidak dilakukan
d. Respirasi : 22 x/menit
4. Inspeksi :
a. Adanya dorongan meneran : Ya, ada dorongan ingin meneran
b. Tekanan pada anus : Ya, ada tekanan pada anus
c. Perineum menonjol : Ya, perineum terlihat menonjol
d. Vulva membuka : Ya, vulva membuka
e. Pengeluaran : Ya, ada air ketuban dan lendir bercampur darah
5. Palpasi:
a. TFU : 30 Cm
b. Kandung Kemih: Kosong
6. His : 4 x/10´/45’/ kuat/ Relaksasi baik.
7. DJJ : 140 x/ menit, teratur.
8. VT : Portio : Tidak teraba

Pembukaan: 10 cm
Ketuban : Sudah Pecah pukul 12.00 WITA
Presentasi : Belakang kepala
Penurunan : HIV
Moulase : Tidak ada
A: PERUMUSAN MASALAH / DIAGNOSA
 Ibu : G3P2A0, inpartu kala II.
 Janin :Tunggal, hidup, intrauterine, presentasi belakang kepala
 Masalah : tidak ada
 Kebutuhan : Menolong persalinan dengan APN

P: PERENCANAAN TINDAKAN / IMPLEMENTASI

1. Memberitahu pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik, pembukaan sudah lengkap,
jika ada his ibu diperbolehkan untuk meneran. Ibu mengerti.
2. Membantu ibu untuk memilih posisi meneran yaitu setengah duduk, jongkok, dan berdiri
(ibu memilih setengah duduk).
3. Mendekatkan alat-alat yaitu partus set dan heacting set. Alat-alat sudah didekatkan.
4. Membimbing ibu meneran.
 Jika ada his ibu dipimpin meneran, kepala nampak berada di depan vulva, diluar his
kepala masuk lagi. Artinya kepala sudah membuka pintu. (mendengarkan DJJ).
 Jika ada his kembali ibu dipimpin meneran,sampai kepala tampak 5-6 cm di vulva.
Di luar his kepala tidak masuk lagi. Artinya kepala sudah dipintu.
5. Melahirkan kepala bayi dengan cara tangan kanan menahan perineum sedangkan tangan
kiri menahan kepala supaya tidak terjadi defleksi terlalu cepat. Sehingga lahirlah
berturut-turut UUK, UUB, dahi, glabela, hidung, mulut, dagu, dan lahirlah kepala
seluruhnya.
6. Mengecek apakah ada lilitan tali pusat. Tidak ada lilitan tali pusat.
7. Melahirkan bahu janin dengan cara tangan memegang kepala secara biparietal, tarik
curam kebawah untuk melahirkan bahu depan. Tarik keatas untuk melahirkan bahu
belakang. Sanggah, susur, jepit kaki. Bayi lahir pukul 13.10 wita
8. Melakukan penilaian bayi baru lahir hidup, jenis kelamin perempuan, bayi menangis
kuat, gerakan aktif dan tidak ada tanda-tanda asfiksia.
9. Mengeringkan bayi tanpa menghilangkan vernix. Bayi sudah dikeringkan.
10. Menjepit, memotong, mengikat tali pusat. Tali pusat sudah dipotong dan diikat.
11. Memberikan bayi pada ibu untuk melakukan Inisiasi Menyusu Dini. IMD sudah
dilakukan.
SOAP
TANGGAL 16 SEPTEMBER 2018 PUKUL 13.10 WITA
S: DATA SUBJEKTIF
 Menanyakan apa yang ibu rasakan :
Ibu mengatakan ibu masih terasa mules, masih nyeri pada bagian vaginanya setelah bayi
lahir.

O: DATA OBJEKTIF
Jam lahir bayi : 13.10 WIB

1. Keadaan Umum : sedang

2. Kesadaran : Composmentis
3. Inspeksi
 Tali pusat : Tali pusat tampak didepan vulva
 Perdarahan : ± 100 cc
4. Palpasi
 Janin kedua : tidak ada janin kedua
 TFU : 2 jari atas pusat
 Kandung kemih : Penuh

A: PERUMUSAN MASALAH / DIAGNOSA

 Ibu : P2A0 Partus kala III

 Masalah : Placenta belum lahir
 Kebutuhan : - Kosongkan Kandung Kemih
 Melahirkan Placenta dengan Manajemen Aktif Kala III

