SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

Jl. H. Zafri Zam-Zam No. 8 Banjarmasin

Telepon : (0511) 336165

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERDASARKAN 11 POLA

FUNGSIONAL DARI GORDON

A. Riwayat Keperawatan

Unit / Instansi Rumah Sakit : Rumah Sakit Suaka Insan, Banjarmasin

Ruang / Kamar : Bangsal M
Tanggal Masuk Rumah : 29 Mei 2016
Sakit
Tanggal Waktu Pengkajian : 31 mei 2016/8.00-9.00 WITA
Autoanamnesa : Klien
Alloanamnesa :

I. Identifikasi

a. Klien
Nama Lengkap (Inisial) : Tn.N
Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : kawin
Agama / Suku : Islam/Banjar
Warga Negara : WNI
Pendidikan : Lulus SD
Alamat Rumah : Jln.Kuin Selatan. No xx. RT xx. Banjarmasin

II. Keluhan Utama

Nyeri akut dengan karakteristik nyeri P: (Terputusnya kontinuitas Tulang) Q: (seperti di

tusuk-tusuk) R : (nyeri terlokalisasi di bagian pedis dekstra) S : (Ringan 2-3 dari 0-10) T :
(pada saat berjalan 30 menit-1 jam)

III. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan pada saat hendak pulang kerumah dijalan di serempet motor
pada pukul 18.10 di bawa tukang ojek ke Rs xx di periksa oleh dokter x dan di
anjurkan amputasi digiti IV,V pedis dekstra,pukul 19.05 di lakukan amputasi dan di
1
 anjurkan rawat inap pada pukul 20.30 pasien di bawa kebangsal M,dan dirawat oleh
dokter x.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan tidak ada riwayat kesehatan yang diderita pasien maupun
yang berhubungan dengan penyakit yang sekarang
.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada riwayat menurun,seperti hipertensi,diabetes,asma
dan juga tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC,Hiv pada keluarga.
Genogram

Keterangan :

: Laki - laki

: Perempuan

: Laki-laki sudah meninggal

2
 : Perempuan sudah meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

IV. Keadaan Umum

a. Kesadaran
1. Kualitatif
 Kompos mentis
Apatis
Somnolen
Soporo comatous
Coma

2. Kuantitatif
Scale Coma Glosgow
a. Respon membuka mata : 4
b. Respon bicara : 5
c. Respon motorik : 6
Jumlah : 15

b. Tanda vital
1. Tekanan darah : 120/70 mmHg
Posisi klien : berbaring
MAP (Mean Arterial Pressure : 2xD+S/3
= 2 x 70 + 120 / 3
= 140 + 120 / 3
= 260 / 3 = 86 (70 – 110 mmHg)
Kesimpulan : Normal
2. Nadi : 80 kpm
Irama : Teratur
Volume :
Frekuensi : x/menit
0
3. Suhu : 36 C / Aksila
4. Pernapasan : frekuensi : 20
Irama : teratur
Jenis : dada
Abnormalitas respiratorius :
 Biot
 Kusmaull
 Cheynes stokes
 Cheynes
3
 5. Pengukuran : Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 52 kg
Kesimpulan :
BB Ideal :
BB Kurang :
BB Lebih :
IMT = BB 52 52 52
TB 160 1,60 1,6

V. Pengkajian Pola Kesehatan

a. Kajian persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sehat itu penting. Klien mengatakan untuk menjaga
kesehatan klien melakukannya dengan beristirahat. Klien lebih sering di rumah.
Sebelum sakit klien jarang berolahraga, dan kalau sakit klien biasanya membeli
obat di warung atau pergi ketempat dokter

Riwayat imunisasi :

2. Keadaan saat ini

Klien mengatakan saat ini klien benar-benar menyadari kesehatan itu benar-
benar penting, sekarang saat sakit jangankan berolahraga, berdiri saja susah
karena amputasi pada jari kaki klien, selain itu klien juga merasa nyari pada area
amputasi dan oleh karena itu klien berusaha mengikuti peraturan rumah sakit dan
mendengar serta melaksanakan anjuran dari dokter ataupun perawat dengan baik
agar dapat kembali sehat

Masalah : Tidak ada masalah

b. Kajian pola nutrisi metabolik

1. Keadaan sebelum sakit
klien mengatakan sebelum sakit pola makan klien tidak teratur kadang sehari
3 kali dan kadang sehari 4 kali dan dengan porsi yang banyak. Klien biasanya
tidak memilih-milih makanan, jenis makanan yang di sukai klien adalah makanan
yang di goreng, klien sangat suka makan nasi padang. Klien menambahkan Setiap
hari rutin minum air putih. Klien minum 7 sampai 8 gelas (gelas belimbing)

2. Keadaan saat ini

Klien mengatakan nafsu makan baik, makanan yang di sediakan RS selalu
habis dimakan

Masalah : Tidak ada masalah

4
c. Kajian pola eliminasi
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan buang air kecil sering karena pasien sering minum jernih
tidak berbau, buang air besarnya jarang berwarna kekuningan.