P: PERENCANAAN TINDAKAN / IMPLEMENTASI

1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bayi lahir pukul 03.15 WITA jenis kelamin
Perempuan. Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya.
2. Mengosongkan kandung kemih dengan kateter. Kandung kemih sudah kosong, jumlah
50 cc.
3. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin untuk membantu pengeluaran placenta, Ibu
mengerti.
4. Menyuntikkan oksitosin 1 ampul (10 iu) sebanyak 1 cc, pada paha bagian luar secara
I.M. oksitosin sudah disuntikkan.
5. Melakukan PTT pada saat uterus berkontraksi dengan cara tangan kiri diletakan diatas
supra simfisis menekan kearah dorso cranial, tangan kanan menegangkan tali pusat. PTT
sudah dilakukan.
6. Menilai tanda pelepasan placenta yaitu pada saat tali pusat diregangkan, tidak ada
penarikan dari placenta atau tali pusat tidak masuk lagi, artinya plasenta sudah terlepas
dari implantasinya.
7. Melahirkan placenta dengan cara meletakan tangan kiri diatas supra simfisis menekan
kearah dorso kranial, tangan kanan melakukan Peregangan tali pusat searah sumbu jalan
lahir, setelah plasenta nampak 2/3 bagian didepan vulva sambut dengan kedua tangan,
kemudian putar searah jarum. Placenta lahir pukul 13.15 WITA.
8. Melakukan masase uterus selama 15 detik. Kontraksi uterus baik.
9. Mengidentifikasi placenta
a. Bagian maternal
 Kotiledon : Lengkap 20
 Intack : Tidak ada
 Diameter : 18 cm
 Tebal : ± 3 cm
 Selaput Korion : Lengkap
b. Bagian fetal
 Selaput Amnion : Lengkap
 Insersi tali pusat : Centralis
 Panjang tali pusat : ± 50 cm
SOAP

TANGGAL 16 SEPTEMBER 2018 PUKUL 13.15 WITA

S: DATA SUBJEKTIF
 Ibu mengatakan masih merasa mules dan masih terasa nyeri pada bagian vaginanya
setelah bayi dan plasenta lahir pukul 13.15 WITA
O:DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum: Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
e. Nadi : 78 x / menit
f. Suhu : 36.8 0C
g. Respirasi : 20 x / menit
4. Inspeksi:
 Robekan jalan lahir : Mukosa vagina dan otot vagina
 Jumlah perdarahan : ± 150 cc.
5. Palpasi
 TFU : 2 jari di bawah pusat
 Kontraksi : Baik
 Kandung kemih : tidak penuh

A: PERUMUSAN MASALAH / DIAGNOSA

 Ibu : P3A0, Partus Kala IV dengan Ruptur perineum grade II

 Masalah : Ruptur perineum grade II
 Kebutuhan : - Melakukan Hecting
- Pemantauan 2 jam postpartum (Pengawasan kala IV)

P: PERENCANAAN TINDAKAN / IMPLEMENTASI

1. Menjelaskan pada ibu bahwa bayi dan plasenta sudah lahir, ibu sudah selesai bersalin,
dan keadaan umum ibu dan bayi dalam keadaan baik, dan terdapat robekan jalan lahir.
Ibu mengerti Hasil penjelasan bidan.
2. Memberitahu ibu akan dilakukan hecting, dan dilakukan hecting mulai dari mukosa dan
otot vagina, menggunakan benang catgut. Hecting telah dilakukan.
3. Memastikan kontraksi uterus dengan baik. Sudah dilakukan dan uterus sudah
berkontraksi dengan baik.
4. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus dengan baik, jika perut lembek
berarti kontraksi tidak baik, jika perut keras berarti kontraksi baik. Ibu dan keluarga
mengerti dan mau melakukannya.
5. Membersihkan ibu dengan air DTT dan memakaikan baju, softex, celana dalam, supaya
ibu merasa nyaman. Sudah dilakukan dan ibu sudah merasa nyaman.
6. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%. Sudah dilakukan
7. Membersihkan diri dengan larutan clorin 0,5%. Sudah dilakukan
8. Mendekontaminasi alat dengan larutan clorin 0,5% selama 10 menit, dan
mendekontaminasi sarung tangan dengan larutan clorin 0,5 %. Sudah dilakukan
9. Mencuci tangan 7 langkah dan membuka APD. Sudah dilakukan
10. Melakukan pengawasan kala IV, 2 jam post partum, yaitu:
 jam pertama setiap 15 menit
 jam kedua setiap 30 menit.

Yang dipantau :
1. TD 5. Kontraksi
2. Nadi 6. Kandung kemih
3. Suhu 7. Perdarahan
4. TFU
11. Melengkapi partograf. Partograf sudah dilengkapi