2. Keadaan saat ini

Klien mengatakan buang air kecil seperti biasa seperti sebelum sakit tetapi saat
ini berwarna kuning dan berbau,buang air besar jarang dikarenakan tidak ada
nafsu makan selama sakit

Masalah : Tidak ada masalah

Keadaan pola aktivitas dan latihan

1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit semua aktivitas berjalan lancar, klien sehar-
hari di rumah tidak pernah berolahrga.

2. Keadaan saat ini

Klien mengatakan saat ini aktivitas terhambat karena klien sedang sakit, klien
merasa sedikit nyeri pada jari kaki yang di amputasi,. Klien biasanya hanya
berbaring atau duduk di tempat tidur sambil berbicara dengan anak dan istri yang
menjaga selama di rawat di rumah sakit.

Masalah :

d. Kajian pola tidur dan istirahat

1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan biasanya tidur jam 10.00 malam dan pagi-pagi bangun
mulai dengan sholat, setelah itu memulai pekerjaan sehari-hari jam 9 pagi sampai
sekitar jam 10 malam. Jarang terbangun saat sedang tidur.

2. Keadaan saat ini

Klien mengatakan saat ini pola tidur tidak ada masalah walaupun jari kaki di
amputasi

Masalah : Tidak ada masalah

e. Kajian konsep diri

1. Keadaan sebelum sakit
Klien mangatakan bangga dan menghargai diri sebagai pemberian Tuhan patut
disyukuri
2. Keadaan saat ini
Klien mengatakan apapun keadaanya senantiasa terima atas cobaan yang di
beri Tuhan

Masalah :Tidak ada masalah

f. Kajian pola peran dan hubungan

5
 1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan di rumah baik-baik saja dan di masyarakat hubungan baik
bisa sesekali mengikuti gotong royong

2. Keadaan saat ini

Klien belum bisa berjalan dengan sempurna dan tidak bisa bertegur sapa
dengan tetangga dikarenakan sakit tetapi memiliki hubungan baik dengan
keluarga dan masyarakat

Masalah :Tidak ada masalah

g. Kajian pola seksual

1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum klien sakit, klien dan istri melakukan hubungan
suami isteri kadang seminggu 2 kali

2. Keadaan saat ini

Klien mengatakan saat ini tidak pernah melakukan hubungan suami isteri
dengan suami karena sedang sakit

Masalah :

h. Kajian mekanisme koping dan toleransi terhadap stress

1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan jika ada masalah klien sering bercerita kepada keluarga dan
Mencari solusi yang untuk menyelsaikan masalah
2. Keadaan saat ini
Klien mengatakan saat ini lebih banyak beristirahat dan berdoa agar cepat
sembuh
i. Kajian pola system nilai kepercayaan
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sholat teratur dan rutin setiap hari

2. Keadaan saat ini

Klien mengatakan saat ini tidak dapat menjalankan sholatnya seperti biasa
karena sedang berada di rumah sakit dan susah untuk turun naik dari tempat tidur,
jadi klien hanya berdoa dari tempat tidur.

VI. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala
Kepala tidak ada luka ataupun benjolan, rambut terlihat kusam dan memutih

b. Mata

6
 Sclera tidak icterus, konjungtiva tidak anemis, lensa keruh, pupil mengecil saat di
sinari menggunakan penlight, mata cekung

c. Hidung
Mukosa hidung merah muda, tidak ada polip, klien dapat mencium dan mengenali
aroma dari minyak kayu putih, sekret di hidung tidak ada

d. Bibir dan mulut

Bibir merah muda dan tidak pecah-pecah, mukosa mulut kering, gigi banyak yang
tanggal

e. Telinga
Simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran dan kebersihan baik.

f. Leher
Tidak ada vena jugularis, trakea tidak bergeser, tidak ada pembesaran kelenjar limfe,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

g. Dada
I : Dada tampak simetris, irama normal (eupnea)
P : Paru sonor/resonan, jantung dan hati pekak
P : Tidak ada nyeri tekan, getaran dada kiri dan kanan sama
A : Bunyi napas vesikuler, tidak terdengar suara/bunyi tambahan

h. Axila
Tidak ada benjolan, tidak ada teraba kelenjar limfe

i. Abdomen
I : Perut simetris, tidak ada luka
A : Bising usus 20 kali/menit
P : timpani
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

j. Genitalia dan anus

Tidak ada pembengkakan, tidak ada keputihan

k. Ekstremitas atas dan bawah

Ekstremitas bawah pada digiti IV,V pedis dekstra di amputasi,ekstremitas atas pada
lengan kanan terdapat luka lecet 2 cm.

__5___ ___5___
__

__5___ ___5___
7
 Skala otot ekstremitas atas dan bawah (0 – 5)
Skala 0 : otot tidak mampu
bergerak/limpuh total
Skala 1 : terdapat sedikit kontraksi otot
Skala 2 : dapat menggerakkan otot tetapi tidak jika di tahan tidak mampu
bergerak
Skala 3 : dapat menggerakkan otot dengan tahanan minimal
Skala 4 : dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan
Skala 5 : bebas bergerak dan dapat melawan tahanan maksimal

Mengetahui Mengetahui
CI Akademik CI Lahan

Theresia Ivanaa, S.Kep,MSN Sr.Florentina Nura, SPC. BSN

Tanda tangan praktikan

Muhammad Roni
Nim 113063C1 - 14024